基于医联体的“专科—全科团队”模式效果评估

宋景晨 李远萌 潘琦 吴锁薇 盖媛媛 姚德明

【关键词】 医院;社区卫生服务中心;医联体;专科医师;全科医师;分级诊疗

2015 年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号），这标志着我国分级诊疗制度系统建设阶段的开始[1]。医联体建设是分级诊疗制度落地的重要抓手[2]。“专科—全科团队”（以下简称“专全团队”）是基于分级诊疗制度的一种新型措施，由社区全科医师和二级、三级医院的专科医师之间保持合作关系，通过加强不同层级医师之间的联动，优化医疗资源配置，明确功能定位，保证患者诊疗的连续性，在合作中不断促进社区医疗服务机构的能力建设[3-4]。开展专全团队结合的医疗服务，符合分级诊疗政策要求[5]。北京医院近年来不断加强医联体深度和广度建设，探索以学科建设为核心的专科联盟模式，使该院医联体单位由2014年的3家扩容至2022年的20家。为进一步优化医疗资源配置，促进医联体持续发展，该院探索建立了基于医联体的专全团队模式，并进行了效果评估。

1 专全团队建设

1.1 建章立制

该院医务处与社区卫生服务管理中心深入沟通交流，以行政区为单位，根据社区卫生服务中心所在区域特点和需求，制订医联体试点方案、专全团队建设方案、专全团队管理办法和实施细则。

“试点方案”和“建设方案”按照“统筹规划、先行试点、逐步推广、稳步推进”原则，以优势学科建设为抓手，以维护健康为中心，明确了项目建设、团队组建、项目开展形式等内容。同时，明确工作目标，即充分发挥医院重点学科优势，与社区卫生服务中心建立“上下联动一体化”服务模式，培育优势学科，建立以点带面工作机制，提高区域整体诊疗能力。此外，丰富建设形式，通过“线上远程教学，线下带教查房，科研合作推进”等多种形式的医教研活动，进行专全团队建设。“管理办法和实施细则”则细化了工作要求，搭建了基于医联体的专全团队组织架构（图1），旨在保证专全团队建设质量。

1.2 组建专全团队

根据前期调研及该院医联体工作现状，基于不同侧重，建立了两种形式的专全团队，即以学科建设为中心的专全团队和以社区诊疗能力为中心的专全团队。以学科建设为中心的专全团队，即以学科为核心，由专科医师和全科医师组成;以社区诊疗能力为中心的专全团队，即以社区卫生服务中心为核心，由专科医师和该中心全科医师组成。两种不同形式的专全团队，纵向搭建了专科医师与全科医师的沟通交流平台，横向方便了患者在社区内进行多学科诊疗，全面提升了社区医疗服务水平。

专全团队中：专科医师通过自愿报名和医院遴选方式，选择了10个优势专科的10名专科医师;全科医师通过自愿报名和社区卫生服务中心遴选方式，共纳入两个行政区的11个社区卫生服务中心的88名全科医师。专科医师和全科医师按照“一对多”或“多对多”成组，共组建以学科建设为中心的专全团队8个，包括8名专科医师和47名全科医师;组建以社区诊疗能力为中心的专全团队11 个，包括10 名专科医师和85名全科医师。

1.3 专全团队运行与管理

以学科建设为中心的专全团队，以培训为主要建设形式。由专科医师设计课程体系，根据全科医师诉求，开展常见病诊疗、疑难病诊疗、新技术推广等培训，同时开展专项科研培训，在科研项目申请、科研论文撰写等方面给予指导，鼓励全科医师参与科研。

以社区诊疗能力为中心的专全团队，以交流互动为主要建设形式。围绕社区卫生服务中心面临的重要问题，通过线上、线下进行专科咨询、多学科讨论等，同时根据全科医师实际需求安排进修，全面提高其健康服务水平。

丰富的专全团队运行管理模式，一方面提升了社区卫生服务中心的诊疗能力，另一方面疏通了双向转诊通道，将三级、二级医院与社区卫生服务中心的医疗资源进行整合，打造了“以患者为中心”的全生命周期健康服务模式。

2 效果评估

2.1 全科医师慢性病管理能力评估

2.1.1 研究对象和方法 将同一社区卫生服务中心参加专全团队的全科医师作为试验组，未参加专全团队的全科医师作为对照组，将两者进行1：1 匹配。同时，按照重要性、科学性、可行性指标遴选原则，参照“某市某区医联体建设考核指标”等文件，结合参与医联体工作的专家意见，设计全科医师慢性病管理能力评估指标体系，见表1。

2.1.2 数据收集和统计 按照评估指标体系调查88组全科医师，回收77组数据，回收率为87.5%;数据填报完整视为有效，回收有效率为100%。两组数据之差符合正态分布和方差齐，采用均数和标准差进行统计描述，利用配对t 检验进行统计推断;反之采用中位数（M ）和四分位間距（QR ）进行统计描述，利用配对设计符号秩检验进行统计推断。检验水准设为0.05。

2.1.3 评估结果 参加专全团队的全科医师在所有慢性病管理能力评估二级指标方面均优于未参加专全团队的全科医师，且两者比较差异均有统计学意义（P 均<0.05），见表2。统计每组得分，中位数为60分，四分位间距为20分。

