远郊农村家庭医生制探讨与思考

陆新建+侯进+蔡利强

摘 要 家庭医生制是新医改形势下社区卫生服务模式和管理制度的创新。本文通过对上海市浦东新区大团社区卫生服务中心家庭医生制工作的实践过程进行分析，探讨在现有服务模式的基础上，结合存在的问题，以签约居民需求为导向进一步做实做优家庭医生工作，并对一些难点问题提出相应的思考与建议。

关键词 社区卫生服务中心 家庭医生工作 远郊农村

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）06-0014-03

Discussion and thinking of the family doctor system in the suburban rural areas

LU Xinjian， HOU Jin， CAI Liqiang

（Datuan Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201311， China）

ABSTRACT The family doctor system is an innovation of the community health service mode and management system under the new medical health reform situation. Through analyzing the practice process of the family doctor system work in Datuan Community Health Service Center of Pudong New District in Shanghai， this article on the basis of the present service mode， combining with the existing problems and the demand-orientation of the residents who have signed the contracts explores to further do really make the superior of the family doctor work and puts forward some reflections and suggestions corresponding to some difficult problems.

KEY WORDS community health service center； family doctor work； suburban rural areas

2011年7月颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确指出了健全以全科团队为基础的社区卫生服务模式，建立家庭医生制度，逐步实施基层首诊和分级诊疗[1]。2010年10月，大团社区卫生服务中心作为上海市浦东新区6家试点中唯一一家农村地区单位，试点探索针对农村地区的家庭医生制工作。经过4年多的实践，初步形成了具有农村特色的服务模式，家庭医生工作取得了一定成效，健康守门人作用不断凸显，但在探索当中也遇到了一些问题引起了我们的思考。

1 大团社区概况

1.1 区域面积大、村民居住散、存在一定“就医难”现象

大团地处浦东南部，是典型的农村地区，镇域面积50.7 km2，辖区内有16个行政村、4个居委会，常住人口8.2万（户籍人口6.6万），居民居住分散，镇政府及社区卫生服务中心位于区域边缘，村民就医不便。

1.2 村民文化程度较低，卫生保健意识较差

作为社区卫生的主要服务对象，本地区60岁以上村民占18.5%，60岁以上农民文化程度较低、卫生保健意识较差、主动就诊意识差、慢性病防控形势不容乐观[2-3]。

2 大团社区卫生服务中心家庭医生制工作

大团社区卫生服务中心充分认识到农村地域的现状与特点，结合实际工作情况，经过4年实践与探索，初步形成了“政府组织-中心主推-村居发动-村医网底”四方联动，以“3+X”全科团队为核心，以“4+X”全科服务为重点的家庭医生制服务模式。主要做法包括一个工作思路、两项服务方式、三层网络体系、四项服务内容。

2.1 一个工作思路

针对远郊农村地区居民居住分散、文化程度偏低、保健意识较差，村民对社区卫生服务信任不够、卫生资源不足、医疗服务能力不够、社区卫生网底不强等现状，确立了适应远郊农村地区的“强化宣传，集中签约为主、门诊签约为辅，上门服务，网格化管理，与农民交朋友”的工作思路[4]。

2.2 两项服务方式

根据远郊农村地区的地域特点和实际情况，实行以村为单位，划片包干和网格化管理，逐步形成了“三站式”平台服务与“3+2”工作时间分配的服务模式[5]。

“三站式”平台以家庭医生服务就近、解决问题成本最低为原则，建立了中心预约门诊、村卫生室及居民代表家中的“三站式”服务平台。中心预约门诊平台满足了签约对象相关医疗诊断的需求；村卫生室有利于患者获得社区诊疗；到居民代表家中上门服务让家庭医生可以深入了解居民家庭背景，拉近医患距离。

“3+2”工作时间分配通过时间上的合理搭配，实行病区医疗与门诊医疗、中心预约门诊与卫生室、坐诊服务与上门走访的联动，最大限度地挖掘医生的医疗潜能。全科医师每周五个工作日中，3 d在中心从事临床医疗活动，2 d参与家庭医生制工作。其中全科医疗工作2 d时间细化为0.5 d到村卫生室开展社区诊疗，0.5 d在中心接待预约门诊患者，1 d开展健康教育、社区走访及必要的上门服务等医疗保健服务。

2.3 三层网络体系

建立由“领导小组—工作小组—考核小组”等组成的领导与推进“三层”组织管理体系。领导小组由中心主任为负责人、其他班子成员为组员，全面统筹推进家庭医生制工作。工作小组由中心副主任为负责人、职能科室负责人为组员，负责具体实施家庭医生制工作。考核小组由医务科负责人及有关职能科室负责人组成，按月对全科团队进行考核，定期公布考核结果。

