亚专科护士在髋臼周围截骨手术中配合效果观察

刘 艳,雷璐敏,邵永胜

中国人民解放军总医院第四医学中心,北京 100048

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是婴幼儿时期髋关节发育异常的一组疾病,主要包括髋关节囊与软组织异常、髋臼异常、股骨头或股骨近端异常等。婴幼儿时期若不给予早期干预治疗将进行性加重,继而最终发展成髋关节骨关节炎。对于大龄儿童及成人,符合适应证的病人可采用髋臼周围截骨术(peri-acetabular osteotomy,PAO)进行DDH的保髋治疗。PAO是通过调整髋臼角度,增加对股骨头覆盖面,增强髋关节稳定性,减轻磨损,延长髋关节的使用寿命,使病人达到满意的效果。但手术风险高,难度系数大,血管丰富,术中出血多,手术时间长,并发症多[1],阻碍了PAO的广泛开展。PAO手术的复杂性给手术室护士的配合带来了诸多挑战,因此,有必要培训亚专科护士旨在更精准、快速、高效地配合手术的进展。我院已开展PAO手术10余年,在护理配合方面积累了较多经验,本研究对手术室亚专科护士配合在PAO术中的应用效果进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入2021年1月—2021年12月施行髋臼周围截骨手术病人共60例。纳入标准:①诊断为髋关节发育不良病人。②手术方式为单纯PAO手术,排除同时行股骨近端截骨术或外科脱位术的病人。③同一术者完成的手术。④手术相关数据记录准确、完善者。60例病人随机分为观察组与对照组,每组30例。对照组为常规手术配合方式,器械护士及巡回护士未对PAO理论知识和手术配合进行强化培训,只能被动配合。观察组为亚专科配合方式,器械护士及巡回护士均已熟练掌握PAO理论知识和手术配合,能进行主动配合。两组病人的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用传统的常规手术配合方法。①常规术前访视:告知病人禁食水时间、检查各种化验单、核对手术名称、部位等。②环境准备:手术安排在层流洁净手术间,提前30 min开启中央空调,温度控制在22～24 ℃,减少人员走动。③用物准备:巡回护士选择可以透正侧位手术床、可回收血液装置、透视机、铅衣等。器械护士准备:无菌敷料包、手术器械、一次性全围式无纺布手术衣[2]、手套、缝线等均处于灭菌状态且在有效期。④常规术中配合:全身麻醉后,取平卧位。器械护士整理无菌台、清点、协助消毒铺单,器械护士因对厂家器械及特殊用物不熟悉,导致术前准备时间长,延缓手术开台;因手术流程不熟悉,配合崁顿,完全被动配合,引起手术医生的不满,护士的心理备受打击。⑤常规术后配合:协助麻醉医生苏醒病人并送入病房。

1.2.2 观察组

采用亚专科手术配合方式,器械护士及巡回护士均已熟练掌握PAO理论知识和手术配合,能进行主动配合。实行一学习二演示三考核四配合五提高的模式进行培训。

1.2.2.1 系统的理论知识学习

①由1名固定的手术医生为手术室骨科组长、2名专科护士进行PAO的理论知识授课2次或3次。内容为:介绍PAO的发展史及国内最新现状;髋臼骨骼部分的解剖结构、特点、血管分布、神经走向等。②并由此名医生讲解手术步骤、主刀医生的操作习惯以及对手术室亚专科护士的要求及预期。

1.2.2.2 参与医生假骨截骨教学演示

为提高理论学习效率,将理论与实践相结合,参与医生的假骨截骨教学演示,直观学习实际截骨操作步骤、方法及所用器械。

1.2.2.3 考核

由组长根据学习侧重点与难点,制定考核标准进行考核,满分100,成绩≥90分为考核通过。内容包括:①理论知识考核,满分40分,髋臼的3个组成部分及5条重要的动脉4分,PAO的5个重要截骨步骤5分,PAO的5个重要截骨步骤所用器械10分,截骨完成后旋转并固定髋臼所需要的器械8分,术中4处出血时的处理方法8分,巡回护士术前准备特殊点5分,考核时间10 min;②操作考核,满分60分,无菌用物准备5分,按照器械使用先后顺序整理基础器械与厂家器械10分,无菌巾单铺置顺序5分,根据手术步骤递出所需器械(共10步)30分,口述总结主刀医生手术习惯与要求5分,考核时间≤20 min为满分5分,每多1 min扣1分,最多扣5分,考核时间20 min。

