院内及院外功能锻炼对ICU后综合征病人影响的Meta分析

姚 丽,王盛均,贾方容,游小丽,蔡 鹏*,杨丽平,张志刚

1.贵州医科大学附属医院,贵州 550004;2.重庆市精神卫生中心;3.贵州医科大学护理学院;4.兰州大学第一医院

近年来,重症医学的治疗与护理水平不断提高,重症监护室(ICU)病人救治成功率有了显著提升,全球ICU幸存者人群不断扩大,其中英国、美国和澳大利亚等发达国家的ICU病人顺利转出率可高达75%～89%[1-2]。但到目前为止的数项研究均表明,ICU幸存者存在一系列可能持续数年的后遗症,2010年美国危重症医学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM)将ICU后残存的并发症定义为ICU后综合征(post-intensive care syndrome,PICS)[3]。所谓ICU后综合征是指重症病人转出ICU后,新出现或急性加重的一系列包括生理、心理和认知等方面的功能损害,这些功能损害持续时间较长并不断阻碍病人回归原来的社会、学习和工作等[3-4]。随着医学理念的不断进步,降低重症病人存活率不再是唯一目标[5],2012年SCCM召开的第二次关于ICU幸存者的会议强调,针对ICU幸存者,不仅要提高大众和医务人员对ICU后综合征的认知,建立完善的ICU连续服务,并要探讨出ICU后综合征有针对性的预防和干预措施[4]。对此,英国国家健康研究所提出为了降低ICU后综合征发生率,改善重症病人远期结局,应建立从ICU到普通病房再到出院后的连续性的以功能锻炼为基础的康复干预措施[6]。功能锻炼是众多运动疗法中的一种,其主要目的是促进病人运动器官功能的恢复。迄今为止已有研究表明,ICU住院期间的功能锻炼可以减少ICU后综合征的发生,转出ICU后到普通病房和出院后的功能锻炼可有效降低ICU后综合征的消极影响[7-9]。但各项研究结果差异性较大,院内及院外功能锻炼对ICU后综合征病人的影响并没有完全明确[10-11]。国内外尚缺少比较深入又全面探讨关于院内及院外功能锻炼对ICU后综合征影响的系统评价,故本研究采用Meta分析的方法,评价院内及院外功能锻炼对ICU后综合征病人的影响,以期为今后构建预防ICU后综合征干预与康复措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究设计:纳入的研究均为院内及院外功能锻炼对ICU后综合征病人影响的随机对照试验(RCT),语种限定为中文或英文。②研究对象:年龄≥18岁且意识清醒的ICU幸存者。③干预措施:对照组采用常规重症监护护理措施或常规院外随访照护措施;观察组在对照组的基础上同时采用院内及院外功能锻炼,包括ICU住院期间的早期肢体活动或持续到普通病房甚至出院后的功能锻炼。④结局指标:包括生理、心理和认知方面的功能指标。其中生理指标指的是健康调查简表(the MOS Item Short from Health Survey,SF-36)的生理机能(physical functioning,PF)维度;心理方面包括SF-36量表精神健康(mental health,MH)维度、焦虑与抑郁维度;认知方面主要是简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)得分,其得分的评价标准为每个条目回答正确得1分,错误为0分,量表总分为0～30分,判断其正常与否和教育程度相关(文盲组≤17分;小学组≤20 分;中学及以上≤24分)。根据文化程度判断其分值低于界限值则认知功能缺陷,以上则正常。

1.1.2 排除标准

①以ICU病人短期结局为研究终点的研究,随访时间<2个月,未长期随访院内及院外功能锻炼对ICU后综合征的影响。②干预措施联合院内及院外功能锻炼和其他干预措施的研究;重复发表的文献;数据分析明显错误的文献;通过各种渠道未获得原文摘要提供资料不全的文献。

1.2 检索策略

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database),关于院内及院外功能锻炼对ICU后综合征病人影响的RCT,检索时限均为建库至2021年12月31日,此外追溯纳入研究和相关系统评价的参考文献,辅以人工检索。英文检索策略为:("critical care"OR"intensive care"OR"critical illness"OR"critically ill"OR"ICU"OR"sepsis"OR"respiratory distress syndrome"OR"ARDS")AND"rehabilitation"OR"early intervention"OR"physical therapy"OR"physiotherapy"OR"exercise"OR "mobilization"OR"mobilization"OR"muscle training")AND("after"OR"post intensive care"OR"discharge from intensive care"OR"post-intensive care syndrome"OR"post intensive care syndrome")。中文检索策略为:(“运动”OR“活动”OR“功能锻炼”OR“康复”OR“早期运动训练”OR“主动活动”OR“主动干预”OR“循序渐进训练”OR“物理疗法”OR“物理治疗”OR“理疗”)AND(“ICU后综合征”OR“ICU后”OR“重症监护后”OR“重症加强治疗后”OR“结局”OR“预后”OR“ICU幸存者”)。均采取主题词与自由词相结合的方式检索。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对,如遇分歧,则相互讨论,若分歧仍然存在,则请第3方专家仲裁,缺乏的资料尽量与作者取得联系予以补充。筛选文献时首先阅读文献题目与摘要,根据纳入与排除标准,在排除明显不相关的文献后,进一步阅读全文,以确定最终是否纳入。提取的资料包括:①纳入研究基本信息,如标题、作者、发表年限、国家;②研究对象的基本特征，如年龄、性别、样本量、急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)等;③干预措施具体内容;④偏倚风险评价的主要因素;⑤相关结局指标。

