资源整合型加速康复外科管理体系构建与应用

林苡竹 金杰 王晖 丁辉蓉 余松轩 刘雅娟

【关键词】 加速康复外科;骨科;资源整合;管理体系

加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS）是临床外科治疗的新模式，即基于循证医学，通过多学科协作，优化围手术期临床路径，以达到加速患者术后康复的目标[1]。目前，国内多数医院均在科室范围内实施ERAS，少有从医院整体层面系统性实施ERAS的经验。由管理部门牵头，从医院层面系统部署，对于落实ERAS至关重要[2]。对此，上海交通大学医学院附属新华医院从顶层设计着手，基于全院资源整合，构建了ERAS管理体系。本研究对该体系进行了阐述，并以骨科重点病种为例探讨了其实施效果，以期为医院推进ERAS管理提供参考。

1 ERAS实施问题分析

通过对文献及医院ERAS实施经验进行分析发现，目前实施ERAS面临以下问题：首先，医务人员理念认知不足，受传统思想观念束缚。＼多数医务人员尤其是手术医生对ERAS理念不熟悉或存在认知局限，认为大多数优化措施只是围绕胃肠功能展开且仅由护理人员完成，不适合在其他专科应用。例如，术前无需长时间禁食禁水等优化举措颠覆了传统临床经验，短时间内难以迅速被更多医生接受。其次，无牵头部门统筹协调，医、技、护之间协同不畅。医生、护士、麻醉师、康复治疗师、营养师、药师、心理辅导师、中医调理师等在临床诊疗过程中各司其职，对获得良好的治疗效果来说均不可或缺，但对于实施ERAS而言，缺乏统一领导与多学科协作工作机制。再次，单一科室经验难以推广至全院。该院普外科与康复医学科有着相对丰富的ERAS实施经验，但仅局限于科室内运用，未形成路径化的实施流程和标准化的组织方案，难以复制并推广。最后，单一科室无法实现资源优化配置。麻醉、护理、疼痛管理、营养、康复、中医、心理辅导等往往服务于全院临床科室，资源合理配置和高效运转无法在单一科室达到最佳状态。由此可见，需通过系统化的管理手段来统一部署、整合资源、统筹协调、联动多学科以推动ERAS实施。

2 全院资源整合型ERAS管理体系构建

2.1 明确组织架构

设计缜密、架构完善且执行力强的组织体系是实施全院ERAS系统化管理的基础[3]。对此，建立“医院—职能部门—科室”三级组织架构，以分管院领导为组织领导者，以医务部为牵头部门，联动各职能科室成立ERAS项目管理委员会，以主要职能科室及外科、麻醉、疼痛、康复、营养、心理、医技等临床科室为核心成员成立ERAS项目工作小组，以专科主任、ERAS专员、各病区护士长为核心成员组成各临床专科ERAS专项工作小组，并明确各岗位职责，建立项目推进工作例会制度，将ERAS项目纳入医务部专项工作，为ERAS实施提供组织保障。全院ERAS管理组织架构如图1所示。

2.2 优化诊疗流程

在组织框架下，ERAS项目工作小组根据《加速康复外科中国专家共识与临床路径管理指南（2018 版）》《日间医疗麻醉与加速术后康复》等，结合临床实际，制订专科病种ERAS规范化操作流程（图2）和各病种诊疗路径，使临床工作有章可循。

2.3 完善重点环节质控标准

梳理病种ERAS围手术期重点质控环节（表1），加强术前、术中、术后重要节点质控。ERAS项目管理委员会制定质控评估与标准，对重点环节质控发现问题及时跟踪，以PDCA 循环落实持续改进。

2.4 建立系统化管理体系

ERAS实施是一项系统工程，需要多部门配合，协同推进。由医务部牵头，ERAS项目工作小组整合全院医疗资源，建立从术前指导到术后随访的ERAS模式。ERAS系统化管理体系架构见图3。

3 骨科ERAS实践

与其他外科手术相比，骨科手术具有出血量大、疼痛程度重、血栓栓塞事件发生率高、术后感染与并发症发生率高、患者压力大等特点，这是骨科ERAS實施的难点，需要多学科协作形成系统化医疗服务模式[4]。

3.1 组织层面

由骨科主任、骨科ERAS专员、骨科护士长为核心成员，组成骨科ERAS专项工作小组，在ERAS 项目管理委员会组织下召开专项启动会，部署实施计划、工作进度与专项工作任务。

3.2 设计层面

骨科ERAS专项工作小组进行骨科相关病案首页编码匹配，确定“初次髋关节置换术”为ERAS实施病种，规范临床标准化路径，并明确各方工作职责。

3.3 应用层面

基于国际髋关节ERAS指南共识[5]、中国骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识[6]、中国骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识[7]等，骨科ERAS专项工作小组对术前宣教、术前评估、麻醉方式、镇痛、维持体温、术后康复训练等重点环节进行优化。

