督导会诊在超声门诊医疗质量改进中的应用

董一凡 陈程 邹蜜 陈雪琪 马莉 张青 韦瑶 王红燕 李建初

【关键词】 超声;门诊;督导会诊;超声报告;超声诊断符合率;质量改进

随着超声医学技术的快速发展，超声诊断范围不断扩充，超声检查在临床诊疗中发挥着越来越重要的作用[1]。超声医疗质量与安全是影响医疗机构整体质量的重要因素[2]。超声诊断质量不高将直接影响疾病检出率，导致出现漏诊、误诊现象[2]。研究[3]显示，超声诊断质量主要影响因素包括诊断仪器与操作者两个方面。这对超声医师专业素质提出了更高要求[4]。我国超声人才梯队中青年医师占比较高，其临床经验较为缺乏。原国家卫生计生委办公厅印发的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》（国卫办科教发〔2014〕48号）将超声医学设置为独立的规范化培训专业。北京协和医院超声医学科是全国疑难重症诊治指导中心的诊断科室，也是国家住院医师规范化培训基地。该院超声医学科出诊医师中住院医师占比达50%，加之门诊复杂疑难病例较多，漏诊、误诊或定性不充分等风险较高，确保住院医师超声诊断质量十分关键且面临诸多挑战。基于这一现状，该院超声医学科设立了门诊专职督导岗位，负责会诊工作，旨在提高门诊超声诊断质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源回顾性收集2021 年11 月-2022年10月该院超声医学科具有独立出诊资格的住院医师申请督导会诊的病例。根据独立出诊时间将申请会诊的超声住院医师分为0个月～6个月、6个月～12个月、12个月～18个月、18个月～45个月共4组。会诊病例超声检查部位分为腹部（肝胆胰脾等）、泌尿系、经腹妇科、经阴道妇科、早晚孕、甲状腺及淋巴结、乳腺、其他浅表器官（肌骨、涎腺、体表肿物、男科等）、头颈四肢血管、腹部血管。会诊原因分为操作、图像、病灶显示（包括操作手法、图像调节、病灶显示及测量等）、报告描述（包括报告书写、声像图描述、病灶定位）、定性需求（包括区分正常异常、判断病变性质、罕见病诊断）、诊断信心及沟通（完成超声检查后请督导医师确认并协助医患沟通）。

1.2 方法

1.2.1 设立督导岗位 超声医学科设立了门诊督导岗位，由具有中级及以上职称并经能力考评合格后的超声医师担任。每个门诊单元安排1名督导医师专职负责会诊，任期半年。督导医师岗位职责主要包括：（1）参与门急诊一线会诊;（2）对新上岗住院医师进行巡诊，指导超声规范操作和报告书写等;（3）担负住院医师临床教学任务。

1.2.2 建立信息平臺 科室建立超声报告工作站和超声质控工作站。门诊超声医师可通过超声报告工作站发起会诊申请，督导医师可登录超声报告工作站获取申请会诊病例的基本信息并填写会诊指导。若督导医师离开会诊诊间或不能及时前往诊间会诊时，可通过超声报告工作站实时查看需会诊病例超声图像及报告情况，并可通过远程会诊系统查看医师操作并通过语音进行指导。超声报告工作站中设有会诊回访模块，支持查询会诊病例信息、填写后续病理诊断结果和会诊回访信息等。此外，超声报告工作站和超声质控工作站均可将会诊病例信息集中导出，用于后续会诊质量评价与临床教学等。

1.2.3 明确会诊流程 超声医师在诊间遇到操作、诊断等困难时，可通过超声报告工作站申请督导会诊，同时即时通讯系统将提醒督导医师。督导医师在超声报告工作站中收到相应会诊提醒后，查看需会诊病例临床资料、影像资料等，并前往诊间进行现场会诊。若遇到疑难病例需进一步转会诊时，由督导医师提请转诊至相应专业医师组或提请相关专业组医师进行在线远程会诊指导。若遇到复杂疑难病例，在与患者沟通后，可择日组织科室全体医师进行远程会诊，医师在会议室中实时观看超声检查图像、操作手法、探头位置，并与操作医师实时交流与讨论。会诊完成后，申请会诊超声医师在超声报告工作站中填写申请会诊原因、会诊是否满足需求等信息。督导医师填写会诊指导意见，定期提醒超声医师对会诊病例进行随访，查询患者后续病理及临床诊断结果，并评价会诊前后超声报告描述、定位及定性结果准确性。以督导医师为中心的超声门诊会诊流程见图1。

