我国分级诊疗制度推进效果调查研究

仇治　肖永荣　赵泽宇　邓文彬　纪核鑫

【摘 要】 根据国家有关推动分级诊疗制度建设的基本安排和工作要求，充分结合上海市“一家社区卫生服务中心+一家区级医院+一家市级医院”的分级诊疗模式，论述上海市构建分级诊疗制度的总体考虑和工作进展。其中，以上海市两家三甲医院、一家二甲医院、三家社区医院为主要调研地点，调查就诊患者对分级诊疗的认知程度，主要分析社区方面的分级诊疗制度所面临的难题以及需要处理的实际性问题。

【关键词】 分级诊疗制度 社区卫生服务中心 转诊

一、我国分级诊疗制度背景和概况

（一）背景

近几年来，关于医疗体制改革的呼声越来越高，中央政府关于医疗体制改革的意见、政策层出不穷，今年党的十八届三中全会在《决定》中提出，“要完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系，加快形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式是新医改的重点工作之一。”

从一些发达国家卫生服务的发展现状来看，目前的观点认为，分级诊疗制度在欧美等发达国家已越来越普遍，其对提高患者的治疗效率和就诊准确度，都取得了较为显著的效果。而在国内，虽然很多地区已将分级诊疗制度列入其发展规划中，但由于现阶段人力财力物力等医疗资源的失配以及不够完善的宏观设计，使得我国的分级诊疗体系尚未取得实质性的进展，众多地区仍存在一种“观望心态”。上海作为一个特大型城市，推进分级诊疗工作时，瞄准国际医疗服务的普适规则和模式的同时，充分结合本市人口老龄化日益严重的大背景以及居民就医结构、就医习惯的客观情况，作出科学合理的制度安排，在推进分级诊疗制度的地区中位于前列。

（二）上海市概况

2015年度，上海市社区卫生服务中心共进行了约8450万次就诊的门诊任务，超过1 / 3的全市急诊科总数，接近市内全部三级医院的就诊数量。目前，上海市已有19家社区卫生服务中心实质启动了“1+1+1”签约，签约的社区住户已达到约4.78万人次。已签约居民门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊占77.57%，在社区卫生服务中心就诊占64.45%，以减轻大型医院的压力，达到一定的效果。

二、我国目前分级诊疗模式

（一）基层首诊

基层首诊制度是目前大多数先进国家实行的“看门人”制度。国外的“看门人”制度规定，“看门人”必须先向享有政府提供的医疗保障的患者提供门诊医疗服务，并由“看门人”决定是否将患者转诊到更高一级医疗机构。一般由全科医生或家庭医生来担任这个关键的角色。

基层首诊在分级诊疗体系的建立中起到基础性的作用，可以规范医疗秩序，提高在不同医疗机构之间的分工，并指导合理配置和利用医疗资源。国外的实践表明，所有设置“看门人”制度的国家，基本形成了明确的医疗服务网络划分、医疗机构间的分级诊疗秩序良好，充分提高了诊所、社区服务中心等初级卫生保健场所的诊疗服务的使用率。

（二）双向转诊

双向转诊是指按照病人不同程度的病况及所需，各个医疗机构之间互相转诊。下级诊疗机构对无法做出正确诊断及治疗上有一定难度的病人转至上级医疗机构，上级医院对病情已相对稳定和进行康复治疗的患者转至较低水平的医疗机构。

由于社区卫生服务机构在设备和技术条件方面的局限性，对部分不能确诊的患者和危重病患者转移到上级医疗机构进行治疗。经医院明确诊断治疗，病情已稳定的患者进入恢复期，他们将重新回到所在社区卫生机构继续治疗和进行康复训练。其目标是为建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。

（三）急慢分治，上下联动

急慢分治，上下联动是指制定和实施各级医疗机构急性慢性疾病的诊断和治疗服务功能，提高治疗-康复-长期照护服务链的处理，提供科学、合理的治疗，提高医疗服务的连续性。急性危重病患者可直接到二级以上医院接受治疗。上海市决定将以往以“病”为核心的诊疗管理向以“人”为核心的健康管理转变，建立综合、连续、全程的健康管理体系。

2015年.上海市将家庭医生制度作为构建基层诊所分级制度的基本路径，居民可以自行选择1个社区、1个区级和1个市级医疗机构签约，形成 “1+1+1” 签约组合，建立稳定的家庭医生和居民的合同服务关系。根据健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群的不同需求，有机整合基础的公共医疗卫生服务，让家庭医生成为社区住民健康的“看门人”、卫生资源的 “看门人” 和医疗费用的“看门人”，并在此基础上，与二、三级医疗机构建立资源共享协同机制和双向转诊机制。

