经皮穴位电刺激治疗脑卒中后肢体功能障碍疗效的Meta分析

张 蕊,庄玲玲

1.福建中医药大学护理学院,福建 350000;2.福建中医药大学附属人民医院

脑卒中后肢体功能障碍是脑卒中最常见的并发症[1],常表现为偏瘫、共济失调、舞蹈样动作和运动不协调等肢体功能障碍[2]。其发病机制可能与大脑皮质的神经元兴奋性受到抑制、皮质脊髓束传导及脊髓通路损伤、肌肉纤维重组有关[3]。中医认为脑卒中病人肢体功能障碍主要由于肝阳上亢、血瘀气虚所致的脉络受阻,因此疏通不畅的脉络是治疗本病的要点[4]。根据世界卫生组织(WHO)发布的全球疾病负担显示,脑卒中对比其他疾病,具有较高的发病率和致残率,疾病负担排名紧随缺血性心脏病之后,位列全球第二[5]。随着我国医疗水平的不断提高,脑卒中导致的死亡人数虽在近年略有减少,但是卒中后导致的致残率仍呈现持续上升趋势。调查结果显示,脑卒中发生后有高于80%的病人留有肢体功能障碍[6],严重降低了病人的日常生活质量,更是给病人及其家庭造成了沉重的经济负担。而脑卒中后运动功能康复是一个缓慢持续的动态过程,目前主要通过刺激大脑皮质的干预手段,促进病人对感觉的敏感性及神经元的修复,改变异常的运动模式,从而促进正常运动模式的建立[7]。依据这些理论,临床上主要采用康复训练(增强肌力训练、强制性运动训练、减重步行训练、作业疗法等)、药物治疗和心理指导等方式进行干预[8]。虽然这些治疗方法均取得了一定的疗效,但是由于病人进行康复训练时依从性较差、药物治疗副作用较多以及心理疏导疗效缓慢等问题的存在,一般不能满足多数病人对自主康复的需求。因此,各种创新性康复干预措施不断涌现,以期提高神经元的修复能力,从而改善病人肢体运动功能。

经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)[9-10]是一种针灸穴位联合经皮神经电刺激,将特定的电流刺激通过穴位皮肤输入到人体,从而达到治疗疾病目的的中医治疗方法。利用TEAS刺激穴位,并将冲动导入躯体感觉系统,使大脑与外周同时产生刺激,重建中枢神经系统功能,以此改善病人的肢体功能[11-12]。相较于电针和传统针灸疗法,TEAS避免了给病人带来针刺疼痛、出血等不适,因此病人对其满意度高,依从性好[13],目前已在临床上推广使用。多项研究表明,TEAS在脑卒中后肢体功能恢复方面有一定的疗效,但是由于样本量较小以及存在研究方法质量学差异,导致研究结果有效性的说服力并不高,相关研究的Meta分析及系统评价亦少见。因此,本研究采用循证的方法针对TEAS治疗脑卒中后肢体功能障碍的疗效进行Meta分析,以期为临床实践提供可靠的参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型

所有TEAS治疗脑卒中后肢体功能障碍的随机对照试验(RCT),样本量≥10,盲法与否不作限制。

1.1.2 研究对象

符合公认或权威的脑卒中的诊断标准、脑卒中经颅脑影像学检查确诊且同时符合公认或权威的肢体功能障碍诊断标准;排除心肌梗死、脑外伤及非脑卒中导致的肢体功能障碍及患有精神疾病、风湿病、肩周炎、骨骼病变导致的肢体功能障碍。病人的性别、年龄、患病时长、脑卒中类型不限。