1.2.4 会诊后持续改进 督导医师统计会诊病例及随访信息，定期向全科进行汇报。针对会诊过程中遇到的典型问题，督导医师通过读片会、住院医师群内交流等形式进行教学。针对会诊过程中反映出的共性问题，由督导医师反馈至科室教学小组，以便住院医师进行系统学习。

1.3 评价指标

1.3.1 存图规范性 以标准切面准确全面、病灶部位显示正确、图像参数调节得当、测量方法正确为超声图像规范的判断标准。对超声报告工作站中会诊病例的超声图像进行分析，分别评价督导会诊前后超声图像的规范性。

1.3.2 报告书写准确性 以超声报告声像图描述和定位描述准确为报告书写准确的判断标准。调取超声报告工作站中的会诊记录及超声报告，分别评价督导会诊前后超声报告书写准确性。

1.3.3 诊断符合率 以超声定位定性符合手术病理或临床诊断结果为超声诊断符合的判定标准。分别评估督导会诊前后超声诊断符合率。

1.4 统计分析方法

使用SPSS26.0 软件对数据进行统计分析。计数资料采用例数和百分比（%）描述。

2 效果

2.1 会诊病例基本情况

2021年11月-2022年10月，门诊独立出诊超声住院医师共49名（各组住院医师数量基本相同），完成250641例次超声检查，申请督导会诊病例共2958例次。独立出诊时间为0个月～6个月、6个月～12个月、12个月～18个月、18个月～45个月的超声住院医师申请会诊病例数分别为969例次、685例次、818例次、486例次。不同检查部位中，以腹部、经阴道妇科申请会诊例数较多，见表1。

对于独立出诊时间6个月以内的超声医师，39.0%（378/969）会诊与操作及图像相关，这一比例随着超声医师年资增高而降低，在出诊时间6个月～12个月超声医师中占比为25.3%（173/685），在出诊时间12个月～18个月超声医师中占比为19.4% （159/818），在出诊时间18个月～45个月超声医师中占比为18.1%（88/486）。因报告描述与定位需求申请会诊的病例占比随超声医师年资增高略有降低，分别为25.6%（248/969）、25.1%（172/685）、20.5%（168/818）、14.6%（71/486）。因诊断信心与沟通申请会诊的病例占比随超声医师年资增高而明显增加，分别为17.1%（166/969）、24.7%（169/685）、35.1%（287/818）、40.3%（196/486）。

督导会诊满足需求的病例数为2825例次（95.5%）。133例次病例督导会诊无法满足需求，涉及肌骨、产科、乳腺、甲状腺、肠道、男科、妇科等专业，其中：65例次由督导医师向相应专业组医师提请远程会诊;48例次转诊至相关专业组;16例次由专业组医师进行现场会诊。

2.2 存图规范性

因技术操作、规范化扫查、病灶显示而申请会诊的798 例次病例中，774例次病例会诊后超声图像得以规范;因其他原因申请会诊的病例中，553例次病例会诊后超声图像得以规范，共计1327例次。独立出诊时间为0个月～6个月、6个月～12个月、12个月～18个月、18个月～45个月的超声医师申请会诊病例中，分别有581例次、322例次、290例次、134例次超声图像得以规范。督导会诊后超声图像规范病例申请会诊医师年资和检查部位分布情况见表2。

2.3 报告书写准确性

督导会诊后，1330例次病例超声报告书写准确。独立出诊时间为0个月～6 个月、6 个月～12 个月、12个月～18 个月、18 个月～45 个月的超声医师申请会诊病例中，分别有621例次（64.1% ）、310例次（45.3%）、284 例次（34.7%）、115例次（23.7%）超声报告经会诊后书写准确。

2.4 超声诊断符合率

会诊出具的超声报告中，776份（26.2%）因缺少病理或临床诊断结果，无法评价超声诊断符合率。可评价超声诊断准确性的2182例次会诊病例中：督导会诊前超声诊断准确的有930 例次，超声诊断符合率为42.6%;督导会诊后，有1081例次病例超声诊断准确，共有2011例次病例超声诊断准确，超声诊断符合率为92.2%。督导会诊后超声诊断准确病例申请会诊医师年资和检查部位分布情况见表3。

