提升基层诊疗实力，推进分级诊疗建设

张馨怡+吴孟闱

[摘 要]“看病贵、看病难”问题是困扰我国社会发展的一大顽疾，医疗资源供给结构不合理是造成当前局面的主因。分级诊疗被视为解决该问题的突破口，其中提升基层诊疗实力则是落实分级诊疗的关键环节。文章从推动基层诊疗深入群众、建立医疗联合体、加强全科医师培养、完善信息化平台建设等方面阐述了如何提高我国基层实力，为保证“分级诊疗”制度有序推进打好基础。

[关键词]分级诊疗；基层医疗；医联体；全科医学；信息化

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.24.295

当今社会，人们愈发关注健康，“看病贵、看病难”的矛盾冲突在我国愈演愈烈。不同于计划经济时代的医疗资源供给总量不足，医疗资源供给结构不合理是造成当前局面的主因。基层医疗机构寥寥数人，与三甲医院人满为患的就诊环境间形成了鲜明对比。医疗资源的不合理配置，不仅影响了百姓的就医体验，加重其就医负担，更限制了基层医疗的发展，同时也在一定程度上消耗了大型医院的医疗资源，影响了其疑难重症诊治、科研教学等本职工作的进行。

为缓解这一局面，2015年，中央对推动分级诊疗制度发展做出重要部署。“构建布局合理、分工协作的医疗服务体系”、“推动建立分级诊疗制度”等内容被着重强调。分级诊疗，是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，以形成“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的合理就医格局，被视为解决“看病贵、看病难”问题的治本之策。而加强基层建设，则是落实“分级诊疗”的关键环节。[1]本文结合我国国情，从以下方面对提升基层诊疗实力提出建议。

1 推动基层诊疗深入群众

2013年，有学者采用调查问卷的形式，调查广州市四个区中616名社区居民对分级诊疗的认知情况。其中32.1%的居民（198/616）知晓该模式，63.0%（388/616）的居民有曾在社区卫生服务机构就诊的经历。而在这部分有就诊经历的居民中，对分级诊疗模式的知晓率、赞同率均高于无社区就诊经历的居民，差异有统计学意义。[2]2014年12月王亚莉等人对川北医学院附属医院196位门诊患者进行调查问卷研究中发现，不了解分级诊疗的百姓达55.1%，不接受分级诊疗的人数高达61.2%。[3]这些研究结果，都反映出百姓对于分级诊疗概念内涵的陌生。而这种陌生，部分归咎于百姓对于基层医疗机构的不了解，这无疑成为阻碍分级诊疗推进的第一道门槛。

由此可见，加大对分级诊疗等新医改政策的宣传十分必要。各个省市应深入群众，以社区为基本单位开展宣讲、健康体验等活动，强化百姓对基层医疗机构的认识，以及对基层首诊、双向转诊等医疗模式的了解。并可以高血压、糖尿病等慢性病治疗管理为突破口，让百姓切身感受到新医改政策所带来的便利。同时基层医疗机构医务人员要对就诊百姓积极随访，根据实际情况调整改革方案。

2 建立医疗联合体

医疗联合体，顾名思义，即在一定区域内，将不同层级的医疗机构联合成协作联盟或组建医疗集团，实现资源共享、信息互联、责任共担的新型医疗模式。近年来，北京、上海、重庆等多地积极响应新医改的号召，开展“医联体”试点工作。在把握“下沉医疗资源”这一核心的基础上，结合各地医疗发展水平的差异性，国内目前已形成了集团化、托管、兼并等多元化“医联体”模式，并取得了初步成效。

有学者应用TOPSIS法，从改革前1年、改革当年、改革后一年和2012年这几个时间段，针对武汉市三种联动模式下的核心医院改革前后综合效益进行对比分析。得出结论，“医联体”改革有助于核心医院综合效益的提升。其中，紧密型“医联体”效益提升水平最高，在资源统一管理的同时，能够大幅度提高资源利用效率。[4]

不难看出，积极探索建立“医联体”结构，在提高基层医院诊疗水平的同时，引导患者合理就医，提高医疗效率，可解决困惑已久的“向下转诊”难题。然而其分工协作更需规范的双向转诊制度和新型医保支付方式来约束。其中应该根据疾病治疗的难易程度设定详细的评价标准，制定不同级别医疗机构差异化的医保支付方式。此外，为避免大医院“下转”病人所造成的效益亏损，可探索双向转诊医疗机构联合打包付费，并将下转指标纳入公立医院绩效评价体系，作为医保支付和财政补偿的重要依据。[5]

