非“胃家实”者不可以阳明病论治

刘潇蔚，张欣，蒋谦，王宁

1.山东中医药大学，山东 济南 250355； 2.青岛市中医医院，山东 青岛 266033

《素问·六元正纪大论》论阳明本气为燥、主凉，张仲景论阳明病提纲证为“胃家实”，但现代部分观点将入里化热等里热亢盛的病证认为是阳明病。笔者认为，《伤寒论》中的阳明病与里热证并不等同，阳明病的诊断应以“胃家实”为根本。

1 当代对《伤寒论》中阳明病存在的误解

1.1 教材中对阳明病的认识普通高等教育中医药类“十二五”规划教材《伤寒论讲义》在辨阳明病脉证并治中写道：“病邪侵袭阳明，易从燥热而化……故阳明病每多见于外感热病过程中邪热盛极阶段，其病位在里，大多属里热实证”[1]。教材认为，阳明病常出现在外感热病邪热盛极的阶段，并且多属里热实证。笔者认为，这种说法并不准确，模糊了阳明病与里热病之间的关系，导致医生对阳明病产生了误解，认为邪气入里化热，出现了阳明外证“身热，汗自出，不恶寒反恶热”等表邪已解，里热亢盛表现的病证便是阳明病，而不管其是否具有“胃家实”的症状。仲景对阳明病的论述为“阳明之为病，胃家实(一作寒)是也”，将阳明病分为“中风证”和“中寒证”。不仅阳明中风证可以出现阳明外证的表现，中寒证也可以出现。胃家虽然受寒，但体内正气尚足可与内在寒邪相斗争，邪正相争在外可以表现为反恶热等症状。阳明外证将恶热描述为“反恶热”，是因为“反”字说明寒邪入里，格阳于外。正如温邪在表可以恶寒，寒邪在内亦可恶热。《伤寒论》曰：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”说明白虎汤也可以有内在寒象，故病证有热象并非就是热证。阳明中寒证虽然胃家受寒、中阳不足，但是机体正气尚足，整体给人一种“实”的表象，与少阴病里阳虚衰外感风寒的麻黄细辛附子证、阴寒盛极阴阳格拒的通脉四逆汤等阳气虚衰病证不同。《伤寒论》中并没有明确地指出阳明病与热证之间存在必然性，因此有阳明病外证表现的病证不一定是阳明病，阳明病也不一定是热证。

1.2 当代医家医案对阳明病的误解《伤寒论讲义》在阳明病篇有这样一个医案：“患者头痛6年，夏季多发，今因剧烈运动诱发，头痛5日，前额痛甚，面红目赤，心中烦热，口干舌燥，渴欲饮水，汗多，脉大无力，证属阳明气分热盛……治以清热生津，益气养阴。方投白虎加人参汤”[1]。据此医案的症状描述来看，其有内在热象，并且口大渴，符合白虎加人参汤的论述，但并非阳明证，因为其并无“胃家实”的具体表现，仅具有阳明外证的表现。白虎加人参汤在《伤寒论》中一共出现了5次，其中4次在太阳病篇，1次在阳明病篇。阳明病篇222条对白虎加人参汤的论述是承接221条，论述阳明病误下后的治法[2]，阳明病误下后若“胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上白苔”服用栀子豉汤，若“渴欲饮水，口干舌燥”服用白虎加人参汤。仲景在222条论述中并没有明确地指出白虎加人参汤是阳明病的特征性方剂。白虎加人参汤可以清除阳明经的热邪，但不能攻阳明“胃家实”。因此若仅有白虎加人参汤的证候表现，而无“胃家实”的症状，此病证可以称为热证，但并非阳明病，抛除“胃家实”何谈阳明病。

部爱贤[3]等在阳明病发热验案中写到：5岁男童诊为乳蛾，发热3天，体温37.8℃，咳嗽、咳痰，声音嘶哑，无恶心呕吐，大便每日均有，无腹泻，无便秘，舌红苔滑，脉弦数。治疗方药有石膏、知母等，服药三剂后热退。作者在按语中记录到：“考虑到外无太阳伤寒，主要是阳明里热……石膏、知母清阳明里热。”笔者认为，此医案记述的是发热疾病，并非阳明病。故医案中“阳明里热”等词语的使用不甚恰当。如果病症有发热症状，使用白虎汤类方剂后热退，亦不能说明这是阳明病。阳明病篇白虎汤出现在219条，其具体论述为：“三阳合病，腹满身重……若自汗出者，白虎汤主之。”句首冠用的“三阳合病”与“阳明病”是两个概念[4]。不仅阳明病篇提到了白虎汤，在太阳病篇、厥阴病篇中都有提到白虎汤。白虎汤可以清其热，但不能攻其实[2]。上述两个医案都没有关于“胃家实”症状的记载，单凭发热，服用白虎汤类方剂见效，只能说明这是一个白虎汤对其有效的热证，并不一定是阳明病证。中医界对白虎汤证是否应归属于阳明病还存在着诸多争议，部分医家[2]认为，白虎汤证、白虎加人参汤证等不应属于阳明病。