三、成果分析

（一）调研对象

本文数据及材料主要来自于本组成员预调研成果及暑期对上海市“1+1+1”分级诊疗系统中的社区医院、二甲医院、三甲医院医务工作者和上海市闵行区区政府卫计委的针对性访谈调查，以及对各级医院就诊患者的分层抽样调查。本文为了解上海市“1+1+1”医疗模式的构成框架及具体推进落实状况，对各级医院的门诊部、住院部、宣传科等不同科室的医务工作者进行采访调查，其中三甲医院二家（复旦大学附属儿科医院、上海市第九人民医院），二甲医院一家（上海市第八人民医院），社区医院医院一家（古美社区卫生服务中心）。其中古美社区卫生服务中心与复旦大学附属儿科医院相距不超过3KM是闵行区分级诊疗制度试点签约医院。

（二）研究工具

本调研主要采用定性与定量研究相结合的方法，包括阅读文献、咨询相关专家、发放整理调查问卷、有关人群进行访谈等方法。医院医生选择按照科室不同保持一定的均衡型，选择调查当日门诊坐诊医师随机发放。社区卫生服务中心医生问卷样本选择为整群抽样，要求调查当日部分当班医生填写问卷。患者抽样方法为便利抽样。共发放问卷900份，有效问卷832份，有效率达92.4%。在医院和社区的关键信息提供者之间进行半结构式访谈，作为定量数据的补充。

（三）分析工具

本文将文献研究法与实地典型调查法相结合，利用统计工具EXCEL对搜集的数据进行数据统计分析，并使用EVIEWS进行显著性分析，进而总结、得出结论。

（四）调研结果

1.调查对象基本情况

832名有效调查对象中，男性占43.0%，女性占57.0% ；各年龄段分布均衡，以25～54岁为主，占70.7% ；以本市户籍为主，占94.0% ；学历层次较高，大专以上文化水平占59.6% ；医疗保障类型以基本医疗保险为主，占96.6%（表1）。

表1 调查社区居民基本情况

项目 分类 人数 构成比例%

性别 男 358 43.0

女 474 57.0

年龄 <24 131 15.7

25～ 108 13.0

35～ 181 21.8

45～ 239 28.7

55～ 60 7.2

65～ 113 13.6

户籍 本市 782 94.0

外地 50 6.0

学历 初中及以下 196 23.6

中专或高中 140 16.8

大专 268 32.2

本科 203 24.4

研究生 25 3.0

医保情况 自费 28 3.4

医保 804 96.6

2.社区居民转诊相关影响因素分析

从社区首诊或者转诊意愿度调查结果看，受调查居民中有38.8%在生病之后会选择首先去社区卫生服务中心进行诊疗，65.4%调查居民认为如果病情需要愿意通过社区转诊到上级医院，47.1%调查居民认为如果病情需要愿意从上级医院下转到社区（表2）。

表2 居民社区首诊或转诊意愿调查结果

项目 愿意 不愿意

人数 比例% 人数 比例%

社区首诊 323 38.8 509 61.1

由社区转诊至上级医院 544 65.4 288 34.6

病情稳定转诊回社区 392 47.1 440 52.9

进一步分析不同性别、年龄、教育程度和健康保健类型的社区居民在首次社区就诊中的意愿程度，进行卡方检验，差异具有统计学意义的因素为年龄、学历和医保类型（P<0.05）。年龄因素方面，35～44岁年龄组的社区首诊率最高，45～54岁、55岁及以上年龄组的社区首诊意愿明显偏低；从学历因素分析，中专或高中组的首次社区就诊意愿率最高，达到55.7% ；从医保因素分析，具有基本医疗保险的居民相对于自费病人更加愿意进行社区首诊（表3）

