基于《金匮要略》辨析小便利与不利

辜桂兰 李小会 王爽 陈丽名 屈杰

小便的产生与排泄是体内水液代谢的重要环节,是津液阴血盈亏和脏腑气化功能的体现[1]。正如《诸病源候论》曰:“五谷五味之津液悉归于膀胱……入胞则为小便。”[2]而自古以来,作为诊察疾病的重要一环,辨小便在疾病的辨证论治过程中发挥着不可替代的作用,正所谓“医者欲知病患脏腑……故凡病当验二便”[3]。作为善于辨识小便的代表医家,张仲景在其代表作《伤寒杂病论》中记载了大量有关小便的内容,《金匮要略》更设专篇对小便不利进行论述。通过审查小便利与不利,可对疾病的病机、类证的鉴别做出相应的判断,并在此基础上指导疾病的诊断及治疗,故辨小便利与不利具有重要的临床指导价值。本文以《金匮要略》为纲,以书中论述有关于“小便利或不利”的条文为目,结合后世医家对其理论、选方的继承与发挥,作浅要归纳与探析,以期为临床相关疾病的辨治提供一点借鉴。

1 小便利与小便不利的定义

早在《黄帝内经》中就有对小便的详细认识,如《素问·灵兰秘典论篇》有云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,《灵枢·本输》曰:“三焦……实则闭癃,虚则遗溺”,又《素问·宣明五气篇》云:“膀胱不利为癃”。癃者,小便不利,指出小便不利的病位在膀胱,病机为膀胱和三焦气化不利。张仲景承其源,对小便不利进行辨证,补充了《内经》有论无方之不足,提出无论外感或内伤,都可引起小便不利。后世医家在此基础上,对小便不利的认识逐渐深入,并认为小便不利与脏腑功能失调相关,如《中藏经》[4]云:“诸淋与小便不利者,皆由五脏不通”,《备急千金要方》[5]曰:“若脏中热病者,胞涩,小便不通”,《景岳全书·传忠录》[6]云:“……盖前阴通膀胱之道,而其利与不利……可察气化之强弱。”《医学心悟》[7]曰:“小便不利有数种……津液不足也……郁热内蓄也……寒气所乘也。更有气虚而小便不利者”,认为小便不利为津液不足、郁热内蓄、寒邪、气虚所致。刘渡舟在《伤寒讲义》中曾提出伤寒病易发热,耗伤津液,故易出现小便不利,治疗时保胃气、存胃津是关键[8]。《伤寒杂病论字词句大辞典》将小便不利定义为“或言小便排出不畅,或言小便量少,或二者并见”[9]。《针灸大成》中认为小便不利可分为三类,或言小便不通、排尿困难,或言小便黄赤、涩痛,或言小便频数、小便量多、尿失禁[10]。

本文主要探讨《金匮要略》中的小便利与不利相关条文。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条云:“小便不利,蒲灰散主之……”此处的小便不利指尿色黄赤、尿道疼痛、小腹拘急等不适,但从总量来看,小便并无明显减少,故《金匮要略》中的“小便不利”非仅指小便量的不足,在某些情况下也可指代小便的颜色、质地、排尿感受等方面的异常,由此可见张仲景所言小便不利范围甚广。“小便利”则相对“小便不利”而言,指小便通畅和小便量、色、质均正常的状态,多为阴阳自和、疾病向愈的标志。

2 小便利与不利责之脏腑功能失调

2.1 小便利

小便的生成排泄依赖津液充盈及气机的正常运化[11]。虽然从生理上讲,“小便利”为机体正气充足、津液充沛的表现,但在某些特殊疾病中,小便利也作为脾(胃)肾亏虚之征象,故临床见小便利者,不可单纯以阴阳自和而论。

2.1.1 脾阳亏虚,阴液下脱 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第17条:“湿家下之……小便利者死……”若素体脾虚,湿病伤脾,误下致脾阳虚甚,虚阳上浮,阴液下脱故小便自利,此为危证。胡希恕认为“上虚不能治下,脾(胃)虚小便多,为土虚不能治水,小便失去收摄”[12]。故临床见小便利者,可能提示患者脾阳亏虚。

2.1.2 脾肾阳虚,阴寒内盛 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第14条:“呕而脉弱,小便复利……”呕而脉弱,中焦脾胃阳衰;小便复利,下焦肾阳亦衰。上呕多见小便不利,而今小便复利,乃上下将脱之象,正如赵桐所言“胃(脾)阳衰则无以生肾中之阳,肾阳衰则不能燠脾胃之土”[13]。故急用四逆汤回阳救逆,温肾暖土。四逆汤者,温阳固脱,则呕自止,培本之道也。故临床见小便利者,可能提示患者肾阳虚衰。