3 讨论

随着超声医学快速发展，超声检查部位和诊断疾病范围扩大，专业性增强，检查难度加大，临床科室对超声报告准确性要求不断提高[5]。我国超声人才相对短缺，且从业人员年轻化，25岁～35岁超声医师占全国超声医师的比例为41%，超声住院医师占全国超声医师的比例为35%[6]。青年超声医师由于缺乏临床经验，面对扫查难度大、声像图特征不典型、疾病表现复杂、疑难罕见病、解剖关系复杂、解剖结构变异等情况，容易出现扫查不全面、病灶遗漏、存图不规范、声像图描述和定位困难等问题[7]，从而影响超声报告的存图规范性、书写准确性以及超声诊断符合率。为提高住院医师超声诊断质量，该院超声医学科设立了门诊督导岗位，由专人负责超声检查会诊指导。

设立专职督导岗位有助于及时识别门诊超声医疗质量安全隐患，制定改进措施。一方面，针对超声检查出现问题，专职督导医师通过现场指导操作、每周读片会等方式，督促超声医师不断改进超声诊断质量;另一方面，专职督导医师从门诊工作流程、规范化教学等角度提出系统改进意见。例如，针对会诊中遇到的肝胰脾及妇科扫查范围不充分、产科标准切面显示困难、浅表及血管操作手法及力度不适宜、血管彩色多普勒超声参数调节不当、解剖结构声像图及常见解剖变异不熟悉等共性问题，专职督导医师提出了临床教学改进建议，以提高住院医师超声诊断水平，提升超声诊断质量。

超声检查具有较强的操作者依赖性，操作手法会影响病灶显示、彩色多普勒血流显示、声像图优化以及病灶定位定性相关超声征象判断等[8]。与远程会诊相比，现场会诊更有利于医师发挥督导作用。第一，现场会诊时督导医师能够更好地关注超声医师的操作细节和病灶定位，必要时由督导医师实施操作，可减少由于扫查手法等原因造成的漏诊和误诊。第二，现场会诊方便问诊沟通和查看临床资料，独立出诊时间较短的超声医师若遇到腹部血管、产科等对扫查手法和技巧要求较高的检查部位，现场会诊时督导医师可以随时纠正切面显示、解剖结构辨认、彩色多普勒取样框位置选择等，指导超声医师将图像和测量值标准化。本研究结果显示，经现场督导会诊后，1327例次病例超声图像得以规范，1330例次病例超声报告书写更为准确。

与多数医院采用的向高年资超声医师诊室转诊的会诊模式不同，该院督导医师会前往诊间会诊，无需患者转换诊间，不影响就诊队列顺序和门诊就诊秩序。通常申请会诊1min内督导医师便可到达诊间，如遇到督导医师正忙，需会诊的患者可原地等候，该诊间呼叫下一位患者进行检查，直至督导医师前来，这对申请会诊诊间的患者等候时间和工作量影响较小。若遇到疑难病例，督导医师会向相应专业组专家提出会诊或转诊，可充分提高会诊效率。便捷的会诊流程促使超声医师遇到疑惑时能够积极寻求督导医师指导，避免由于担心会诊耽误较长时间、会诊影响后续患者检查、复杂转会诊流程引发患者不满以及畏惧与高年资超声医师沟通等原因而出具存疑或诊断不明确的超声诊断报告，减少超声图像不规范、超声报告书写不准确、漏诊、未定性、定位定性错误等发生，从而提高超声诊断质量。本研究结果显示，超声诊断符合率由督导会诊前的42.6%提升至92.2%。

该院超声医学科不断优化超声报告工作站，設置了一键申请会诊及即时提醒、会诊病例图像报告及病历实时查看、会诊各项相关信息填写、会诊病例调阅和统计等功能，在优化会诊流程、质控评价会诊病例等方面起到重要作用。目前，督导医师仅可远程查看一个诊间的医师操作和超声图像，未来计划进一步完善信息系统，增设多个诊间超声图像同时查看、多个诊间同时远程会诊和审核超声报告等功能，以进一步提高会诊效率。