（1）术前管理。骨科ERAS专员做好患者术前谈话及科室协调沟通工作。营养师术前评估患者营养状况。医技科室开通ERAS检查检验绿色通道。

（2）术中管理。骨科医生加强术中精细操作（微创、无管、皮内缝合等）。护理团队建立疼痛关爱病房，采用综合疼痛干预方案缓解患者疼痛。开设专用术前麻醉准备室，麻醉科团队使用可视喉镜、温毯机、输液加温仪等改善患者术中就医体验。

（3）术后管理。骨科医生关注术后合理用药、血栓预防及器械康复训练指导。护理团队建立可量化的康复园地，便于患者进行每日活动量对比。购置肩梯、肩关节术后训练仪器，辅助患者加速康复。康复科开展下肢持续被动锻炼仪功能锻炼。中医科开展针灸治疗，加速患者胃肠功能恢复。营养师及时调整患者饮食。心理科提供全程心理疏导和情绪舒缓治疗。

3.4 评价层面

选取该院2021年全年骨科初次髋关节置换术患者（422例）为试验组，以2020年全年骨科初次髋关节置换术患者（368例）为对照组，以符合病案首页诊断（国家临床版2.0ICD-10）、手术操作代码（国家临床版2.0ICD-9-CM-3）为准入标准并剔除缺失与异常数据。所得数据采用Excel2019、SAS9.4软件进行统计分析，定量指标采用t 检验，定性指标采用Fisher精确检验，检验水准α 设为0.05。本研究共选取业务量、医疗质量安全、医疗费用、运营效率、患者满意度5个维度12个指标作为分析指标。

结果显示，2021年和2020年初次髋关节置换术病种的临床关键疗效指标在7个指标上的差异具有统计学意义。其中：并发症发生率和术后感染率显著下降（P<0.05）;次均费用上涨（P=0.0049），但药占比与耗材占比均下降（P<0.05）;床位周转率上升（P=0.0017）;健康调查SF-36量表评分上升（P<0.0001）。见表2。

4 思考与体会

ERAS的实施不仅是临床技术性问题，也与医院管理效能密不可分，是对医院管理模式的一场革新。与欧美等发达国家相比，我国实施ERAS的差距已不在于技术与设备方面，而更需要在管理方式和思维理念上实现颠覆[8]。通过构建系统化管理体系模型助推ERAS全面实施，对于各方利益相关者来说均具有深远的现实意义。本研究通过实践得出以下四方面体会：

首先，统筹协调整体部署、多学科协作齐心推进是落地各项医疗服务改善项目的核心要素与内生动力。在ERAS实施过程中，高层重视、中层推进、基层执行是成功的关键。除管理者的组织和部署外，只有临床科室强化了自身的整体观念和团队意识，才能形成医、技、护、管多方协同工作机制。多学科团队发挥各自专业优势，打破学科壁垒，朝着共同的目标齐心推进，才是确保项目获得预期成效的内生驱动力。

其次，标准化诊疗流程与路径、关键环节质控是减少医疗安全风险和优化资源配置的重要保障。根据专家共识制订各重点病种诊疗标准化操作规程，设立标准化治疗指南，让医生、护士、麻醉师、康复师、营养师、心理师等有标准可遵循，对于后续医疗工作具有较强的指导性和参考意义;加强术前、术中及术后关键环节的质量控制，能在优化和完善流程的基础上把控决定成败的重点内容，为取得最终成效提供坚实保障。

再次，驻守质量安全底线、改善患者就医体验是保障医院提供高质量医疗服务的坚定基石。ERAS是降低患者医疗风险、加快患者术后康复、改善就医满意度的有效手段。能否全面普及应用ERAS，需要全体医务人员保持初心，始终以服务患者为宗旨。只有医护人员的质量安全意识不断被强化，时刻驻守安全底线，坚持安全第一、质量第一、患者第一，才能持续为患者提供优质、安全、方便、快捷的医疗服务[9]。

最后，系統化的医疗管理体系的构建与运用是医院管理者推行服务改善与质量提升项目，助推医院高质量、高效率、可持续发展的强有力抓手。临床诊疗环节通畅与质量提升依赖于医院管理者的后方保障。而广泛适用的系统化管理方法需要各医务管理者基于国内外成熟的管理工具开展持续不断地创新和实践，精益求精地探索适合本院学科发展特色且能最大限度调动与优化资源配置的管理体系，以弥补管理不统一、无标准、缺执行、无整改、未长效等缺陷，进而更好地为临床服务、为患者服务。