2.2 社区卫生服务中心服务能力和分级诊疗作用评估

2.2.1 研究对象和方法 将社区卫生服务中心实践专全团队前作为对照组，实践后作为试验组，进行实践前后自身配对研究。同时，按照重要性、科学性、可行性指标遴选原则，参照“某市某区医联体建设考核指标”等文件，结合参与医联体工作的专家意见，设计社区卫生服务中心服务能力和分级诊疗作用评估指标体系，见表3。

2.2.2 数据收集和统计 按照评估指标体系调查两个行政区的11个社区卫生服务中心实践专全团队前后的情况，回收数据11组，回收率为100%;数据填报完整视为有效，回收有效率为100%。两组数据之差符合正态分布和方差齐，采用均数和标准差进行统计描述，利用配对t 检验进行统计推断;反之采用中位数（M ）和四分位间距（QR ）进行统计描述，利用配对设计符号秩检验进行统计推断。检验水准设为0.05。

2.2.3 评估结果 通过专全团队建设，社区卫生服务中心在管理患者数量、接诊病种数量、开展新技术数量、患者满意度、双向转诊患者数量等方面均有所提升，且实践前后比较差异均有统计学意义（P 均<0.05）;开展科研合作数量、开展远程医疗数量、合作开展义诊及健康宣教数量的实践前后比较差异则无统计学意义（P ≥0.05），见表4。统计每组得分，中位数为65 分，四分位间距为14.32分。

3 讨论

3.1 基于医联体的专全团队模式切实可行

2019年，为促进社区卫生服务中心医、教、研综合发展，该院以科研为抓手，以政策支撑与激励为基础，以人才为核心，开展了医联体社区科研能力提升项目，选派10名导师与社区卫生服务中心的全科医师组成一对一科研团队，全面提升全科医师的科研能力。实践表明，该院医联体运行良好，成员结构稳定，资源联动顺畅。基于医联体的专全团队模式，不仅有益于专全团队优势的充分发挥，而且进一步促进了医联体发展。因此，基于医联体的专全团队模式切实可行，值得推广。

3.2 提升了全科医师慢性病管理能力

慢性病管理是全科医师的重要工作之一[6]。本研究结果表明，通过基于医联体的专全团队实践，全科医师慢性病管理能力平均提高了60分，管理慢性病患者数量平均增加了114 例，接诊慢性病病种数量平均增加了两种，患者满意度平均提高了3.0%。本研究结果显示，通过基于医联体的专全团队建设，全科医师申报或撰写课题标书数量和撰写论文数量有所提升，但平均增加数量均为0，这说明科研和学科建设需要长期发展，短期难以见到明显成效，因此还需进一步探索。

通过专全团队建设，团队内专科医师和全科医师间建立了紧密联系，借助专全团队，在诊疗中全科医师可以随时咨询临床疑难问题，专科医师可以将患者转诊至更加适合的全科医师，并加强连续性地健康指导，两者通力配合，在诊疗实践中提高全科医师的诊疗能力，从而为患者提供更加优质的医疗服务;在科研活动中，全科医师也可以及时获得科研课题申报等信息，拓宽了信息途径，撰写论文和课题标书后有机会寻求专家指导，这对全科医师的科研能力提升有较大帮助，也增强了全科医师对科研工作的积极性。建议全科医师和专科医师继续用好团队的桥梁功能，通过有效的沟通和交流，进一步提升全科医师的慢性病管理能力，增强患者的就医获得感。

3.3 提升了社区卫生服务中心服务能力

我国政府高度重视基层医疗卫生机构服务能力建设工作，并将之作为政府工作的重点任务之一[7]。本研究结果表明，通过基于医联体的专全团队建设，社区卫生服务中心服务能力平均提高了65分，管理患者数量平均增加了1754例，接诊病种数量平均增加了10种，开展新技术数量平均增加了1 种，患者满意度平均提高了2.82%，社区卫生服务中心服务能力明显提升。需要注意的是，开展科研合作数量虽平均增加了0.36项，但差异无统计学意义（P >0.05）。建议将加强科研合作作为下一步工作重点，通过医联体和专全团队的面点结合，一方面充分利用医院的优质科研资源，鼓励社区卫生服务中心等成员单位参与科研项目，提升其科研水平，另一方面可将社区群众作为研究对象，为科研项目提供资料来源。

3.4 对分级诊疗有一定促进作用

社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现分级诊疗的关键[8]。本研究结果表明，通过基于医联体的专全团队建设，社区卫生服务中心双向转诊患者数量平均增加了34例，合作开展义诊及健康宣教数量平均增加了两次，这说明基于医联体的专全团队建设对分级诊疗有一定促进作用，推动形成了上下联动格局，进一步满足了群众的就医需求。开展远程医疗次数有所提升，但平均增加数量为0。究其原因，专全团队的成员均来自北京市，实际距离较近，限制了远程医疗的优势发挥。随着专全团队的不断发展，实际距离增加，远程医疗将发挥更大作用。

3.5 改进建议

本研究结果表明，基于医联体的专全团队模式在实践中取得了良好效果，但也存在一些不足。对此，提出建议如下：在制度层面，建议卫生行政部门加快构建基于医联体的专全团队模式体系，完善配套政策，进一步优化资源配置，推动专全团队工作开展，促进优质医疗资源下沉;在管理层面，建议医院完善机构设置，根据专全团队发展需求设置必要部门，如临床部、信息部、管理部等，强化内部协调，充分发挥各部门作用，更好地服务于专全团队发展;在個人层面，建议专科医师和全科医师提高认识，积极参与专全团队，不断提高自身业务水平和团队协作能力。