基于文献探讨不同时代阳明病的概念演变

余小乔 赖慈爱 方枫琪 张琳琳 郑颖 张霞 陈芯莹 杜淑娟

“阳明”源于《黄帝内经》,随后历代医家对阳明的概念、功能及其在诊疗中的运用进行了详细的研究与论述,产生了不同的阳明学说。本文主要从《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》及其后历代医家的学术思想探讨阳明病的传承与演变。

1 《黄帝内经》奠定论述阳明的基础

《易经》云:“一阴一阳谓之道。”阴阳为万物之根本,阳明为阴阳之产物。《黄帝内经》中曾多次出现“阳明”一词,从不同角度论述阳明的定义、生理及病理。

1.1 阳明属二阳,捍卫诸阳,维络阴阳

《内经》以阴阳多寡而分三阴三阳。《素问·阴阳类论篇》曰:“所谓二阳者,阳明也”,又曰“二阳为卫”“二阳为维”。阳明居二阳中州气盛,阳明经为十二经脉之长,既可捍卫诸经阳气,亦起维络阴阳之气之用。刘世绮等[1]基于“二阳为卫”理论基础认为利用左归丸补肾填精可防治老年性肠稳态失衡。阳明经上布头面,下循胸里,独居三阴之中。《素问·太阴阳明论篇》曰:“足太阴者三阴也,其脉贯胃属脾络嗌,故太阴为之行气于三阴。阳明者表也,五脏六腑之海也亦为之行气于三阳。”阳明胃经,与太阴脾经互为表里,与“血海”冲脉交会于气冲,与“阴脉之海”任脉在颜面交接并行胸腹,可见阳明为五脏六腑之海,可联络五脏六腑之阴阳。

1.2 阳明多气多血

《素问·血气形志篇》曰:“阳明常多气多血。”赵迪[2]从阴阳论、脏腑论、按脉搏动论、经脉流注说、五行八卦论、标本从化浅析经络之气血,分别从“阳明为太少相合,阳明胃为气血之源,阳明胃经之人迎脉和趺阳脉跳动强,阳明经脉均经诸阳之会头部,阳明标本从中化”等方面论述阳明经多气多血。樊伟[3]从胃经穴名角度认为大迎、丰隆、承满、地仓和库房五穴气血储量最大,水突、水道与气户、气舍、气冲于颈胸腹段气血通流,天枢与地仓、丰隆和归来构成三大气血调控轴,从侧面证实了阳明多气多血。《素问·六节藏象论篇》曰:“故人迎一盛病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛以上为格阳”,阳明病其对应人迎脉盛于少阳、太阳,亦可证实阳明阳气之盛。

1.3 阳明为阖

三阴三阳互为联系,不可分割。《素问·阴阳离合论篇》曰:“三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”《圆运动的古中医》一书总结《内经》及《四圣心源》观点,以圆运动理论解释天地及人生理病理的运行规律,认为开阖枢是运气学主气反应的自然规律,同样对应人身阴阳二气运行的规律。李可老中医进一步提出气一元论。阳明对应主气规律中五之气——阳明燥金之气,对应四季之秋,此时大气中阳气从地表面逐渐潜降,即为阳明阖,在人身上则利用阳明阖将元气逐渐敛降至肾水中。《素问·至真要大论篇》:“阳明司天为燥化,在泉为辛化,司气为素化,间气为清化。”若阳明失阖,敛降失常,则易出现异常火热燥之象,临床常见多汗、脘腹胀满、大便秘结等。

1.4 阳明经主津液及气血

三阴三阳分属十二经脉。《灵枢·经脉》将阳明经分为手阳明大肠经和足阳明胃经。《素问·六节藏象论篇》曰:“五味入口,藏于肠胃,味有所藏,以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生”,点出饮食五味入口,需经胃肠腐熟受纳,以营养五气,化生津液。经曰:“手阳明大肠经是主津液所生病,足阳明胃经是主血所生病。”可见,阳明两经与津液及气血的生成关系密切。《素问·阴阳别论篇》曰“二阳之病,发心脾,有不得隐曲,女子不月”“治痿者独取阳明”。历代医家多认为二阳即阳明,点出其与心、脾之关联性。胃与心,乃母子关系;胃与脾,乃表里关系。人之情欲、劳倦本伤心、伤脾,均可累及胃。且胃为水谷气血之海,主化营卫而润宗筋,宗筋主束骨而利机关。冲脉与阳明合于宗筋,而会于气街,且阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用。心主血,脾统血,胃为血气之海,三经病则血闭。故血闭、痿证皆与阳明密切相关。又曰:“二阳结谓之消”,指出阳明与消渴的关系。阳邪留结肠胃则消渴善饥,阳明气盛热壮,阳邪盛而伤阴,枯其津液,津液不荣肌肉,故名曰消。此所谓中消症也。故凡是人身气血津精液亏虚导致出现异常火热燥之象,皆属阳明病。