1.1.3 干预措施

TEAS(刺激的穴位、频率、强度、时长、疗程不限)联合其他疗法(如石蜡疗法、镜像疗法、灸法、任务导向训练、康复训练等)对比其他疗法均予以纳入。

1.1.4 结局指标

主要结局指标为运动功能评分(FMA)、日常生活能力评分(MBI)。

1.2 排除标准

①重复发表的文献；②无法获取全文的文献；③不相关的质性研究；④数据不完整的文献；⑤非TEAS干预；⑥评价指标不规范；⑦非随机对照试验；⑧分组两组以上的文献。

1.3 检索策略

以transcutaneous acupoint electrical stimulation、transcutaneous electrical acupoint stimulation、TEAS;cerebral apoplexy、cerebrovascular disorder、cerebrovascular accident、apoplexia、stroke;function exercise、sport、move*、motor function、act*、function of extremity、extremit* function、limb function recovery、function of extremities、physical mobility impaired;motor function of limbs、limb movement disorder、limb activity disorder作为主题词,对the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Foreign Medical Journal Service(FMRS)进行检索;以经皮穴位电刺激、穴位电刺激、肢体功能障碍、运动障碍、痉挛、瘫痪、中风、卒中作为主题词,检索中国知网、万方数据库、维普全文期刊数据库,以上所有数据库检索时限均为建库至2022年2月20日。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立筛选文献并根据事先设计好的数据资料提取表进行独立数据提取,对于任何有分歧的地方,由2名研究者协商解决,若无法达成协议则由第3名研究者进行解决。

1.5 纳入研究偏倚风险评价

2名审查者依据Cochrane偏倚风险评估工具进行偏倚风险评价。分别由2名医学专业评审员独立进行文献评价,参评文献偏倚风险的等级分“偏倚风险低”“偏倚风险高”“偏倚风险不确定”。评价内容:①序列是否随机产生;②是否分配隐藏;③是否盲法;④是否详细描述失访、脱落情况;⑤是否存在有选择地报道试验结果;⑥基线资料是否一致。当2名评审员意见存在分歧时,先进行讨论解决,若意见仍不统一将有第3名评审员再次进行评价,以期达到结果的一致性。

1.6 统计学分析

采用RevMan 5.4软件进行统计学分析,连续性变量使用标准化均方差(SMD)或加权均方差(WMD)和95%置信区间(CI)表示。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验并结合I2统计量来检验研究之间的异质性大小。P>0.10且I2≤50%表示异质性可以接受,若P≤0.10且I2>50%则表示异质性较大。异质性较大时,采用亚组、敏感性进行分析或采用随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献检索和筛选结果

共检索到相关文献438篇,最终纳入10篇[11,14-22]文献,涉及735例病人,检索流程和结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征

所有研究对象均为住院或门诊病例,且研究均提供了具体的基线数据,差异无统计学意义,具有可比性。有5项研究[11,16-18,20]干预组为TEAS,2项研究[14,21]采用了TEAS联合镜像疗法,1项研究[19]为TEAS联合任务导向训练(TRT),1项研究[22]应用了TEAS结合扶正补土灸法,还有1项研究[15]采用了TEAS加石蜡疗法,且上述所有研究均采用了康复治疗。对照组除了1项研究[19]为假TEAS结合假TRT及康复训练,2项研究[14-15]分别为镜像疗法和石蜡疗法加康复训练,其余7项研究[11,16-18,20-22]均为单独康复训练。

所有研究均使用FMA评定肢体功能,另外有8项研究[11,14-19,21]使用了MBI评定日常生活能力。详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 方法学质量评价(见表2)

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 FMA评分

10项研究对采用FMA评价肢体运动功能,Meta分析结果显示：与对照组相比,干预组干预后肢体运动功能评分有改善[WMD=7.29,95%CI(5.17,9.42),P<0.000 01]。根据疗程采取亚组分析,疗程为4周的7项[11,14-19][WMD=7.95,95%CI(4.66,11.23),P<0.000 01]、疗程6周的2项研究[20-21][WMD=6.75,95%CI(5.34,8.15),P<0.000 01]、疗程12周的1项研究[22][WMD=4.51,95%CI(3.25,5.77),P<0.000 01]，Meta分析差异均有统计学意义,见图2。亚组分析结果表明,疗程为4周、6周、12周的干预均较对照组有明显改善作用。对肢体的上下肢FMA评分进行亚组分析,FMA上肢部分7项研究[11,14-16,18,20,21][WMD=9.42,95%CI(7.24,11.61),P<0.000 01]、FMA下肢部分3项研究[17,19,22][WMD=4.05,95%CI(3.08,5.03),P<0.000 01]的Meta分析结果显示，FMA评分差异均有统计学意义,见图3。表明干预组上肢或者下肢的运动功能恢复均较对照组有明显改善。