1.4 文献质量评价

由2名研究者按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具[12]独立评价纳入研究的偏倚风险,若出现分歧,由第3名研究者参与讨论或仲裁,决定文献质量评价等级。内容包括随机序列产生、分配隐藏、研究对象盲法、结果测量盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。纳入研究若完全满足上述标准,表明结果发生偏倚的可能性最小,其质量等级为A级;如果部分符合上述质量标准,发生偏倚的可能性为中度,其质量等级为 B 级;如果完全不符合,发生偏倚的可能性最高,研究质量较低,其质量等级为 C 级。本Meta分析排除质量为C级的文献。

1.5 统计分析方法

采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析,首先通过χ2检验分析异质性,若I2>50%,P<0.1,则认为异质性较大,先分析异质性来源,若各研究间无明显临床异质性,选择随机效应模型合并分析;若I2≤50%,P≥0.1,则认为异质性较小,选择固定效应模型进行合并分析。本研究均为定量资料,且采用相同测量工具,故选用加权均方差(weight mean difference,WMD)为统计变量,并计算95%置信区间(CI)。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征

通过数据库初检获得相关文献2 006篇,其他资源补充获得文献10篇,经EndNote X8软件去重和人工去重后剩余文献1 386篇。经阅读题目和摘要,排除重复发表、数据不完整、非RCT等文献1 306篇。通过查找全文,通篇阅读剩余的80篇文献,进一步排除66篇文献,最终纳入14篇文献[9,13-25],文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量结果

本研究纳入了14篇文献,均为英文。文献来自7个不同的国家或地区;样本量为20～314例;研究发表年限为2009年—2018年;随访时间为2～12个月;所有研究对干预方法均有详细描述,且都有明确的结局指标。各研究均报道了观察组与对照组的基线资料具有可比性。见表1。文献质量评价结果显示3篇文献[9,21-22]质量为A级,其他11篇文献[13-20,23-25]均为B级。见表2。

表1 纳入研究基本信息

表2 文献质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 生理方面

8项研究[13,15,17-19,21,23-24]报道了院内及院外功能锻炼对ICU幸存者SF-36生理机能维度的影响。按照随访时间分组,5项研究[18-19,21,23-24]报道了2～3个月时的生理机能得分,各研究间异质性较小(I2=49%,P=0.10),采用固定效应模型分析,结果显示,院内及院外功能锻炼能有效改善ICU幸存者出院后2～3个月的生理机能,合并效应有统计学意义[WMD=2.70,95%CI(1.17,4.22),P<0.000 5];有7项研究[13,15,17-18,21,23-24]报道了6个月时的生理机能得分,各研究间异质性较大(I2=88%,P<0.000 01),但无临床异质性,采用随机效应模型分析,结果显示,院内及院外功能锻炼能有效改善ICU幸存者出院后6个月的生理机能,合并效应具有统计学意义[WMD=5.10,95%CI(0.99,9.21),P=0.02];仅2项研究[17,23]报道了12个月时的生理机能得分,各研究间异质性较大(I2=57%,P=0.13),但无临床异质性,采用随机效应模型分析,尚未发现院内及院外功能锻炼能有效改善ICU幸存者出院后12个月时的生理机能[WMD=3.28,95%CI(-0.82,7.38),P=0.12]。见表3。

2.3.2 心理方面

2.3.2.1 精神健康

7项研究[13,15,17-19,21,24]报道了院内及院外功能锻炼对ICU幸存者SF-36精神健康维度的影响。按照随访时间分组,4项研究[18-19,21,24]报道了2～3个月时的精神健康得分,各研究间异质性较小(I2=0%,P=0.69),采用固定效应模型分析,结果显示,院内及院外功能锻炼能尚不能有效改善ICU幸存者出院后2～3个月时的精神健康[WMD=0.15,95%CI(-0.69,0.99),P=0.73];6项研究[13,15，17-18,21,24]报道了6个月时的精神健康得分,各研究间异质性较小(I2=0%,P=0.87),采用固定效应模型分析,Meta分析结果发现院内及院外锻炼病人精神健康得分明显高于常规护理[WMD=2.41,95%CI(1.60,3.23),P<0.000 01]。见表3。