2 具有阳明病外证表现的热证并非都是阳明病

诸多原因都可以引起发热，邪正斗争释放能量便会导致发热。《伤寒论》六经病中都有关于发热症状的论述[5]。太阳病可出现恶寒发热、少阳病可出现往来寒热、太阴病可出现手足自温、少阴病中有麻黄附子细辛汤证、厥阴病可出现寒热错杂的症状[6]等，因此发热并不是阳明病所独有的症状。刘完素认为，《伤寒论》中“六经传授皆为热证”“六气皆从火化”[7]，当机体“阳盛阴虚”“气机怫郁”[8]时，病邪就可化火化热，使人体出现热象。当外邪入里化热出现了阳明胃家的表现时，我们可以称之为热入阳明；若病症不伴有“胃家实”的表现，仅高热、大汗出，只能说明有热邪，可能会伴随多个脏腑或者多经的热象，病邪不一定或不仅仅是传入阳明经。阳明病可以是表邪入里化热所导致的，但入里化热类疾病却并不一定都是阳明病。

3 《黄帝内经》论述阳明病

《黄帝内经》和《伤寒论》虽然成书于不同的时代，书中论述的许多内容存在着差异，但是张仲景在《伤寒杂病论序》中记载到：“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》……”说明《伤寒论》与《黄帝内经》的某些观点之间存在一定的参考价值[9]。六气中太阳为寒水，太阳病表现为“脉浮，头项强痛而恶寒”等寒邪袭表、正邪初步斗争[10]的症状。少阳相火，少阳病表现为“口苦，咽干，目眩”等相火妄动、火性炎上的症状。太阴湿土，太阴病表现为“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”等脾阳虚衰、寒湿壅盛的症状。少阴比较特殊，为水火二脏，病兼水火二象。少阴病即可表现为“脉微细，但欲寐”等命门火衰、心肾阴阳虚衰的症状，亦有心烦等火象。厥阴风木，厥阴病表现为“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”等肝风内乱、阴阳寒热错杂的症状。由此可见，阳明燥金主凉、主燥的特点与阳明病存在相关性。

《素问·六元正纪大论》中论述“阳明”的特点：“阳明所致为清劲”“阳明所至为燥生，终为凉”“阳明所至为坚化”。《素问·血气形志》里论述：“阳明常多气多血”“燥化以生，则燥生也。阴在上故终为凉”。因此可知，《黄帝内经》论阳明的本气为燥，其性主凉，属于次寒，并可主肃降，与秋气相通应。燥气过重则会寒，如果阳明过度受寒或受热，则会影响阳明主肃降的功用[11]，因而可出现“胃家实”的相应症状表现。阳明在病理状态下可以化热，但化热并不是阳明所专有，因为“诸经皆可化火”。阳明不仅可以热化，也可以寒化。因为阳明其性属凉属阴，极易出现寒化证，即阳明中寒证。在分类上，仲景将阳明病分为中风证与中寒证，当风、寒等邪气逐渐燥热化火后，便可出现承气汤类、白虎汤类病症，由于上两类方剂在《伤寒论》中出现的条文频次较多，现代应用较广，而中寒证的治疗方剂仅有吴茱萸汤一方。给人造成了阳明病为里热病专属的错觉。但是，阳明病篇论述中寒证的条文有十几条，中寒证同样可以出现手足濈然汗出、翕翕如有热状等阳明外证的表现，也可以出现“固瘕”等大便寒结的症状。故阳明中寒证方为阳明本证的特点，符合阳明燥金性燥、属凉、主肃降的特性，而之后的三阴传变，亦由中寒进一步发展而来。现在诸多医家忽视了阳明燥金性凉这一特点，认为阳明病便是热证，割裂了《伤寒论》与《黄帝内经》的关系。