表3 不同特征社区居民社区首诊意愿比较

项目 分类 愿意 占比% 不愿意 占比% χ2 Ρ

性别 男 152 42.5 206 57.5 0.449 0.537

女 182 38.3 292 61.6

年龄 <35 106 44.4 133 55.6

49.824

0.000

35～ 123 68.0 58 32.0

45～ 88 36.8 151 63.2

55～ 13 11.5 100 88.5

学历 初中及以下 40 20.4 156 79.6

17.685

0.000

中专或高中 78 55.7 62 44.3

大专 100 37.3 168 62.7

本科及以上 117 51.3 111 48.7

医保 自费 0 0 28 100 7.011 0.007

医保 336 41.8 468 58.2

3.社区首诊影响因素分析

针对选择愿意进行社区首诊的这部分人群进一步分析，影响他们选择社区首诊的因素有哪些，提及的比例为多少。通过调查，影响社区首诊前三位的原因是社区离家近（88.3%）、患小病不需要去大医院（62.4%）、社区收费便宜（43.8%）。

4.由社区转诊到医院的影响因素分析

选择“愿意通过社区转诊到上级医院”这一部分的人群进一步分析其原因，结果表明一般影响因素如下：

（1）有绿色通道（提及比例78.9%）；

（2）可享受部分费用减免（提及比例54.5%）；

（3）可以挂到专家号（提及比例56.2%）；

（4）可避免重复检查（提及比例39.7%）。

因此，居民选择社区转诊到医院的主要影响因素可能是“有绿色通道”。

选择“不想通过社区转诊到上级医院”这一部分的人群分析其原因，结果表明，一般影响因素如下：

（1）转诊手续过于繁琐（提及比例70.6%）；

（2）没有特别优惠政策（提及比例51.2%）；

（3）不能随意选择转诊医院（提及比例45.6%）；

（4）减免费用比例较低（提及比例11.4%）；

（5）要收取额外的转诊手续费用（提及比例10.7%）。

因此，影响社区居民不愿意选择由社区转诊到医院的主要影响因素为“增加流程，转诊手续繁琐”。

5.由医院转诊至社区的影响因素分析

选取“愿意由医院转诊至社”这一部分得人群分析其原因，结果表明一般影响因素如下 ：

（1）病情稳定，后续康复不需要在大医院（区提及比例80.0%）；

（2）离家近（提及比例84.3%）；

（3）收费便宜（提及比例16.6%）；

（4）家庭医生对自己的病情熟悉（提及比例18.3%）；

（5）能提供预防保健和健康咨询服务（提及比例7.6%）。

因此，影响社区居民愿意由医院转诊到社区的主要原因为“病情稳定，后续康复不需要在大医院”。

选取“不愿意由医院转诊至社区”这部分人群分析其不愿因愿意由医院转诊至社区的原因，结果显示大致影响因素如下 ：

（1）对社区硬件环境设备不满意（提及比例62.1%）；

（2）对社区水平不放心（提及比例28.5%）；

（3）对社区服务态度不满意（提及比例10.9%）；

（4）收费与大医院差别不大（提及比例15.4%）。

因此，影响社区居民“不愿意由医院转诊至社区”的主要因素可能为“对社区硬件环境设备不满意”。

6.社区居民双向转诊现状分析

社区居民转诊基本情况

调查社区居民，真正曾经接受过社区转诊服务的居民仅仅占15.1%，表明本辖区内社区家庭医生的转诊率较低。转诊过程中，75.3%的社区居民反映家庭医生会征询本人的意见。转诊过程中常见的问题为 ：

（1）不能自由选择转诊医院（提及比例35.8%）；

（2）手续繁琐（提及比例59.8%）；

（3）不清楚转诊流程和标准（提及比例79.7%）。

7. 社区居民转诊过程满意度评价

根据“转诊治疗费用”、“转诊治疗结果”两项满意度调查，45.9%的受访者在转诊过程中的医疗费用满意度在“比较满意”的水平之上，58.1%的调查对象对于转诊治疗效果的满意度评分在“比较满意”水平以上，因此，总体来看本辖区内居民对于转诊过程的医疗费用和转诊治疗效果整体较满意（表4）。

表4 社区居民转诊过程满意度评价

项目 非常满意% 比较满意% 一般% 较不满意% 很不满意%

转诊造

成费用 5.6 40.3 36.9 14.8 2.4

转诊治

疗结果 18.7 39.4 30.4 6.8 4.7

四、问题及建议

（一）上海市分级诊疗制度的问题

1.社区首诊意愿度不高

在本次调查中只有38.8%的被调查者在生病之后会首先考虑去基层社区医院治疗，而45～54岁、以及55岁及以上年龄组的数据显示他们在社区首诊意愿明显偏低，这反映出了大部分民众特别是中老年市民对分级诊疗制度的知晓率偏低。偏低的知晓率将影响居民对分级诊疗政策的认同，间接导致了社区首诊的意愿度不高。社区居民获得分级诊疗相关政策信息的途径首先来自社区宣传，以社区为重点大力开展分级诊疗政策的宣传与推广，仍将是推进分级诊疗制度的重要工作任务之一。而医生作为患者就医的直接接触者，也是分级诊疗政策的重要传播者以及相关制度的重要解释者。因此，有必要让医生尤其是社区医生掌握分级诊疗的政策和制度，以使居民能够获得更充分的信息，加深对基层社区医院以及分级诊疗制度的了解。