2.2 小便不利

脏腑气化功能失调、津液不足是小便不利的根本原因,病机涉及肺、脾、肝、肾、膀胱的功能失调。后世亦有医者提出“五脏六腑皆令人小便异常”[14]的观点,故恢复脏腑气化功能使水液代谢正常是治疗小便不利的根本原则[15]。

2.2.1 肺失通调,水液不行 肺为水上之源,主通调水道,通过肺气肃降可将脏腑代谢所产生的浊液下输至肾与膀胱,通过气化生成尿液而最终排出体外。故肺的生理功能正常是小便顺畅的基础。正如《血证论·脏腑病机论》云:“小便虽出于膀胱,而实则肺为水之上源,上源清,则下源自清。”[16]反之肺的生理功能失调可导致小便不利。李中梓《医宗必读》[17]云:“若使肺燥不能生水,则气化不及州都……”燥邪伤肺耗津,肺失宣降,水液不能下输而致小便不利。

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第12条:“太阳病,无汗而小便反少……葛根汤主之。”其为风寒两感,寒冱皮毛,内阻肺气,水液不行,即津液既不外达为汗,又不下行为小便,故无汗而小便反少,治宜葛根汤宣肺散寒,升津舒筋。方中桂枝汤加麻黄肌表双解,加一味葛根起阴气而升津液,诸药合用,表寒得散,肺卫得通,津液得布,则小便自利,有“提壶揭盖水自流”[18]之妙。张仲景在此处为后世开拓思路、灵活运用葛根汤治疗小便不利提供了范例。

综上,临床见此类小便不利者当治肺,通过恢复肺主通调水道的功能,达到不利水而水自利之效。

2.2.2 脾虚失运,津液乏源 脾胃为气血生化之源,脾气健运与否影响津液生成、输布与排泄。反之,小便的难易也可反映脾胃的运化功能是否正常。如《灵枢·本神》云:“脾气虚……泾溲不利”,《伤寒论浅注》[19]曰:“小便不利……总由邪陷入脾,失其转输之用。”脾(胃)之气不足而气化水津不及以变生水气,故小便不利。

《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》第3条:“阳明病……小便必难……”寒湿困阻脾(胃)阳,水谷不化,气血乏源,津液不生,故小便必难。李东垣受张仲景理论启发,主张“内伤脾胃,百病由生”,认为脾胃虚是小便频数的基础病机,并在此基础上创立了益气升阳法。现代医家灵活运用补脾之法治疗以小便不利为主症的多种疾病。如赵毅鹏[20]用补中益气汤合春泽汤治疗辨证属脾气不升,以小便不利为主要表现的前列腺增生患者,获效确切。

2.2.3 肾阳不足,气化失司 《景岳全书》言:“二便之开闭,皆肾脏之所主。”肾主水,司气化,肾中精气的蒸腾气化主宰津液代谢,尤对尿液的生成、排泄起关键作用。因此,小便利与不利与肾的气化功能是否正常密切相关。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第15条:“虚劳腰痛……小便不利者,八味肾气丸主之。”小便不利为肾气、肾阳不足,气化失司所致,故选八味肾气丸以阴中求阳,温肾化气。再如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第10条:“小便不利者……栝楼瞿麦丸主之。”肾阳不足,水气不化,津液不能上输而见上焦燥象,下焦寒水内蓄,故小便不利。方选栝楼瞿麦丸温肾阳,化水气,肾阳得温,下寒自除,小便得利。尤怡[21]解析为:“下焦阳弱气冷,水气不行,故小便不利。夫上浮之炎,非滋不熄;下积之阴,非暖不消;而寒润辛温,并行不悖,此方为良法矣。”现代医者多运用此方治疗慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭等病导致的水肿、小便不利症状,疗效确切[22]。

2.2.4 肝失疏泄,气不布津 《黄帝内经素问集注》云:“肝主疏泄水液如癃非癃,而小便频数不利者,厥阴之气不化也。”[23]肝主疏泄,气机不畅,则津运失常,且肝经循行绕阴器,故有肝主小便的说法。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰:“肝水者……小便续通。”肝失条达,气机不畅,影响三焦水液代谢,故可见小便时通时不通。正如曹颖甫[24]言:“肝胆虽郁,亦有时而疏泄,故津液微生而小便续通。”故此类小便不利的治疗原则应以疏肝为主,利水为辅,临床选方为四逆散加茯苓。李小会教授[25]认为,凡辨证属肝郁气滞,水道不利者,均可用该方加减化裁治疗,如各种水肿(肾病水肿、特发性水肿等)、尿路综合征、慢性前列腺炎等。除此之外,现代临床亦常用疏肝利水之法治疗以肝郁为病机兼小便不利表现的肝硬化腹水、癃闭等病。如李爱等[26]用柴胡疏肝散合猪苓汤加减治疗尿少且用利尿剂无效的顽固性腹水患者,疗效确切。