2.3.2.2 焦虑与抑郁

本研究采用HADS评价ICU幸存者的焦虑与抑郁水平。有2项研究[14,16]报道了HADS总得分，各研究间异质性较小(I2=0%,P=0.34),采用固定效应模型分析,Meta分析显示两组HADS得分差异无统计学意义[WMD=-2.07,95%CI(-5.53,0.89),P=0.17]。有5项研究[15,19-21,25]报道了HADS焦虑维度得分,根据随访时间分亚组,3项研究[19-21]报道了ICU幸存者出院后2～3个月的焦虑得分,各研究间异质性较小(I2=1%,P=0.36),采用固定效应模型分析,Meta分析结果显示院内及院外功能锻炼未能有效降低ICU幸存者出院后2～3个月后的焦虑情况[WMD=-0.54,95%CI(-1.36,0.27),P=0.19];3项研究[15,21,25]报道了ICU幸存者出院后6个月的焦虑得分,各研究间异质性较大(I2=60%,P=0.08),但无临床异质性,采用随机效应模型分析,结果显示,院内及院外功能锻炼能有效降低ICU幸存者出院后6个月的焦虑情况,合并效应具有统计学意义[WMD=-1.40,95%CI(-2.59,-0.22),P=0.02]。见表3。

5项研究[15,19-21,25]报道了HADS抑郁维度得分,根据随访时间分亚组,3项研究[19-21]报道了ICU幸存者出院后2～3个月的抑郁得分,各研究间异质性较小(I2=0%,P=0.45),采用固定效应模型分析,尚未发现院内及院外功能锻炼能有效缓解ICU幸存者出院后2～3个月的抑郁情绪[WMD=-0.35,95%CI(-1.07,0.38),P=0.35];3项研究[15,21,25]报道了ICU幸存者出院后6个月的焦虑得分,各研究间异质性较小(I2=16%,P=0.30),采用固定效应模型分析,尚未发现院内及院外锻炼能有效缓解ICU幸存者出院后6个月的抑郁情况[WMD=-0.21,95%CI(-0.90,0.49),P=0.56]。见表3。

2.3.3 认知方面

2项研究[9,22]报道了ICU幸存者出院后3个月时的MMSE得分,各研究间异质性较大(I2=64%,P=0.10),但无临床异质性,采用随机效应模型分析,结果显示,院内及院外功能锻炼能有效改善ICU幸存者出院后3个月的认知水平,合并效应具有统计学意义[WMD=2.26,95%CI(0.12,4.40),P=0.04]。见表3。

表3 院内及院外功能锻炼对ICU幸存者影响的Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

纳入的14篇文献中,10篇[9,13,15,17-18,20-22,24-25]利用计算机算法随机分组,2篇[11,23]基于随机数字表随机分组,1篇[16]仅提及随机字样;有7篇[9,13-15,21-23]文献提及分配隐藏,其余均为提及;11篇[9,13-15,18,20-25]结果评定者采用盲法,其余未报道或未采用,可能存在解读偏倚;14篇文献基线资料均具有可比性,且均报告了退出与失访情况,并做了解释或统计学处理。因此,本Meta 分析结果具有较高的可靠性,后期研究应尽量遵循临床 RCT 报告标准(CONSORT)[26],提高临床 RCT 的报告质量。

3.2 院内及院外功能锻炼对ICU幸存者生理功能的影响

生活质量的评估是了解ICU幸存者生理功能的重要方法,SF-36量表常常用来评价ICU幸存者的生活质量[27],其生理机能维度能更好地反映ICU幸存者的生理功能状态[28]。本研究发现,院内及院外功能锻炼能明显改善ICU病人出院后2～3个月和6个月时生理机能,这与其他多项系统评价结果[29-30]一致。但12个月时生理机能得分差异无统计学意义,分析其原因可能是由于随着时间的推移,病人生理功能逐渐恢复[27-28],但仅2项研究报道了ICU病人出院后12个月时生理机能维度得分,且有系统评价表明ICU内早期康复能有效降低ICU获得性衰弱的发生[31],但对长期生活质量的影响有待更进一步研究[32]。因此，未来需开展更多长期随访的研究。有研究表明,仅在住院期间,病人的肢体活动功能即表现为逐渐改善恢复过程[33]。可见,院内及院外功能锻炼对改善ICU病人生理机能有积极意义,但是此种干预方法的有效持续时间有待进一步探讨。另外,目前ICU病人院内及院外功能锻炼的方式、模式、开始及持续时间等内容存在较大差异[34-36],因此,为了降低ICU后综合征的发生,在临床工作中应尽早关注重症病人康复治疗,并将康复工作系统化、科学化,制定最佳康复治疗方案。