2.社区居民对社区卫生服务中心信任度低

据调查，社区居民对社区卫生服务中心的意愿率仅为38.8%，只有15.1%的居民表示接受过社区转诊服务，距离上海市分级诊疗试点工作考核评价标准尚有较大差距，表明居民对社区卫生服务的水平的不信任，在社区居民的普遍意识中，目前的社区医院医师水平不高，缺乏专科医生，检查设备不全，药物种类不多，以及缺乏应急条件，这充分反映了社区医院面临的难题，即很难满足社区居民的医疗需求。因此，当在社区医院无法获得有效的诊断及治疗，或者无法进行必要的检查，甚至无法得到需要的药品时，社区居民必然会自主选择转诊到上级医院。因此，政府需要采取组合策略培养社区全科医师队伍、推进医师多点执业和构建医疗联合体等形式提高社区基本医疗服务的供给能力，以此才能提高民众对基层医疗机构的信任。

3.社区医院医疗资源匮乏

虽然社区医院是以综合满足社区居民医疗保健的多种要求而设立的，但在实际运行过程中却难以实现居民“首诊在社区”的就医设定。在调查中，有62.1%的被调查者对社区医院的硬件环境设备感到不满意，社区医院的医疗资源以及医生水平存在着理想与现实的巨大差距。而造成这一差距的重要原因是医院功能定位存在偏差即对居民健康需求定位不准确。比如，居民需要何种水平的社区医生，哪些药物是社区常见病多发病的基本需求，哪些检查已成为诊疗的常规检查等。只有正确获得了这些居民健康需求的基本信息，才能结合区域卫生资源进一步找准社区医院的功能定位，从而为分级诊疗制度提供最为关键的社区医疗保障。如果居民的常见病、多发病能在社区医院得到治疗，那么基于居民对分级诊疗的认识，将有更多的人会通过对就医流程的复杂性、费用合理性以及交通便捷性等多种因素进行综合考量后，自愿前往社区医院进行治疗。

4.社区与医院之间的信息共享程度较低

居民由社区转诊到综合医院的重复检查率为76.9%，从侧面反映可能社区与医院之间的信息共享程度较低。建议由政府主导构建第三方的信息共享平台，各级医疗机构将患者健康大数据上传云平台，当患者在任意医疗机构就诊时，该机构可以凭借一定的权限调阅需要的信息，提高信息的利用效率，减少浪费。

5.各部门、各级医疗机构联合制定转诊规范

通过数据分析表明，社区居民的有关双向转诊的主要影响因素可能为“绿色通道”、“增加流程、转诊程序繁琐”等，其中，认为转诊会增加流程且手续繁琐的占到70.6%，不清楚转诊流程和标准的占79.7%。因此，应该联合卫生行政部门、医疗保险部门、各级医疗机构共同制定统一的疾病分类分期诊疗与转诊制度，确定转诊的疾病类型、时间、内容等准则，且在社区医院加大宣传力度，将向社区居民介绍转诊流程的工作做到实处，保证上下级医疗机构之间转诊的流畅合理。

（二）全国范围内实施的建议

1.完善医疗卫生服务体系，因地制宜

应充分考虑地区社会经济发展条件等宏观因素，紧密围绕不同地区、不同发展阶段面临的主要问题和居民健康需求，因地制宜、循序渐进地确定分级诊疗政策的阶段性目标，从而避免忽略客观条件盲目追求完成政策要求的问题。具体来说，对于卫生资源较为丰富、三级医疗卫生服务体系较为健全的地区，可考虑以老年人、慢性病人群为突破口，科学合理制定并且落实医疗卫生服务体系规划，明确分级诊疗各级机构的构成、配置标准、功能定位及其与体系内其他机构之间的协作关系等，逐步构建有序的、分工协作的“网络型”医疗卫生务体系。对于医疗资源相对薄弱的地区，以地区常见病、多发病为突破口，针对具体疾病建立完整的转诊模式，完善各级医疗机构的建设，随着条件不断成熟，进一步制定网络型医疗卫生服务系统。