建立由“中心—全科团队—全科医师—乡村医生”等组成的家庭医生制工作服务网络，其中社区卫生服务中心是网络体系的技术及支撑，全科团队是网络工作单元，一个全科团队负责一个村，在团队长的统筹协调下，承担责任区域内居民签约及签约对象的家庭医生制服务。每个全科团队组成“3+X”人员结构，“3”包括全科医师、社区护士、乡村医生，其中全科医师是主力，社区护士为辅助，乡村医生为协调；“X”包括非固定配置的中医、儿保、妇保、妇科等若干专科服务人员，根据需要协助全科团队做好儿童、孕、产妇的签约及服务工作。

2.4 四项服务内容

围绕“六位一体”功能，构建“4+X”全科医师服务功能体系。“4”是四项核心业务，包括慢性病管理、社区诊疗、预约门诊、健康教育；“X”是延伸业务，针对签约对象不同的年龄和身体情况提供个性化服务，如对长期卧床行动不便的高龄老年人提供出诊服务、上门服务或建立家庭病床等；或对某一疾病、某一健康需求，提供热线咨询、健康评估、双向转诊、康复指导等。

3 工作成效

3.1 服务成效

自2010年10月正式启动家庭医生制工作至2014年底，累计签约人数58 661人，对所有签约居民进行了初始健康体检，并建立健康档案，签约人数占常住人口的70.36%，为家庭医生工作打下了良好的群众基础。

签约后服务工作稳步推进，健康管理、健康服务、健康关怀等各项服务功能日益拓展，4年来累计开展慢性病管理205 663人次、预约门诊28 537人次、上门服务13 292人次、热线咨询14 357人次、开展各类健康教育活动1 361次。其中预约门诊、上门服务、热线咨询诊疗服务项目是实施家庭医生制工作之后新开展的服务项目。在2015年上半年对20个村居委1 033个调查对象进行了回顾性调查研究，85%的调查对象对上述服务内容非常满意。慢性病管理年服务量比未开展家庭医生制前服务人次数上升了5%以上，年开展健康教育场次比未开展家庭医生制工作前上升了50%以上。

3.2 资源利用成效

通过4年多的实践，提高了有限的医疗资源使用成效。通过家庭医生制进一步提升镇村卫生资源一体化，促进了社区卫生服务中心与村卫生室各自优势的有效叠加，产生了乘数效应。推动乡村医生由常见病诊治为主，向协助家庭医生开展慢性病管理、健康教育等综合功能转型，发挥着社区卫生“部分守门人”或“守门人”代理人的作用；推动社区卫生服务中心依托村卫生室平台，借助乡村医生的人缘、地缘优势，实现了家庭医生工作的快速渗入，提高了服务成效。

3.3 观念转型成效

家庭医生制工作的推动从上到下、从政府到社会，社区卫生服务观念的形成及认识转型已成为深化家庭医生服务的软实力。家庭医生制的试点及成效初现，让政府认识到医疗下沉，打造社区卫生服务功能，发挥家庭医生“守门人”是实现医疗卫生服务均衡优质、高效便捷的最“经济”的抓手，具有投入小、成效大的优势，从而加大了家庭医生制工作的推进力度，覆盖范围也逐步拓展。从行业来看，家庭医生制的实施，社区卫生服务中心、村卫生室及其工作人员，对自身“六位一体”社区卫生功能的定位更加明确，健康“守门人”角色认同不断提高。

4 讨论

4.1 存在问题

4.1.1 家庭医生与签约居民固定诊疗关系尚未确立

家庭医生制是建立在家庭医生与居民签约并建立固定诊疗关系的基础之上[6]，中心截止到2014年签约数达到58 661人，但签约后，居民就诊仍然以传统排队侯诊为主，与家庭医生没有形成固定、连续、综合诊疗的服务关系，距离市、区卫生和计划生育委员会要求的家庭医生有效服务利用率达到60%以上相差甚远。从各方调研分析原因有以下三点：①居民固有的就诊思维模式没有根本改变，没有充分意愿进行预约门诊服务；②中心大部分家庭医生在病区工作，每周只有一个半天在预约门诊，居民在签约家庭医生处就诊不方便；③家庭医生对固定、连续、综合诊疗服务的积极性不高，作为家庭医生“守健康、守费用”的双重守门人机制尚未建立，家庭医生“守费用”机制尚未与家庭医生的利益有所挂钩。

4.1.2 家庭医生对新农合基金费用管理模式需改进

2012年8月，浦东新区率先开展新农合“按人头支付”改革的探索，中心采取控制均次费、床日费、医药比等举措综合控制费用，但效果不佳。目前未能探索出更加优化的基金控制模式，也未能让全科医生主动参与到基金管理工作中去，弱化了全科医生既管健康、又管费用的“双重守门人”角色定位。