图2 两组病人不同干预疗程的肢体运动功能Meta分析结果

图3 两组病人上肢、下肢FMA评分比较的Meta分析

2.4.2 MBI评分

8项研究[11,14-19,21]采用MBI评价病人的日常生活能力,Meta分析结果显示，干预组干预措施对改善病人的生活自理能力有显著影响[WMD=8.21,95%CI(5.27,11.14),P<0.000 01],见图4。

图4 两组病人BMI评分比较的Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究共纳入10项随机对照研究,包含了735例病人,纳入的文献整体质量不高,且缺乏随访,未提及不良反应及病死率,影响疗效真实性和可信性。所有纳入研究均为单中心小样本研究,且方法学质量整体不高,仅4项研究[14,16,19-20]提到了分配隐藏,2项研究[19,21]明确了脱落情况,2项研究[14，19]提及盲法,数据缺失与否尚不清楚,故而在各个环节中尚有明显偏倚的现象。另外,由于存在明显的统计学上的异质性,所以将其进行不同疗程和上下肢体的亚组分析。结果显示，疗程为4周和干预上肢的各研究之间仍然存在着较大的异质性。进一步阅读分析文献发现，该异质性的来源可能与电刺激不同的穴位、频次、强度及时长等因素有关。TEAS作为一种新型中医疗法，目前的研究尚未对恢复肢体功能最佳疗效的模式设定进行统一，所以，建议今后可就不同穴位、频次、强度及时长的电刺激进一步研究，以寻求探索最佳的治疗方案。

3.2 TEAS可以改善脑卒中后肢体功能障碍病人的运动功能

Meta分析结果显示,在促进脑卒中后病人肢体功能障碍的运动功能恢复方面,TEAS结合其他疗法(康复训练、镜像疗法、石蜡疗法、TRT、扶正补土灸法)比单独使用康复训练疗效更为显著,且干预时长为4周、6周、12周对比对照组均有显著优势,以及不论干预上肢或下肢对肢体的运动功能恢复也均有疗效。脑卒中后肢体功能障碍的发病机制主要为脑卒中后中枢神经受损,大脑皮质脊髓束的营养来源被切断,继而引起运动神经元的受损或坏死,神经纤维也随之发生变性坏死,最终导致髓鞘和轴突顺行性的变形[23]。因而,促进肢体运动功能恢复的关键主要是重塑皮质脊髓束,促进相应神经元的修复。有研究发现,脑组织成纤维细胞的生长因子与受损运动神经元的修复速度成正比,TEAS能够使该生长因子的数量得到增加,从而加速肢体运动功能的康复速度[24]。常媛媛等[25]研究显示,TEAS能够增强神经元的兴奋性,促进运动神经元细胞的修复及脑功能的重建。另有动物实验表明,TEAS亦可通过增加坏死组织相邻神经元细胞的数量,来促进脑卒中大鼠的肢体恢复[26]。总之,TEAS作用于脑卒中后肢体运动功能恢复的机制主要是增强神经元的兴奋性及促进神经元细胞的修复。目前关于TEAS相关作用机制的研究还相对较少,后续应进一步加强对该方面的研究,以更有说服力的依据来指导临床。另外,相关评估工具亦具有较强的主观性,后续可针对此类疾病的相关量表展开研究和探讨,以更加客观的手段对研究结果做出精准的评估。