2.建立与分级诊疗政策相配合的政策机制

综合调整包括医疗服务定价机制、财政投入机制、医保支付方式、薪酬分配制度、绩效考核机制等在内的政策机制，形成相辅相成的局面。一是依据不同级别、不同类型医疗卫生服务机构职责分工，确定收费项目，科学测算，充分考虑劳动复杂程度、资源消耗等影响因素，建立医疗服务定价机制时充分考虑患者收入水平，降低药品、医用消耗品在价格中所占的比重。二是落实政府财政补助机制，在服务价格暂时没有调整到位情况下，对分级诊疗政策为公立医院所带来的亏损可给予相应补偿；将财政补助与公立医院、基层医疗卫生机构的职责分工及分级诊疗政策效果相挂钩，如基层首诊人数、上转率、下转率等。三是在科学界定各种服务提供机构诊疗范围的前提下，建立和完善医疗保险制度，扩大医疗保险覆盖范围，对于家庭困难以及患大病者提供特别的医疗保障服务。四是根据不同地区经济发展水平、不同类型服务提供机构的功能定位和特点，以及不同的工作岗位如医生、护士、医技、药剂、管理等，确定各级各类机构和人员的薪酬水平及分配方案。例如，针对公立医院，探索与分级诊疗政策效果相挂钩的工资分配机制；针对基层医务人员，建立基于医疗服务数量和质量的薪酬分配制度。同时，应构建立科学、合理的转诊问责机制，依据患者转诊治疗最终结果，给予相应激励和引导。

3.加强分级诊疗政策措施的综合性、联动性

将分级诊疗视为一项系统工程，统筹协调推进各项措施，避免单兵突进。围绕居民健康服务需求，确定合理的服务内容和方式；调动各级机构的积极性，实现分工协作；强化人才培养、药品供应和信息共享等保障机制；同时，通过改进签约服务、医保支付方式等措施，引导患者参与到分级诊疗的体系中，形成政策制定者与患者之间的良性互动。

4.健全基层卫生人才保障和医疗基础设施供应机制

短期内以二三级医疗机构定期培训为主要手段，保证基层卫生人力资源的数量和质量，长期应逐步建立长效的基层卫生人才培养体系，着重强化全科医学人才的培训和使用，扩大培训规模，提高培训质量。建立适合基层卫生人员的资格考察、职称认定机制；建立以岗位职责和绩效为基础的考核和激励机制；完善基层卫生人才流动机制，引导和推动卫生人才到农村、西部和边远地区就业，探索建立区域性医疗卫生人才流动机制。适当调整和扩充慢性病、常见病相关药品种类，并做好与医保报销目录的对接，为患者在基层就诊用药提供保障。城市社区卫生服务机构药品目录应包含常见病、多发病防治的必须药品，特别是慢性非传染性疾病治疗药物要能够满足医院慢性病长期用药方案的要求；乡镇卫生院药品目录除包含常见病、多发病防治的必须药品外，还应包含急、危、重病人抢救必须用药。同时，建立相关药品的配送机制，切实保障转诊患者用药的连续性。

【参考文献】

[1] 何思长，赵大仁.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理，2015，（4）

[2] 夏琳.我国双向转诊制度优化研究 ——上海市实施双向转诊制度为例 [J].中国卫生经济，2012，（3）

[3] 杜创. 平台理论视角下的互联网与“分级诊疗” [J].中国卫生政策研究，2016，（2）

[4] 陈旻洁，鲍勇. 医院社区分级诊疗的医患认知研究：基于上海市家庭医生制度 [J].中华全科医学，2015，（3）

[5] 李丽勤，李进，林军. 分级诊疗背景下发挥医院区域功能的思考 [J].中国医院管理，2016，（1）

[6] 沈晓初. 上海市构建分级诊疗制度的改革与探索[J].医改纵论，2015，（4）

作者简介：仇治（1995-） 女 汉 安徽 东北师范大学 金融学。

肖永荣（1996-） 男 汉 江苏 东北师范大学 经济学。

赵泽宇（1996-） 男 汉 上海 东北师范大学 国际经济与贸易。

邓文彬（1996-） 男 汉 福建 东北师范大学 金融学。

纪核鑫（1996-） 女 汉 吉林 东北师范大学 经济学。