3.3 院内及院外功能锻炼对ICU幸存者情感健康的影响

本Meta分析发现，相比于常规护理,院内及院外功能锻炼在一定程度上能有效改善ICU病人出院6个月后SF-36量表精神健康维度得分,但2～3个月时的精神健康维度得分两组间尚不存在明显差异,这与Morris等[18]的临床研究结果一致,分析其原因可能是由于ICU住院时间过长、机械通气时间过长、ICU制动等因素对病人精神健康的残留影响依然存在[37-39],院内及院外功能锻炼对病人精神健康改善作用有限,故两组病人精神健康维度得分差异无统计学意义,但随着时间的进展、ICU环境与治疗等混杂因素的影响减退,进行院内及院外功能锻炼病人精神健康维度得分明显高于常规护理,可见,在未来的研究中,应探讨ICU病人精神障碍持续时间等问题。此外,本研究还发现院内及院外功能锻炼似乎不能有效降低病人出院后2～3个月焦虑水平,但6个月时,院内及院外锻炼病人焦虑得分明显低于常规护理,这与陈佳丽等[40-41]的研究结果一致,ICU病人在功能锻炼的同时,不仅有助于恢复其机体功能,减少疾病后遗症的发生,且医务人员在指导病人进行康复锻炼的同时也加强了医患沟通,有助于缓解病人的焦虑情绪。但本研究结果表明,院内及院外功能锻炼不能有效改善病人的抑郁情绪,这与其他综合运动应用于其他病人的系统评价结果不一致,Wegner等[42]研究者的系统评价结果显示,综合运动对降低病人焦虑作用较小,而抗抑郁情绪效果更佳,分析其原因可能是由于ICU病人患病更重,ICU环境和特级监护等因素带给病人的心理影响更多,病人抑郁程度更重有关[43],因此，为降低ICU病人出院后抑郁情绪的产生,尚需将更多有望缓解病人抑郁情绪的干预措施,如正念疗法、叙事护理、认知行为疗法及抗抑郁药等治疗手段应用于ICU病人中[35,44-45],以验证这些干预措施在ICU病人这一群体中的适用性及缓解病人抑郁情绪的效果。

3.4 院内及院外功能锻炼对ICU幸存者认知功能的影响

重症病人转出ICU后若存在认知损害,其生活质量可能会大幅度下降,进而影响病人的康复进程[46-47],因此预防ICU病人出现认知损害就显得尤为重要。本研究发现院内及院外功能锻炼有效改善ICU病人认知功能。迄今为止的多项研究表明,尽早活动可以有效预防ICU病人出现谵妄等意识障碍[30,32,48],多项指南也推荐将功能锻炼这一措施应用于改善ICU病人认知功能[6,49-50]。但仅2项研究报道了院内及院外功能锻炼对ICU病人MMSE评分的改善效果,因此未来需展开更多研究探讨功能锻炼对ICU病人远期认知功能的影响,此外,ICU病人认知功能的评估工具目前国内外尚未完全统一,为了有效评估功能锻炼对ICU病人认知功能的影响,还需选择针对ICU病人灵敏度高且特异性好的认知量表[51]。

3.5 本研究的局限性与展望

本研究只纳入了公开发表的中、英文文献,可能由于文献收录不全带来一定的发表偏倚。纳入研究的功能锻炼开始及持续时间不尽相同,可能是异质性的来源;目前国内外尚没有构建针对ICU后综合征的较为敏感、特异的评价工具,这可能会影响院内及院外功能锻炼的干预效果评价。因此,未来应该完善ICU病人的康复体系,针对ICU后综合征这一临床后遗症,建立更为科学系统的评价体系。此外,本研究中某些结局指标合并时异质性检验结果不佳,可见,本研究纳入文献的同质性有待提高,分析其原因可能是由于院内及院外功能锻炼的开始时间、持续时间、频率和强度等存在差异,因此可能存在一定的临床差异性。另外,目前临床上关于ICU病人康复的方法、开始时间、训练强度、有效疗程、模式等内容未能得到充分验证,因此,应该开展更多高质量、大样本的RCT,以探讨出适合ICU病人的重症康复护理模式,以期为提高ICU病人远期结局与生活质量提供更多循证依据。

4 小结

本研究结果显示，院内及院外功能锻炼能明显改善ICU病人的远期生理功能、焦虑情绪和认知功能,对抑郁情绪的影响值得更深入研究,且该干预措施的有效性开始和持续时间有待进一步探讨。另外,为了降低ICU后综合征的发生,未来应完善院内及院外功能锻炼模式,针对ICU病人构建更为健全的随访机制,选择信效度更佳的评价工具。