3.3 TEAS可以改善脑卒中后肢体功能障碍病人的日常生活能力

TEAS在改善脑卒中病人日常生活能力方面效果显著,其作用原理主要是将物理上的经皮神经电刺激与中医的穴位有机结合,使机体穴位对应的神经获得电刺激,从而产生冲动,增强神经元的兴奋性,促进受损的神经元修复,最终改善肢体功能,提高病人的日常生活能力[27]。有研究显示,TEAS可改善脑卒中病人手的握力和上肢关节的活动度,从而改善病人的日常生活能力[28]。亦有研究表明,TEAS可改善脑卒中肢体障碍病人的踝背屈的功能,提升病人的行走能力[29]。综上所述,上下肢体功能的改善均可以改善病人的日常生活能力,提高病人的生活质量。但目前在该方面的相关研究中,关于其应用后的不良反应尚鲜有报道,所以关于TEAS的安全性还有待于进一步验证。

3.4 异质性分析

临床异质性主要来源：病人的教育程度；TEAS选穴、疗程、频率、强度、频次的不同；观察指标的不同以及方法学异质性和统计学异质性。

3.5 本研究局限性及建议

根据Meta分析结果,虽然TEAS在恢复脑卒中肢体障碍病人运动功能与日常活动能力方面具有一定的优势,但目前的研究仍存在一些局限性。现就其局限性及相关建议列举如下:其一,由于对疗程6周及12周进行亚组分析的研究只有2项和1项,对下肢部分纳入的研究也只有3项,所以存在着样本量较小的问题,同时研究也存在着无法预知的临床及方法学异质性,所以今后仍需要进行大样本和多中心的随机对照研究予以验证。其二,具体多长时间的干预时长对病人疗效最好以及同样的干预手段对肢体的哪个部位疗效最显著还尚无定论,所以今后可就该方面开展临床研究。其三,因经皮穴位电刺激属于针灸疗法,需要针灸理疗师的参与,脑卒中病人的肢体恢复也需要护士、医生、康复师、营养师、心理咨询师等专业人士的共同指导,但目前研究该方案的制定与实施多由护士、康复师独立完成,学科单一,缺少多专业融合的局限性,所以，将来护理方案的制定与实施也应该建立在多学科融合的基础上,只有如此,才能达到更加精准和高效的治疗。其四,研究结果的评价工具数量及种类的选择没有统一的标准,所以可能是异质性存在的主要原因,今后可以就该方面相关评价工具信效度做进一步比较,以筛选出最有效的评估工具。其五,当前的研究对试验的设计和实施的过程描述还不够具体,导致资料的提取不够完善和准确,所以将来的研究应着重提升试验研究水平,研究报告也尽可能地详细描述试验设计内容和实施的全部过程,以此来更加准确地验证TEAS治疗脑卒中后肢体功能障碍的疗效。最后,随着我国老龄化的到来,中老年脑卒中导致的肢体功能障碍问题日益突出,寻求最有效的干预手段成了目前首要的目的,中医的发展也应紧随时代的步伐,积极创新、努力进取。医养结合模式是一种为适应老龄化而提出的一种全新的干预方式,可以将养老服务和医疗照护紧密结合,满足多数空巢、高龄、活动不便的老年人自主恢复的需要[30-31]。目前已有中医推拿与医养融合模式结合治疗脑卒中康复的研究[32-33],但尚未有TEAS与医养融合模式结合治疗疾病的报道,所以可就此类方向的研究做进一步探索,以期明确TEAS结合医养融合模式的疗效,对创新脑卒中后肢体功能障碍的治疗手段做出进一步的探索。

4 小结

现有研究证据显示，TEAS对比常规康复训练疗效显著,可有效改善脑卒中后肢体功能障碍病人的运动功能和日常生活能力,且操作简单,无痛无创，安全性好，深受医疗界的青睐。目前，国家倡导大力发展我国中医药事业,所以可就目前的疗效及国家政策支持,进一步加大TEAS的推广力度和应用范围,以期使更多脑卒中后肢体功能障碍的病人从中受益。