双切口双钢板内固定治疗老年复杂胫骨平台骨折的疗效

李飞　高振潮

【摘要】目的 探讨双切口双钢板切开复位内固定治疗复杂胫骨平台骨折的疗效。方法 回顾性分析2016年1月至2021年1月威海卫人民医院诊治的64例Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型老年胫骨平台骨折患者的临床资料，根据手术方法不同分为两组，每组32例。对照组采用膝前正中切口单钢板内固定治疗，观察组采用膝前内侧和外侧双切口双钢板内固定治疗。对比两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间、伤口愈合时间、负重锻炼时间、骨折愈合时间，术后临床疗效及并发症发生情况。结果 观察组患者开始负重锻炼时间早于对照组（P<0.05），两组患者在术中出血量、手术时间、住院时间、伤口愈合时间、骨折愈合时间方面差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后3个月的临床疗效优良率优于对照组（P<0.05），而两者术后6个月和12个月的临床疗效优良率差异无统计学意义（P>0.05）；观察组膝关节僵直及并发症总发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论 两种方法治疗老年复杂胫骨平台骨折的远期疗效相当，但双切口双钢板内固定术治疗的早期临床疗更好，膝关节僵直的并发症发生率更低。

【关键词】胫骨平台骨折；治疗；内固定；双钢板

中图分类号：R683.42 文献标识码：B 文章编号：2096-2665.2023.24.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.24.004

Schatzker分型Ⅴ型、Ⅵ型胫骨平台骨折一般呈现骨折块粉碎严重、关节面塌陷和内外侧髁分离的特点[1-2]，这类骨折不仅损伤暴力大，易导致伤口感染、皮肤坏死，还常伴有半月板、十字韧带损伤，易导致膝关节不稳、僵直等后遗症，治疗比较困难，一直困扰着广大创伤骨科医生[3-4]。目前对于Ⅴ型、Ⅵ型复杂胫骨平台骨折的治疗术式主要包括膝前正中單切口入路内固定、膝前内侧和外侧双切口入路内固定两种方式[5-6]。前者创伤小，但稳定性欠佳，患者难以进行早期功能锻炼；后者创伤虽大，但稳定性更优，便于早期功能锻炼。不过，临床就哪一种方法更优的问题仍存在分歧[7]，并且对于老年群体复杂胫骨平台骨折患者的对比研究也偏少。基于此，本文回顾性分析2016年1月至2021年1月之间威海卫人民医院诊治的64例胫骨平台骨折患者，旨在对比上述两种术式治疗复杂胫骨平台骨折的疗效差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 参考相关文献[8]，将Schatzker分型Ⅴ型、Ⅵ型胫骨平台骨折定义为复杂胫骨平台骨折。根据上述标准，于2016年1月至2021年1月之间，共有64例威海卫人民医院诊治的胫骨平台骨折患者入选，回顾性分析其临床资料。根据手术方法不同分为两组，每组32例，对照组采用前正中单切口切开复位单钢板内固定术治疗，观察组采用膝前内侧和外侧双切口切开复位双钢板内固定术治疗。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经威海卫人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①经X线正侧位片以及CT等影像学检查确认为胫骨平台骨折；②Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型患者；③闭合性胫骨平台骨折。排除标准：①开放性、陈旧性、病理性骨折；②合并其他部位骨折或合并血管、神经以及严重软组织损伤者；③合并心肺脑等重要器官疾病难以耐受手术或有手术禁忌的患者。

1.2 治疗方法 所有患者待皮肤条件稳定/明确诊断后，实施硬膜外麻醉或全身麻醉，待麻醉满意后，患者取仰卧位，术区常规消毒、铺单。

手术方法：对照组采用膝前正中单切口入路：取小腿上方胫前正中纵行切口，充分显露胫骨平台内外侧关节面，清除凝血块，根据解剖标志复位。对于骨折移位或塌陷不明显的病例，予以顶棒撬拨、推压复位；对于骨缺损、塌陷明显的病例，予以自体骨或异体松质骨植入支撑。先以克氏针临时固定，待C形臂透视确认骨折和关节面复位满意后，再以内侧锁定钢板系统固定；C形臂再次透视确认钢板螺钉位置满意后，拔除克氏针。止血、冲洗，逐层缝合，并留置负压引流管。而观察组采用膝前内侧和外侧双切口入路，内侧予以 T 形钢板固定，外侧予以倒“L”形钢板固定或高尔夫钢板固定。其余操作方法均与对照组一致。