1.5 阳明本燥标阳而从中化

三阴三阳各有其六气标本从化。《素问·至真要大论篇》:“阳明厥阴不从标本,从乎中也……故从本者化生于本,从标本者有标本之化,从中者以中气为化也。”《素问·六微旨大论篇》曰:“阳明之上,燥气治之,中见太阴。”阳明本燥标阳而从中化,中见太阴。其含义有三:其一,阳明太阴互为络属关系。是故黄元御在《四圣心源》[4]曰:“足太阴脾以湿土主令,足阳明胃从燥金化气,是以阳明之燥,不敌太阴之湿。及其病也,胃阳衰而脾阴旺,十人之中,湿居八九而不止。”若太阴己土与阳明戊土燥湿不济,出现太阴寒湿与阳明火热燥,则可通过健运太阴对治燥气太过之阳明证[5]。这亦与李可老中医所言阳明之燥热永不敌太阴之寒湿同理。其二,阳明之本应六气之燥,标应阳明,胃取标为阳明,大肠取本为燥金,但两者均可从中化太阴湿土。湿土生燥金,故化气则子从母化,即燥从湿化。其三,《素问·脉解篇》:“阳明者午也,五月盛阳之阴也。”阳明应于五月,月建在午。阳气盛极显明为阳明,阳极而阴生。故阳明具有阴阳两重属性。高士宗曰:“两阳合明,阳之极矣,无取乎燥,从中见太阴之气,以为生化。”

2 《难经》拓展对阳明经脉的认识

《难经》继承了《内经》中的阳明经脉的学术思想,并在此基础上加以拓展解析,其异同如下:其一,《素问·平人气象论篇》曰:“阳明之至,浮大而短”,《难经·七难》认为浮大而短是阳明之王脉,王通旺,即时令之脉。徐灵胎认为阳明脉浮大而短源于阳明之阳已盛但尚未极。其二,《素问·骨空论篇》曰:“冲脉者,起于气街,并少阴之经,挟脐上行,至胸中而散。”《难经·二十八难》则认为冲脉乃并足阳明之经夹脐上行。李时珍整合两者观点,认为冲脉起于气街,而行足阳明及足少阴之间。其三,《素问·三部九候论篇》曰:“中部天,手太阴也;中部地,手阳明也;中部人,手少阴也。”《难经·十八难》则在三部九候基础上发展出“寸口脉法”理论,云:“三部者,寸关尺也。九候者,浮中沉也”,并认为“手阳明,金也,属下部;足阳明,土也,属中部”。

3 《伤寒论》详论阳明之病形

《伤寒论》以三阴三阳为纲,分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴。六经之间相互联系,相互传变,合而为病,又各生六个界面。

3.1 太阳阳明合病宜透邪

《伤寒论》云:“太阳阳明者,脾约是也。”黄元御在《四圣心源》[4]曰:“脾约者,阳衰土湿,脾气郁结,不能腐化水谷,使渣滓顺下于大肠。”这与《内经》论阳明本燥标阳而从中化是一致的。太阳阳明为外邪由毛皮腠理等太阳表直接陷入一脏五腑至阴土,导致土中寒热错杂,太阴己土虚寒,阳明戊土燥热,燥湿不济,形成脾约。亦可发生如《伤寒论》之葛根汤证及葛根加半夏汤证之呕吐下利等太阳阳明合病症状。其治法有二:其一,太阳阳明合病,以解表为主。宣通腠理解表,表解则里自和,正如李可老先生言邪之入路即邪之出路,邪从太阳而来则从太阳而解,邪去则体安。其二,太阳阳明合病,当表里同解。如葛根黄芩黄连汤证、麻黄杏仁甘草石膏汤证,表里同病,或表里俱热,或表寒里热,须表里双解。