3 加强全科医师培养

全科医学，作为最经济、适宜的医疗卫生保健服务模式，在分级诊疗的前线起到了至关重要的作用，也是保障全民健康的第一关。英国是发展全科医学较完善的国家之一，一位全科医师需要在五年本科教育后，进行三年全科医学培训，并在教学医院的家庭医学科、社区健康中心和全科医疗诊所进行相关学习，最终要通过皇家全科医生学员考试，方可获得资格认证。[6]目前，我国全科医师数量缺乏，培养模式仍有待加强，考评制度仍不完善，同时也缺乏相对应的配套政策。

为解决目前的困境，各级政府部门应加大对全科医师培养的投入。扩大师资队伍，建立规范化教学基地，发展高等院校全科医学教育，并给予一定政策激励更多有志向的青年医生投入全科医学，服务于基层。[7]通过一系列措施加强全科医师队伍的建设，并从职业技能和素质两方面进行严格考评，从根本提高基层服务能力。

4 完善信息化平台建设

在2005年，美国推出了一种整合初级卫生保健和专科医疗的E转诊模式。[8]这一新型电子转诊模式，允许转诊医生在电子平台上在线提交专业资讯请求，一位指定的专科医生在48～72小时内进行回复或安排预约就诊等。[9]该模式依赖健全的信息化平台，在基层首诊和专科诊疗间搭建一体化网络平台，兼顾转诊和咨询系统。在减少预约就诊时间的同时，减轻了专科医生的工作量，很大程度地提高了就诊效率。[10]

国内在积极探索对医疗信息化平台的建设。远程医疗服务系统在远程诊疗、教学等方面可突破地域的限制，尤其是在危重患者的急救方面有着很大优势。在不久的将来，家庭医生签约后可以为居民建立个体化电子健康档案，通过信息平台实施监管每项医疗服务内容的落实情况，并收集满意度评价。[11]

不难看出，信息化平台的建设是推动分级诊疗制度的有力保障。其中转诊流程的顺利进行，离不开各级医疗机构间信息共享，以及医务人员对于网络设备的应用能力。然而，如何保证医疗信息的安全性、准确性、实时性、规范化，变成了信息化建设中必须考虑的关键问题。

5 讨论与展望

正由于其科学性，分级诊疗被视为解决我国医疗资源不合理配置的突破口，是解决“看病贵、看病难”问题的治本之策，全国各地政府和各级医疗机构也正进行着积极摸索。在着力提升基层诊疗实力之余，分级诊疗的有序推进离不开医改政策的保驾护航，各级医疗机构间的紧密合作，以及百姓就医习惯的改变。发挥医疗保险制度，对引导就医需求合理分流的“指挥棒”作用对该模式的建立与实施至关重要。病人能否确保社区首诊，医保付费政策的适当引导必不可少。此外，保证双向转诊通道顺畅有效，是实现其发展的坚强后盾，对于引导患者合理就医、改变患者就医习惯有着重要意义。相信在基层医疗水平全面提高的基础上，以患者为中心的整合式医疗模式会改善我国医疗环境的面貌，优化医疗资源配置，使百姓成为真正的受益者。

参考文献：

[1]赵红艳，隋霞，梁铭会，等.关于开展分级诊疗试点工作的实践和探索[J].中国医院，2016（1）：23-25.

[2]崔华欠，方国瑜，杨阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学，2014（34）：4123-4126.

[3]王亚莉.百姓对分级诊疗体系认知现状调查[J].中国卫生事业管理，2015（6）：423-425.

[4]方鹏骞，林振威，陈诗亮，等.医联体联动模式及其核心医院改革前后综合效益分析——以武汉市为例[J].中国医院，2014（7）：14-16.

[5]王虎峰，刘芳，廖晓诚.适应分级诊疗新格局创新医保支付方式[J].中国医疗保险，2015（6）：12-15.

[6]张丹，冯旭.论医疗机构岗位评价：英国实践及其启示[J].中国全科医学，2012（250）：2966-2968.

[7]关东升，李迎霞，孟毅.全科医师培养相关问题及对策[J].中国中医药现代远程教育，2013（5）：70-71.

[8]Kin-Hwang J.E.，Chen A.H.，Bell D.S.，et al.Evaluating Electronic Referrals for Specialty Care at a Public Hospital[J].J.Gen.Intern.Med.，2010，25（10）：1123-1128.

[9]Bindman A.B.，Chen A.，Fraser J.S.，et al.Health Care Reform with a Safety Net：Lessons from San Francisco[J].Am.J.Manag.Care.，2009，15（10）：747-750.

[10]桂成，周典，杨善发，等.美国+E+转诊模式对我国分级诊疗体系建设的启示[J].中华医院管理杂志，2014（30）：797-800.

[11]李军，富丽慧.我国家庭医生制度发展状况及优化建议[J].药品评价，2015（12）：14-17.