从少阳之湿合阳明之热解析《伤寒论》第229、230条

韦姗姗 王慧峰 盖沂超

《伤寒论》229条:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤”,230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。此二条句首均冠以阳明病,却出现“大便溏”“小便自可”“舌上白胎”等与典型的以“胃家实”为特点的阳明病出现明显矛盾的症状,且最终以小柴胡汤作为主治方,使得此二条条文在病机和治疗上均颇令人费解。历代注家对此解释不一,莫衷一是。本文在分析总结历代注家代表性观点的基础上,通过论述手足少阳的相互关系及枢机作用,创新性地以少阳之湿与阳明之热相合为病机关键来解读条文,并阐述小柴胡汤和解上下之枢机使津液通达的作用,与同道作一探讨。

1 诸家之论

1.1 注家多以阳明少阳同病解释矛盾症状,但未对病机作深入探讨

此二条均出自“辨阳明病脉证并治”一篇中,均以“阳明病”起首。229条接以“发潮热”,在《伤寒论》中,张仲景以此作为腑实已成的标志,如208条所言“其热不潮,未可与承气汤”。但阳明腑实证的表现为小便数、大便硬(见于251条“小便利,屎定硬”)或因热结旁流出现“小便不利,大便乍难乍易”(见于242条),而今反见“大便溏”与“小便自可”;且阳明腑实证应具有腹胀满、腹满痛、绕脐痛等腹部表现,而条文中描述的是胸胁部的闷胀而非腹部。230条亦是如此,似乎只有“不大便”符合阳明腑实证,其他如“舌上白胎”则难以解释,如钱潢《伤寒溯源集》[1]所言“若热邪实于胃,则舌苔非黄即黑,或干硬,或芒刺”,并不会出现白苔。其他如“胁下硬满”与“呕”也非典型阳明病,而是少阳病的表现。

部分医家如成无己、尤在泾等认为该证邪不在阳明而在少阳,如成无己《注解伤寒论》[2]说:“……若胁下硬满,虽不大便而呕,舌上白苔者,为邪未入腑,在表里之间……”尤在泾《伤寒贯珠集》[3]也认为“邪不在于阳明之府,而入于少阳之经”。但这种说法并不能解释句首冠以“阳明病”以及潮热、不大便等症状的存在。其他注家大多从少阳阳明同病来理解,认为潮热、不大便为阳明病表现,其余则归属少阳。方有执、喻嘉言、柯韵伯、钱潢、徐大椿等均执此说。其中钱潢[1]最为明确:“此阳明兼少阳之证也。邪在阳明而发潮热,为胃实可下之候矣。而大便反溏,则知邪虽入而胃未实也。小便自可,尤知热邪未深,故气化无乖而经邪尚未尽入也。胸胁满者,邪在少阳之经也。少阳之脉循胁里,其支者合缺盆,下胸中。胸胁之满未去,其邪犹在半表半里之间,故为少阳阳明。”他认为二条均属于阳明燥实里热未成而邪偏少阳。但这些医家并未能对病证形成的原因作深入探讨,且对少阳阳明同病却只使用小柴胡汤来治疗未作妥善说明。张志聪《伤寒论集注》[4]则对其形成有进一步深入的论述,认为此为“阳明中土之气不能从胸胁以外出”,即《素问·阴阳离合论篇》[5]所云“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”之意。他认为阳明之气需借助枢机少阳转输于内外,当转输不利时,便会出现少阳、阳明同病的情况。陈修园《伤寒论浅注》[6]也采用了相似的解释。

1.2 对于阳明少阳同病却单用小柴胡汤治疗亦难以理解

阳明少阳同病的情况,在《伤寒论》中并不少见。若以阳明热盛邪实为主,张仲景采用攻下法治疗。如256条的“阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也……脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤”。此条出现下利(此处当作热迫津液下泄理解)、脉滑而数的表现,为二经合病偏重阳明,故采用大承气汤通因通用。若以少阳为主,则采用以小柴胡汤为基本方再加通下药的方式治疗,少阳病篇的大柴胡汤证及柴胡加芒硝汤证均属此种情况。由此可以看出,对于少阳兼有阳明腑实的病证,张仲景习惯使用下法。而229、230二条直接使用小柴胡汤原方,令人生疑。注家的解释也不能完全令人信服:有的认为少阳多而阳明少故单用小柴胡汤,有的认为少阳证不得汗下只能和解,似有不妥。甚至有医家认为,该情况不应用小柴胡汤,而应用小承气汤[7]或温中之法[8]。现代医家对此二条条文讨论较少,洑晓哲等[9]认为小柴胡汤不仅是少阳病的主治方,此处“阳明病”是指阳明体质之人为病,而其证候仍为小柴胡汤证;张传生等[10]则从少阳三焦表里来阐释病机,有一定启发性。