3.2 正阳阳明多见火热燥实,久则津液不足

《伤寒论》云:“正阳阳明者,胃家实是也。”《内经》提出阳明经是主津液、血所生病者,且阳明主肉,其脉血气盛,邪客之则热。《伤寒论》立足《内经》理论基础,其阳明本体之病,无外乎火热燥实、津亏血燥。过汗、呕吐、下利过甚等会导致阳明病,出现身热、腹满大便难、谵语等异常火热燥实之象,火热燥之邪又会进一步损耗阳明本体津液血,此时不可再攻下或重发汗,并提出“急下存阴”之法,无一不体现其固护津液。吕英教授认为津液血乃阳明本体,且阳明之上,燥气治之,因此阳明病形成基础即为里热结实,化燥伤津[5]。综上可见,阳明病多见火热燥实、津液不足之象。后人依其燥热之无形有形而将《伤寒论》阳明病划分为阳明热证和阳明腑实证。

3.2.1 阳明热证当分消 栀子豉汤、白虎汤、猪苓汤为阳明热证主方,后人认为其主治侧重点分别为上焦、中焦、下焦。栀子豉汤可宣散清解阳明无形邪热,主阳明伏热较轻、热扰上焦胸膈之证。经曰:“阴气少而阳气盛,故热而烦满也。”阳明者气盛,阳明经热,则可出现“身热、心中懊,头汗出、烦热胸中窒、虚烦不得眠、心中结痛”等症。白虎汤可敛降中焦阳明燥热火,主无形热邪炽盛,充斥表里,表里经俱热之证,如“渴欲饮水、口干舌燥、自汗出”。《素问·至真要大论篇》中阳明燥金对应主气五之气,位于西方,主阖主敛降。阳明不阖,则阳气无法敛降,土中燥热充斥表里。故予白虎汤之石膏、知母阖阳明,清解阳明伏热,炙甘草、粳米顾护脾土。若热盛耗气伤津,则加人参补益土中气阴。猪苓汤可育阴清热,病机为阳明燥热伤津耗液,太阴阳明同属中焦,故影响三焦决渎之官的气化功能,可见“发热、渴欲饮水、小便不利、咳而呕渴、心烦不得眠”等三焦气化功能失常、肺胃逆上之象。

3.2.2 阳明腑实当攻下 大承气汤、小承气汤、调胃承气汤为阳明腑实攻下法之主方。大承气汤为阳明腑实证的泻下峻剂,主热入血分或阳明腑实以痞满燥实为特点。经曰:“阳明之厥……腹满不得卧,面赤而热,妄见而妄言。”此病程未久,燥热伤及阳明本体液津血未甚,故予釜底抽薪急下存阴之法。小承气汤为阳明腑实证的泻下轻剂,主阳明腑实轻症,或阳明腑实较甚兼已伤及阳明本体液津血。调胃承气汤为阳明腑实证的泻下缓剂,主阳明腑实初起或阳明本体液津血受损后土虚寒热错杂,胃气不和。另外,阳明经热入血分形成蓄血,见喜忘、便硬色黑者,当破血化瘀,活血止血,以通为补。这与《内经》中“血有余,则泻其盛经出其血”同理。

3.3 阳明少阳合病,少阳枢机不利,阳明失阖

少阳阳明合病实则为少阳枢机不利,导致三阳开阖枢失常,故予发汗、利小便等开太阳后仍存在胃中燥、烦、实、大便难等阳明不阖之象。其治法有三:其一,治从少阳,如小柴胡汤证见潮热、不大便、腹都满等阳明症,并见胸胁满、胁下硬满、呕、胁下及心痛、耳前后肿等少阳症,因其阳明燥实不重,张仲景治以枢转少阳枢机,使上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。吕英教授认为少阳为三阴三阳之枢,借助少阳枢机既可清解少阳火毒,又可恢复阳明及厥阴主阖、太阳及太阴主开功能失常[5]。其二,治从少阳,兼顾阳明,如大柴胡汤证见“呕不止、往来寒热,兼见心下急、郁郁微烦、热结在里、心中痞硬”,可见阳明病内热里结,兼少阳病呕不止,津液进一步内伤,故法当和解少阳兼清下里热。其三,治从阳明,如大承气汤证,症见“脉滑而数,有宿食”,提示火燥热实明显,法当攻下。