4.1.3 签约居民对家庭医生的认可度、知晓率、满意度不高

2013—2014年间，浦东新区卫生和计划生育委员会委托社会第三方对中心家庭医生制签约服务对象进行电话随访，其知晓率、满意度均为75%左右，签约居民对家庭医生的认可度还有很大的提升空间。2015年上半年我中心通过问卷调查的方式对辖区内20个村居委1 033个签约服务对象进行了回顾性调查，调查涉及到“全科医生能否解决社区基本医疗问题”这一项目，结果显示62.5%的调查对象认为签约全科医生不能解决或只能部分解决社区基本医疗问题。

4.2 建议

4.2.1 建立和探索固定诊疗服务模式

完善全科团队成员，由门诊医疗、住院医疗全科医生作为全科团队的重要成员，按照“固定、连续、综合诊疗关系”的服务要求，以全科标准化诊室建设为契机，建立片区全科医生工作室，每个工作室为2～3个固定村居的签约居民服务，使签约居民能在任何时间、固定地点（门诊、住院）找到自己的签约医生及团队，使团队全程负责签约居民的门诊就诊、住院治疗、双向转诊等医疗服务。医生与签约居民之间建立起固定、连续、综合诊疗关系，提高签约居民对家庭医生的有效利用率。

4.2.2 探索优化的医疗支付改革模式

将家庭医生制和新农合“按人头支付”改革工作有机结合，以片区全科工作室为单位，将每个工作室所管辖村居的新农合基金“按人头支付”总额预付给片区全科工作室，实行“超支问责、结余奖励”政策。让家庭医生依托全科团队主动管理基金，成为兼管健康和费用的双重守门人，通过社区诊疗、预约门诊、双向转诊等工作，建立有效的医疗秩序、从而有效控制医药费用、提高疾病控制率。

4.2.3 提升全科医生综合服务能力

全科医学是目前最能体现新医学模式的一门综合性临床医学学科[7]。提高全科医师家庭责任制综合服务能力，关键在于全科医生的数量和质量。注重对现有全科医生的培养，提高其医疗服务技能、敬业和责任心、主观能动性和服务技巧，改进全科医生的工作习惯[8]，通过全科医生规范化培养、转岗培训、进修学习以及继续教育、学术交流等多种形式，培养全科医生在患者、家庭及社区扮演重要角色[9]，满足签约居民的服务需求。

4.2.4 确立基本服务项目、配套技术规范、完善绩效考核

结合调研社区居民服务需求，确定家庭医生基本服务项目、完善配套技术服务规范，并在基本服务项目量化和标化的基础上，建立了以全科团队为单元，以制度建设（履行岗位职责、落实岗位要求）、服务数量（签约人数、首诊人次数、预约门诊人次数、慢性病管理人次数、健康教育场次等都要有详实的原始资料）、服务质量（知晓率、满意度）、社会成效（慢性病控制成效、基金使用管理情况）等4大类X项指标为重点，以例行检查与飞行检查结合，抽查访谈与电话访问兼顾为主要方式，考核结果与团队成员奖励挂钩为绩效评价激励机制，激励家庭医生主动、积极的为社区居民提供连续、便捷、个性化的医疗保健服务，进一步完善保障和评价机制[10]。

参考文献

[1] 中华人民共和国国务院. 国务院关于建立全科医生制度的指导意见[J]. 中华全科医师杂志， 2011， 10（9）： 609-612.

[2] 唐锦辉， 王正平， 林慧. 上海市某郊区老年农民糖尿病患病情况调查[J]. 社区医学杂志， 2011， 9（6）： 46-48.

[3] 唐锦辉， 王正平， 林慧. 上海市某农村地区老年人高血压患病情况分析[J]. 中国实用乡村医生杂志， 2011， 18（4）： 34-36.

[4] 王正平， 唐锦辉， 周成武， 等. 上海某农村地区全科医生家庭责任制工作模式的实施及效果评价[J]. 中国实用乡村医生杂志， 2013， 20（10）： 19-21.

[5] 潘雪君， 王正平. 远郊农村地区家庭责任制工作的实践与思考[J]. 医学美学美容， 2014， 23（12）： 568.

[6] 侯进， 陆军， 乔玲. 农村社区开展家庭医生签约服务及建立固定诊疗关系的探索[J]. 中国初级卫生保健， 2014， 28（3）： 7-9.

[7] 彭艳英. 朱泾社区家庭医生服务签约过程中存在的问题和对策[J]. 上海医药， 2012， 33（22）： 25-26.

[8] 李井泉（译）. 家庭医生与全球健康[J]. 中国全科医学， 2008， 11（4）： 309.

[9] 张玮. 开展家庭医生制服务的可及性分析及对策研究[J].中国全科医学， 2011， 14（7）： 2136-2138.

[10] 张和平， 肖洁汶， 张晓红， 等. 吴淞社区家庭医生责任制服务现状与思考[J]. 上海医药， 2013， 34（16）： 15-16.