综上可知,注家多从少阳阳明同病来论述此二条的复杂矛盾表现,但未对病机做更深入的探讨,且对二阳同病却单用小柴胡汤的解释不尽令人信服。

2 条文阐发

2.1 手、足少阳之气机一纵一横,各司其职,相互关联

对此二条条文的理解,应先充分认识手、足少阳气机的关系。

少阳包括足少阳胆和手少阳三焦:足少阳胆横向主半表半里,为气机表里出入之枢;手少阳三焦纵向贯穿上、中、下焦,为气机上下升降之枢。而三焦为元气之别使、水谷之道路,三焦枢机受阻,气机不畅,气不化津,水湿内生。何秀山对手足少阳二经的关系阐发透彻:“足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化,一寄于胆中以化水谷,一发于三焦以行腠理。[11]”总而言之,少阳气机既有表里之出入,又有上下之升降。因此少阳气机不通,不仅表现为往来寒热的横向表里不畅,也能出现纵向三焦决渎失职、水湿内生之象。

足少阳胆与手少阳三焦各司其职,但又相互关联。若表里气机出入受阻,则上下气机升降失于条达(如96条小柴胡汤证病机主要与足少阳胆相关,然其或然症中存在“心下悸、小便不利”这样饮邪上流下溢的征象);同样上下气机升降受阻,则表里气机出入亦不通畅(如主治少阳三焦湿热的蒿芩清胆汤中亦可见寒热如疟、口苦胸闷)。正如“十字路口”,任何一个方向堵塞,另一个方向亦会堵塞[12]。因此叶天士在《温热论》[13]中提出,湿热病“邪留三焦”的证候“亦如伤寒中少阳病也”,即湿热壅滞三焦的证候与伤寒少阳半表半里的证候有相似之处。总之,病及少阳,既有足少阳胆之表里不畅,又有手少阳三焦之升降受阻,且二者相互影响。

2.2 少阳之湿与阳明之热相结,小柴胡汤调畅上下枢机使津液通达

在理解手、足少阳关系的基础上,笔者认为,此二条条文应从少阳(具体指三焦)之湿合阳明之热的角度来阐发。叶天士[13]对此论述精辟:“再论三焦不得从外解,必致成里结。里结于何,在阳明胃与肠也。”即三焦之湿不能从外而解者,可内结阳明。

具体来说,对于229条,潮热是由于三焦蕴结之湿与阳明之热相交而发热。吴鞠通在《温病条辨》[14]中描述湿温道:“……舌白不渴……午后身热,状若阴虚……名曰湿温。”可见午后的潮热不独见于阳明腑实证,也可见于湿热性质的疾病。三焦气机不畅,决渎失职,水湿内生,水饮并入大肠则出现大便溏。水饮之邪暂未泛溢膀胱,则小便自调。少阳三焦气机不畅,从而引起胆经气行郁滞,故胸胁满闷。对于230条,胁下硬满类似上条之胸胁满不去。三焦气机不利,津液分布不均,水饮上逆则呕,上泛于舌则舌上生白苔,下焦津液失布、胃肠失润则不大便。另外,湿邪蕴结下焦气分,闭塞不通,也可造成不大便。但这种不大便与热结腑实的“燥屎”有别。

此二条虽既有阳明之热,又有三焦之湿,但湿象更重,热邪裹挟于湿中,热象不显,因此治疗可用小柴胡汤调畅少阳气机,即是原文所谓“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。也正如叶天士所论湿热病的治法“渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”[13]。特别有意思的是,使用小柴胡汤后,上焦得通于上,白苔退去;津液得下于下,大便自下;胃气得和于中,呕自止;上中下纵向气机通畅,横向表里气机亦宣通,故张仲景曰“身濈然汗出而解”。这种无形的气机的通畅非肉眼所能见,只能通过有形之津液来表现,故上下气机的通畅表现为“津液得下”,里外气机的通畅表现为“濈然汗出”。其意味之妙,类似于服用五苓散后,张仲景不以小便利作为得效的标志,而曰“汗出则愈”,隐含里气通则表气和之意。

既然此二条为少阳之湿合阳明之热,为何句首要贯以“阳明病”?因条文所现症状确实与阳明病有类似之处,张仲景通过这样的写作方式告诫医者临证应仔细辨别,探寻病本。《伤寒论》中类似的写法还有少阴病之四逆散证。

2.3 后续条文亦为相似病机,同样以小柴胡汤治疗

《伤寒论》条文前后关联,后续条文231条对理解此二条也至关重要。231条云:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之稍瘥。外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”从症状看,同样有少阳三焦之湿合阳明之热,上焦不通则短气,中焦不通则腹都满、胁下及心痛、久按之气不通,下焦不通则小便难;鼻干是阳明有热之表现。尤其是“一身面目悉黄”,为湿热内蕴熏蒸肝胆之象;湿热在里,湿邪困阻,故嗜卧;潮热亦为湿热的表现。正如刘渡舟《伤寒论校注》[15]所言:“虽言阳明中风,然其邪壅滞少阳,致使三焦不畅,水湿搏结,气机受阻……”治疗上先用刺法宣通气机,疏理经脉,若不瘥,再用小柴胡汤通达上下,作用与230条相似。229、230、231三条相连,病机相似,均为少阳之湿与阳明之热相合,治疗亦相同。

总的来说,229、230二条条文是对于小柴胡汤证见症的极大补充,特别是“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”一句,阐释了小柴胡汤和解上下之枢机使津液通达的妙用,内涵极其丰富,值得医家们重视及学习。