3.4 太阴阳明合病,虚寒治之太阴,湿热治之阳明

阳明本燥标阳而从中,太阴本湿标阴而从本,故阳明之燥不敌太阴之湿。病在太阴阳明界面,邪从本化,则出现中土寒湿、中土湿热之候。中土虚寒,则出现阳明有热但胃中虚冷,导致“水谷不别、不能食、身发黄”等虚寒湿之象。这与《内经》“足阳明胃经,气不足则身以前皆寒栗,胃中寒则胀满”同理。虽言胃中虚冷,实则为太阴虚寒,治疗不能清解阳明伏火,应温益健运太阴以解决阳明燥热。太阴寒湿,郁而化热化火,热化至阳明界面,导致土中寒热虚实错杂,宜立足阳明论治,如《伤寒论》之“身发黄”,故予茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤清解土中湿热秽毒。

3.5 少阴阳明合病,注意顾护元气

《伤寒论》之“无所复传”及“胃气生热,其阳则绝”,指出阳明火热燥实过盛,既耗肾水,又伤元阳,其病在少阴阳明,可见“口燥咽干、腹胀、不大便”等症状。其治法有二:其一,予大承气汤急下存阴,阖阳明则坎水足。其二,予四逆汤救亡存阳,如《伤寒论》第225条之下利清谷等阴竭阳亡之象,正如李可老先生所言“保得一分阳气便有一线生机”。吕英教授言“阳明阖坎水足”[5],阳明不阖,阳气无法敛降于地下水阴中,而出现肾水不足之症。穆杰[6]认为正如辨少阴病脉证并治立急下三证所见,阳明津液依赖又资助荣养少阴真水,故阳明津胃失和,当固护少阴水火。

3.6 厥阴阳明合病,土虚木乘,注意顾护中土

《伤寒论》第243条吴茱萸汤证所见食谷欲呕等症状,病机属土虚则木乘,实则为厥阴阳明合病。厥阴久寒,元气不生,火不生土则太阴己土与阳明戊土虚寒,故在予吴茱萸温益厥阴的前提首要重视顾护中土,予生姜、人参、大枣补益土中气阴阳。邱林杰[6]认为厥阴阖藏气血,阳明阖降气机,木不克土则脾胃自安,治疗重在调节阖机不畅,宜用陶弘景之大补肝汤加减。

4 《伤寒论》后历代医家对阳明的发挥

4.1 阳明温病

柯琴《伤寒来苏集》[7]:“肠胃为市,故阳明为成温之薮。”区别于伤寒的六经辨证,温病以卫气营血与三焦辨证为主,强调邪从口、鼻而入。但正如吴鞠通《温病条辨》言“是书虽为温病而设,实可羽翼伤寒”,阳明温病实则源于《伤寒论》之阳明病,是在此基础上的进一步继承与发展。吴鞠通在《温病条辨》中焦篇提出阳明温病的总纲,温邪之热传至中焦,已无肺证,与阳明之热相搏,产生不恶寒,但恶热,日晡益甚者,为阳明温病。区别于《内经》与《伤寒论》之阳明病,阳明温病有以下几个特点。

4.1.1 阳明温病治疗重视固护阴津 吴鞠通认为温热本伤阴之病,热结和液干是导致阳明温病腑实证的两大要素。其继承《伤寒论》急下存阴之法,认为阳邪炽甚则从承气法,但同时提出“病后调理,不轻于治病”,认为攻下后汗出,当复其阴,可予甘凉之益胃汤复胃中津液;若下后下证复现,脉沉有力予护胃承气汤,脉沉弱予咸寒苦甘之增液汤,此因阳明病下之后出现偏于阴亏液涸之半虚半实证,故当以增液行舟之法,壮水制火,通二便,启肾水上潮于天,其能治液干,正如经曰“壮水之主,以制阳光”。若阳明温病见小便不利,不可予五苓、八正辈淡渗利水。叶天士《温热论》[8]之“救阴不在血,而在津与汗”亦可见其对固护阴津的重视。