1.2.2.4 考核通过者进入临床手术配合阶段

①参与医生术前讨论,根据病人病情及身体一般情况,如大龄儿童、青少年及成年在人保温措施、皮肤护理、液体的出入量及心理护理等方面各有差异,制定出具有针对性的手术护理方案。②巡回护士亲自术前访视:由于此病多发于年轻病人,对手术预后效果非常重视,对手术过程非常紧张。巡回护士术前1 d到病房进行术前访视,查看病历,了解病情,查看病人术前是否存储自体血,是否使用铁剂或者促红细胞生成素等,对次日手术难易度做初步了解。同时给予心理护理，告知病人进入手术室后需要配合医护人员进行静脉输液、全身麻醉后给予导尿等操作,苏醒后切口处可能会有疼痛感,嗓子有不适感[3],尿管的不适感,均为正常现象,不必过分担忧,如果夜间紧张难以入睡,请告知医护人员进行对症处理,保持良好的心态。③术中配合:巡回护士协助麻醉医生完成麻醉,术前30 min输入抗生素,术前按15 mg/kg体重给予氨甲环酸静滴[4],减少术中出血。选择平卧位,患侧手臂至于胸前,约束带固定牢固。健侧下肢肌肉丰富处粘贴负极板[5]。器械护士提前20 min与医生、厂家核对器械后刷手上台,整理无菌台,按照要求逐一仔细清点,协助医生消毒铺单。根据培训考核内容再进行高效手术配合,精准传递手术器械,最精彩的部分体现在PAO的5个经典步骤(髂前上棘截骨、坐骨支截骨、耻骨截骨、髂骨截骨、四边体截骨)与髋臼旋转后用AO螺钉固定这两大部分。通过多次手术配合,将心得体会反馈给教学组长,不断改进优化亚专科手术配合方案。术中由于手术主刀医生穿铅衣,戴铅围领,穿一次性全围手术衣,密闭性强,易出汗,术间温度降至22°左右,巡回护士采用液体加温仪或术前床单位铺置加温毯,可预防低体温的发生[6]。术中出血多,严格执行输血制度。术中器械护士应及时收回不用的手术器械,并及时擦拭干净血液备用,以减少细菌的滋生,手术结束后立即进行器械的预处理后下传至清洗间清洗消毒,避免器械表面因生物膜的形成,而造成灭菌失败所带来院内感染[7]。④不断提高团队的默契度与合作能力:除参与手术配合外,关注PAO医生微信公众号,了解此类手术最新动态,拓宽PAO知识面;经常参加外科医生的学术会议、沙龙等活动,增加与外科医生交流的机会,提高默契度、合作能力及护士主动配合意识与信心,减轻心理压力[8]。

1.3 观察并记录手术时间和出血量

手术时间定义为由消毒开始至缝合结束,出血量根据冲洗量、回输血量综合评估。此外,手术结束时由主刀医生对护士配合的满意度进行问卷调查,记录医生对护士的满意度评分(1～100分)。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0进行数据统计与分析,对于定量资料符合正态分布数据采用成组t检验,否则采用非参数秩和检验;分类变量采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例病人均顺利完成手术,观察组病人手术时间、出血量均明显低于对照组;亚专科护士配合满意度观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组手术时间、出血量及护士配合满意度比较

3 讨论

PAO是治疗大龄儿童及成年人发育性髋关节发育不良的最常用且有效的方法,能够有效地改善髋臼对股骨头的覆盖，使关节面负重增加,适度内移了髋关节的旋转中心,使髋关节负重面软骨的应力降低,从而延长了髋关节的使用寿命。但由于髋关节解剖结构复杂,空间立体感强,切口深,大量的神经丛分布,动脉静脉等血管丛丰富[9]等特点,出血量大是PAO的一个最直观的特点,从而对手术室护士的专业性、有效性的配合提出了极高的要求。

髋臼周围截骨时出血多而迅猛，主要的出血部位集中在闭孔动脉、髂外动脉、臀上动脉、臀下动脉、耻骨动脉。耻骨动脉紧贴在耻骨壁上,在截断耻骨支时要完整剥离耻骨骨膜,两把圆撬交叉插入耻骨后方,保护闭孔血管和髂外动脉与闭孔动脉之间的吻合支。在进行髂骨截骨时,位于骶髂关节外下方常有一束髂骨的血管穿支滋养孔,此时出血猛而迅速,巡回护士应立即递给主刀医生骨蜡、骨铳和骨锤,用骨铳将骨蜡砸入滋养孔,封闭滋养孔,以达到快速止血的效果。若蔓状静脉丛大量出血,可用纱布填塞压迫止血。另外松质骨的大量渗血,加大了手术的难度,医生需要通过掌握骨盆髋臼的解剖结构及细致的手术操作可以减少这几条动脉的出血。然而截骨面松质骨的出血却没有有效的止血方法,且出血量大,只能加快手术操作速度,减轻出血量,为此就需要器械护士非常熟练地掌握手术步骤,做到手术的每一步都想在主刀医生的前面,所递器械皆为术者所需器械,从而缩短手术医生等待时间,使手术快速高效地完成,减少病人的出血量。

随着外科手术的发展,新设备新器械更新换代及手术方法的日益改进,病人对手术室护理要求逐渐增高,亚专科手术护理配合是满足外科发展的必然选择。手术室根据手术需要制定了“一学习二演示三考核四配合五提高”的模式进行统一培训,实现了亚专科护士的配合。亚专科护士有较强的理论基础知识、操作技能及丰富的临床经验,减少或杜绝护理不良事件的发生,能沉着冷静应对各种特殊情况。因与医生相对固定搭配,熟悉医生的要求、习惯与手术流程,髋臼周围截骨手术速度明显提升,手术时间缩短,术中出血量显著下降。使用亚专科护士配合方式与术前在病房存储自体血[10]、使用铁剂、促红细胞生成素、进入手术室后切皮前静脉输入氨甲环酸、术中使用自体血液回收装置[11]、麻醉医生配合将平均动脉压控制在50～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[12]、缝合肌肉层后切口内注入氨甲环酸原液500 mg、返回病房后冰袋冷敷等多种方法共同使用,使得病人围术期出血下降,尤其是术中出血量下降效果最为显著。观察组手术时间短于对照组,而且出血量少于对照组,满意度明显优于对照组。因此亚专科配合在PAO护理配合中对手术时间及出血量的减少有着重要意义,这与黄米娜[13]提出的专科护士设置管理对手术室护理配合质量有显著的影响相一致。