2.2.5 膀胱失司,气化不利 《素问·标本病传论篇》曰:“膀胱病,小便闭。”膀胱依靠其气化功能贮存和排泄尿液,故膀胱的气化功能失调必然导致小便异常。而水、湿、热、瘀、血互结均可导致膀胱气化失司,出现小便不利。

五苓散、猪苓汤、蒲灰散、大黄甘遂汤等均为《金匮要略》中经典利尿排水方剂。张仲景在《金匮要略》中提到:“……小便不利,微热,消渴者……五苓散主之”“……小便不利者,猪苓汤主之”“小便不利,蒲灰散主之”“妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴……大黄甘遂汤主之”。水饮蓄积之小便不利,治宜五苓散通阳化气利水。方中重用茯苓、猪苓利水,桂枝通阳,与后世温病学家叶天士的“通阳不在温,而在利小便”理论相合。水热互结之小便不利,治宜猪苓汤育阴清热利水。此方开创了滋阴利水治法的先河[27],被后世广泛用于治疗以小便不利为主症而辨证属水热伤阴的肾系疾病,如肾病综合征、慢性肾盂肾炎、肾结石、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、IgA肾病、肾癌等[28]。湿热瘀结之小便不利,治宜蒲灰散清利湿热,化瘀利尿。水血互结之小便不利,治宜大黄甘遂汤攻瘀逐水。张仲景认为“血不利则为水”,水血互结所致的小便不利,当水血共治以逐瘀利水。

3 小便利与不利之辨病

在《金匮要略》中,张仲景不仅以小便利否来阐明病机,辨识证候,而且还以小便的变化情况来鉴别诊断。

3.1 黄疸与萎黄

小便利与不利,对于推断是否发黄有一定的参考意义。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》第9条:“……小便不利者,皆发黄。”黄疸病,湿热郁内,邪无出路,故小便不利;萎黄病多无湿邪存在,一般无小便不利。故小便不利为鉴别黄疸和萎黄之重要症状。

3.2 女劳疸和谷疸、酒疸

三者虽都属黄疸,但各有不同。其中小便自利为鉴别女劳疸和谷疸、酒疸之关键症状。女劳疸为肾阴虚瘀结,与湿邪无关,故有小便自利;谷疸、酒疸为湿热瘀结之必小便不利。

3.3 风水与黄汗

水气病中,风邪水湿相兼,有风水和黄汗。风水有恶风,可见小便不利;而黄汗不恶风,且膀胱气化未受阻,故小便通利。

3.4 肾着病与水气病

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第16条:“肾着之病……反不渴,小便自利……”寒湿痹阻,阳气不通,日久而成肾着病,病不在肾之本脏,而属下焦之腰部肌肉筋脉。若肾气亏虚,膀胱气化失常,既不能蒸腾津液于上,又不能化气行水于下而见口渴、小便不利,形似水气病之症,但肾着之病多无小便不利,故“小便自利”成为鉴别水气病与肾着病之关键症状。

3.5 淋证与消渴

《金匮要略》中淋病之“小便如粟状”,为粟状物阻膀胱或尿道,致小便不利、疼痛;而消渴病之小便不仅通利,且“反多而数”,故小便通利与否兼小便疼痛与否均可作为淋证与消渴病的鉴别症状。

4 小结

综上所述,《金匮要略》对小便利否的论述非常详尽,这是张仲景于长期临床实践中总结出的极具代表性的证候,可作为辨治疾病之眼目。故通过辨识小便利与不利来判断不同的病机及类证鉴别,能更加清晰地理解张仲景辨证察机的思辨规律,对后续临床辨证论治起到重要的指导意义。通过对张仲景小便利否论证的探析可发现,虽然小便的通利与否病机错综复杂,但其总的机理都离不开脏腑气化功能失调。结合后世医家对张仲景理论、用方的继承与发挥,可发现除谨守主病机外,临床还可根据实际情况调整,适当扩大辨小便的适用范围,使其不仅仅用于阐述肾系疾病的病机。若将上述经方进行联合运用,或可更进一步扩大临床治疗范围,使其不单单拘泥于对肾系疾病的治疗。