4 “胃家实”的含义

《伤寒论》关于阳明提纲证的论述为：“阳明之为病，胃家实(一作寒)是也”。有的版本论述为实，有的版本论述为寒。《伤寒论》中的“胃家”是一个模糊而广泛的概念，仲景并没有明确地指出“胃家”具体代指哪一部分。根据条文238条“胃中有燥屎者”和《灵枢·本输》：“胃大肠小肠皆属于胃”，可间接地推断出这里的“胃家”是泛指整个胃肠道系统。关于“实”的解释，林大勇等[2]认为是“有形邪气”，李克绍[12]认为是“宿食粪便留滞”。《增韵》对实的解释是：“充也，虚之对也”[13]。在八纲辨证中，与实证相对应的是虚证，无论这里的实是代指“有形邪气”还是“宿食粪便”，都反过来表明了一个含义，即阳明病不应表现为大虚大衰的证候，而是正气尚足，正邪在胃肠道相互斗争、相互搏结的病证。阳明病篇里所提到的“虚”是一种相对的虚，条文194条曰：“所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。”这里的虚是相对于承气汤类病证的虚，是胃肠有寒邪，正气虽然尚且充足，但不能使用攻下等苦寒的方法，因为会加重胃肠道的寒凉情况，这和亡阴、亡阳、阴竭阳衰等虚衰类病证有着本质区别。郭龙龙等[14]认为，阳明中寒证应归属于太阴病，这也是不正确的观点。阳明中寒证与太阴病的本质区别在于，太阴病为脾胃阳虚较重，正气已大虚，其表现为自利益甚、腹满、呕吐等；阳明中寒证为阳明胃家感受外来寒邪而成，虽然中焦阳气受损，但其正气不衰，表现为不能食、大便初硬后溏等。仲景将阳明中寒证与阳明中风证并列而分在阳明病之中，并划分在太阴病之外，这便足以表明仲景认为的阳明病有中风证和中寒证这两种，并且阳明中寒证与太阴病是两种病证。

5 阳明病的诊断

5.1 诊断阳明病须具备“胃家实”的症状《伤寒论》中太阳阳明的表现是“脾约”，其病因是脾阴不足，脾不能为胃行津液，导致大便秘结。正阳阳明的表现是“胃家实”，其病位在“胃家”，表现为“实”。少阳阳明的表现是过度发汗、利小便后，胃肠津液受损，胃肠干燥导致的大便困难[15]。这三种阳明病的病变部位都没有离开“胃家”。阳明病也有一些特有的症状表现，例如“日哺所潮热”“蒸蒸发热”“濈然汗出”“燥屎”等，出现这些阳明病的特色症状可以辅助我们来诊断阳明病。阳明病的外证表现为“身热，自汗出，不恶寒反恶热也”，要想通过这些外证表现诊断为阳明病，就必须有“胃家实”这个内因。诸多病因都可出现阳明病外证的表现，例如机体感受风热邪气便可出现身热、自汗、恶热等表现。但只有“胃家实”这个病因所导致的发热、大汗出、恶热等表现的病证才可以称之为阳明病。

5.2 “胃家实”的表现“胃家实”可以是热实，也可以是寒实。“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒”点明阳明病还存在寒证。寒邪郁结于“胃家”也可以出现“不能食”“哕”等“实”的表现。阳明中寒证同样可以出现阳明外证的症状。191条“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕”，写明中寒证可出现自汗出的症状，也可以出现“固瘕”这种大便不通的“胃家实”表现。194条“阳明病，不能食，攻其热必哕”，写出中寒证不可以攻其热象，间接表明中寒证也可出现外在热象。在治疗上，仲景给出阳明中寒证的治疗方药较少，但是阳明病篇中带有“脉迟”“不能食”等中寒证表现的条文有十几条，这说明中寒证在阳明病中并不少见。我们不能因为《伤寒论》中关于阳明中寒证的方剂较少，而燥热化后给出的方剂较多，而忽视了阳明中寒证，将阳明病与热证划上等号。诊断阳明病最重要的是看其有无“胃家实”的症状，这个“实”不论是“寒实”还是“热实”都可以。

6 小结

当疾病由表入里，并且逐步化热的时候，我们要根据其是否传到了“胃家”，是否“实”，来判断是否传变到了阳明经。当一个由恶寒、发热、身痛等为主要表现的外证，转变为以发热、咳嗽、呼吸急促困难等为主要表现的肺炎时，我们可以明确这是一个化热的过程，病证由外感风寒转变为了肺热，但此时疾病的传变不能认为是由太阳病转变成了阳明病。只有患者合并出现了“胃家实”的表现时，我们才可以说这是病传入了阳明。正确认识阳明病对现代外感热病传变的诊治有着重要的意义，不但可以让医者明确其病变机理，针对具体的病机变化以准确地选方用药，减少误诊误治的概率，让患者得到最佳治疗，还可以让后人对阳明病有深刻的理解，从而更好地继承与发扬中医药理论。