4.1.2 阳明温病之治疗拓展承气法 《温病条辨》中焦篇拓展了《伤寒论》之承气法,认为阳明温病下之不通者,其证有五:其一,正虚里实者,宜邪正合治,新加黄龙汤主之。有学者总结新加黄龙汤治疗老年性便秘、术后及肿瘤后肠梗阻、腹水等疾病疗效确切[9]。其二,里实兼肺气不降,宜脏腑合治,宣白承气汤主之。研究表明,宣白承气汤肺肠同治,其化裁不仅可用于肺部急危重症,还可用于肠道功能障碍以及全身性感染疾病[10]。其三,二便不通,宜二肠同治,导赤承气汤主之。陈洁通过动物实验证明与左氧氟沙星抗感染组相比较,导赤承气汤治疗急性肾盂肾炎具有疗效确切,副作用少及耐药少等优点[11]。其四,里实兼邪闭心包,宜两少阴合治,牛黄承气汤主之。现代研究该方在治疗重型颅脑损伤并发急性胃肠损伤及脓毒症脑病疗效确切[12-13]。其五,里实兼津液不足,宜气血合治,增液汤或增液承气汤主之。陶照能[14]通过Meta分析得出其在治疗功能性便秘上临床疗效优于单纯西药及中成药,安全性高。另外,《温病条辨》下焦篇第21条在《伤寒论》瘀热内结的桃仁承气汤和抵当汤基础上,提出症见夜热昼凉之血分热结,亦可选用此二方,并指出其病理基础为入夜后阴热外显,白昼则邪气隐伏阴分。

4.1.3 阳明温病热邪深入营血分治法 《灵枢·邪客》和《灵枢·营卫生会》言营为壅遏于脉中,泌津液于脉而化以为血。《伤寒论》并未提营,只言血之为病,阳明血热则予桃核承气汤,阳明蓄血则予抵当汤。后世叶天士首论卫气营血辨证,认为心主血属营,营分受热,则血液受劫,症见心神不安、夜甚无寐或斑点隐隐。叶天士明确区分营血的辨证治疗,《温热论》[8]:“乍入营分,犹可透热,仍转气分而解,至入于血,则恐耗血动血,直须凉血散血。”《温病条辨》中焦篇提出阳明温病邪在血分,症见不渴,乃邪气深入血分,格阴于外,上潮于口,予清营汤。

4.2 膈阳明分上热中寒,宜上下分消

吕英教授通过参悟道家《内景图》气机运行及临床体会,提出“膈阳明”理论,指出其参悟重点为上焦的燥热火与中焦的虚寒的关系[5]。王晋三《绛雪园古方选注》[15]云:“膈者,膜之横蔽心下,周围相着,遮隔浊气,不使上熏心肺者也。不主十二经。凡伤寒蕴热内闭于膈,其气先通心肺,膻中火燔烦热,自当上下分消。”故膈上有邪气则扰及上焦,膈下有邪气则扰及中焦,病在膈阳明则上下分消。正如吴鞠通所言,当邪气半至阳明半在膈时,若证见虚烦不眠心中懊憹,下法仅能除阳明之邪,不能除膈间之邪,故予栀子豉汤涌越其在上之邪,若少气加甘草益气,若胃阳虚加姜汁温益太阴而使阳明自降。

4.3 阳明之降乃人身最大降机

《素问·阴阳离合论篇》提出“阳明主阖”。阳气的敛降、藏、蓄可反映阳根是否深固、生机是否旺盛,在人身上亦遵循着同样的自然规律,利用阳明阖可将元气逐渐敛降至肾水中,故李可老中医立足气一元理论,提出“阳明之降乃人身最大降机”[16]。吕英教授在此基础上提出“阳明阖则坎水足”[5],并运用该理论在治疗儿童肿瘤[17]、自闭症[18]方面取得确切疗效。

5 小结

阳明的概念自《内经》便有从阴阳量变而生、气血量变、从经络上联系全身津液血的论述,因此出现了阳明主阖、主敛降、阳明从中化、阳明多气多血的生理特性和功能,其病理多围绕“阳明燥热不敌太阴寒湿”而逐步演变。从《难经》到《伤寒论》六经辨证理论逐渐体现阳明与其他五个界面生理病理相互作用和影响的关联性,对同时立足于阳明与他界去解释和治疗相应疾病进行了延伸。温病阳明在《伤寒论》基础上,进一步拓展了“承气法”,并更注重固护阴津,首创卫气营血辨证,提出营血分邪热。后世医家也提出了“膈阳明”“阳明之降乃人身最大降机”等观点,从崭新的角度看待上焦燥热火与中焦虚寒的关系、阳明阖与坎水足的关系,指出上下分消,恢复阳明降之机以回归肾水,保存人身之元阳等治法治则。