围手术期处理：两组患者术前应用抗生素预防感染、甘露醇消肿，待患肢消肿后选择手术治疗。术后常规应用抗生素预防感染48 h、甘露醇消肿、肝素预防下肢深静脉血栓，术后第2天开始指导患者功能锻炼。

1.3 观察指标 对比两组患者的如下指标：①术中出血量，②手术时间，③住院时间，④伤口愈合时间，⑤开始负重锻炼时间、⑥骨折愈合时间，⑦临床疗效，⑧并发症发生情况。采用美国特种外科医院（ HSS）评分系统评估患者临床疗效[8-9]，总分 100 分，其中，优、良、中及差的评分分别为85～100分、70～<85分、60～<70分及<60分，优良率=[（优例数+良例数）/总例数]×100%。并发症包括切口感染和皮缘坏死、骨折延迟愈合、膝关节僵直等。并发症总发生率=各项并发症发生例数之和/总例数×100%

1.4 统计学分析 采用 SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，计数资料以[例（%）]表示，采用配对t检验和χ2检验，或采用秩和检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 观察组患者开始负重锻炼时间早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间、伤口愈合时间、骨折愈合时间等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者术后临床疗效比较 观察组患者术后3个月的临床疗效优良率优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组术后6个月和1年的临床疗效优良率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组患者并发症比较 两组患者在切口感染和皮缘坏死、骨折延迟愈合的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者膝关节僵直以及并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

本研究发现两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、伤口愈合时间、骨折愈合时间等手术相关指标比较，差异均无统计学意义，与李永冬等[3]研究结果相似。不过，王友良等[2]研究结果却显示，膝前正中切口组患者的手术时间更短，术中出血量更少，仅伤口愈合时间比较差异无统计学意义。考虑可能主要与不同术者的手术经验和操作水平不一致有关，也可能与纳入样本量偏少、存在偏倚有关。

Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型胫骨平台骨折的周围皮肤软组织损伤相对严重，易发生切口感染和皮肤坏死，及骨髓炎。有研究认为膝前正中切口入路较少剥离折断周围软组织，折断血运破坏小[3]。内外侧双切口入路由于剥离骨折周围软组织的范围较大，对血供影响较大，更易发生切口感染和皮缘坏死[2]。然而，本研究结果显示两组患者的切口感染和皮缘坏死的发生率比较，差别并无统计学意义。因为膝前正中单切口入路虽然能显露关节面及周围结构，但由于这类骨折不仅涉及内外侧髁，并常累及后髁，该入路难以同时处理[4]；此外，在术中仍需广泛剥离皮下组织，对折断周围血运影响也较大，而胫前皮肤软组织较薄，呈皮包骨特点，对皮肤软组织的医源性牵拉损伤大，切口相关并发症的发生并不鲜见[10]。而双切口入路虽然切口大，但能兼顾前后内外不同方向的骨折复位操作，术中对皮肤软组织的牵拉较小，还可避开对胫前薄弱皮肤软组织的广泛剥离[11-12]。

由于胫骨平台承载着下肢的负重功能，骨折处得到坚强稳定的固定才便于早期功能锻炼[2，13]。然而，膝前正中单一切口内固定治疗方法对复杂骨折患者的术后稳定性难以达到理想水平，不便于早期负重锻炼，易导致膝关节僵直发生率的增加[2-3，14]。而相对来说，双切口入路双侧钢板固定因其使患者胫骨内、外侧髁得到了坚强内固定，机械强度更大，便于患者实现早期负重锻炼[5，15-16]。从这个角度对比，双切口双钢板内固定术更佳。本研究显示，观察组在缩短开始负重锻炼时间、获得早期临床更优疗效和降低患者膝关节僵直方面均更具优势，与孔繁军的研究[17]结果类似。另外，在本研究中，两组患者术后12个月的临床疗效比较差异无统计学意义，说明两种术式的远期疗效相当。这提示我们在临床上选择诊治方案时，不应盲目追求单一切口或小切口，而要综合考虑患者的实际情况和骨折的复杂程度。

综上所述，两种治疗方法的远期疗效相当，但与单切口单一钢板内固定术相比，接受双切口双钢板内固定术治疗的复杂胫骨平台骨折患者，开始负重锻炼时间更早，早期临床疗更好，膝关节僵直的并发症发生率更低。

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作者简介：李飞，大学本科，主治医师，研究方向：创伤骨科的临床和基础研究。

通信简介：高振潮，大学本科，副主任医师，研究方向：创伤骨科的临床和基础研究。E-mail：15606310606@163.com