结直肠癌术后肺部感染危险因素的范围综述

李 微,彭丽华,张 玲,范 英,徐诗聪,谭嵛月,李显蓉

1.西南医科大学,四川 646000;2.西南医科大学附属医院

结直肠癌(colorectal cancer,CRC)是消化系统最为常见的恶性肿瘤之一,也是全球第三大最常见的癌症,目前发病率居全球发病谱第三位和死因第二位[1]。中国是结直肠癌高发大国且发病年龄趋于年轻化[2],结直肠癌诊治强调早期诊断和以手术为主的综合治疗模式。手术是结直肠癌最有效及首选的治疗方式。然而,术后肺部感染(postoperative pulmonary infection,PPI)却严重影响病人生活质量、增加医疗费用,甚至导致病人的死亡。因此,明确术后肺部感染的危险因素对病人术后的恢复和临床提前预防、干预高危病人有重要意义。范围综述(scoping review)是目前较新的综合研究证据的方法,侧重于展示某一专业领域的研究进展,目的是为临床特定研究主题提供广度的信息和其不足之处。本研究使用 Arksey 和 O′Malley 框架[3]进行范围综述,对结直肠癌术后肺部感染危险因素相关的文献进行归纳、总结、分析,以期增进国内研究者对术后肺部感染的深入了解,为临床早期预防及护理术后肺部感染提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 明确研究问题

国内外结直肠癌术后肺部感染的危险因素有哪些？

1.2 文献检索策略

利用计算机系统检索中英文核心数据库，如中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、PubMed、Web of Science(WOS)、EMbase、the Cochrane Library,筛选与结直肠癌术后肺部感染危险因素发生相关的文献。检索时限为建库至2022年3月1日,检索语种限定为中文和英文,以主题词和自由词结合的方式检索以上数据库。中文检索词主要包括“结直肠癌/大肠癌/结直肠肿瘤”“肺部感染/术后肺部感染”“危险因素/因素”等;英文检索词包括：“colorectal neoplasms/colorectal cancer”“pulmonary infection/postoperative pulmonary infection/pneumonia”“risk factors/factor*”等。以PubMed数据库为例,具体检索策略如下。

#1 "colorectal neoplasms"[MeSH]

#2 pneumonia[MeSH Terms]AND postoperative period[MeSH Terms]

#3 risk factors[MeSH Terms]

#4 ((((((((colorectal cancer[Title/Abstract]) OR(rectal cancer[Title/Abstract])) OR (colon cancer[Title/Abstract])) OR(colorectal tumor[Title/Abstract])) OR (colon tumor[Title/Abstract])) OR(rectal tumor[Title/Abstract])) OR (colorectal neoplasms[Title/Abstract])) OR(rectal neoplasms[Title/Abstract])) OR (colon neoplasms[Title/Abstract])

#5 "postoperative pulmonary complications"[Title/Abstract] OR "Complication"[Title/Abstract] OR "postoperative pulmonary infection"[Title/Abstract] OR "pulmonary complications"[Title/Abstract] OR "pneumonia"[Title/Abstract] OR "postoperative pneumonia"[Title/Abstract] OR "pulmonary infection"[Title/Abstract]

#6 ((risk factors[Title/Abstract]) OR (influencing factor[Title/Abstract])) OR (("risk factors"[MeSH]) OR ((risk factors) OR(influencing factor)))

#7 (#4) OR (#1)

#8 (#5) OR (#2)

#9 ((#6) AND (#7)) AND (#8)

1.3 文献纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准

①研究对象:病理检查明确诊断为结直肠癌且行结直肠癌(根治)手术的病人;②暴露因素:与术后肺部感染相关的影响因素;③研究设计:随机对照试验、观察性研究(病例对照研究、队列研究);④研究结果:结直肠癌术后肺部感染的危险因素。

1.3.2 排除标准

①非中文、英文文献;②仅有摘要而无法获取全文的文献;③重复发表的文献(仅保留1篇);④硕士及博士论文、会议论文、综述、案例报道。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立进行文献检索和真实性评价,争议处由研究者协商或请第三方共同讨论决定。将检索完成后的相关文献导入EndNote软件进行文献管理。通过阅读文献标题、摘要等初步剔除无关文献,再通过全文阅读筛选重点文献,排除不符合研究标准的文献。

研究工具采用Excel,研究者提前设计资料提取表,通过仔细阅读目标文献内容,逐项评价。其中提取内容包括第一作者、国家、发表年份、研究设计、样本量、术后肺部感染发生率、危险因素。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

各大数据库共检索到2 638篇相关文献[CNKI(n=404)、VIP(n=123)、WanFang Database(n=333)、SinoMed(n=103)、PubMed(n=1 118)、WOS(n=311)、EMbase(n=192)、the Cochrane Library(n=54)],其中中文文献963篇,英文文献1 675篇。导入EndNote软件去除重复文献后剩余2 110篇。初步阅读文献标题和摘要后,排除不符合纳入标准的文献2 082篇。对于剩余28篇文献进行全文阅读,排除9篇,最终纳入19篇文献:1篇为随机对照试验[4],1篇为队列研究[5],17篇为病例对照研究[6-22]。文献筛选具体流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的19篇文献发表时间为2006年—2021年,涉及7 617例结直肠癌术后病人,术后肺部感染发生率为1.80%～44.90%。15篇文献均采用回顾性研究,统计方法采用单因素分析、Logistic多因素回归计算术后肺部感染的危险因素,以P<0.05为差异有统计学意义。3篇也为回顾性研究,但其中2篇未说明统计方法,1篇采用Cox回归分析。1篇随机对照试验文献通过随机分组,探讨试验组和对照组术后肺部感染的危险因素及相应对策。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 结直肠癌根治术后肺部感染危险因素

根据表1结直肠癌根治术后肺部感染相关研究文献汇总,将频率≥3次的危险因素由高到低顺序排列:手术时间、年龄、吸烟史、合并症、手术方式、体质指数、术前白蛋白水平,见表2。

表2 相关研究文献结果

3 讨论

3.1 手术时间

11篇文献研究结果显示手术时间(P<0.05)是结直肠癌根治术后肺部感染的危险因素,其中8篇文献[6,8,10-11,14,16-17,20]通过Logistic多因素分析明确手术时间为独立危险因素(P<0.05)。5项研究单纯认为手术时间[10,19]、手术时间延长[8,14,21]是术后肺部感染的发生原因,而其余6篇文献则精确手术时间>3.5 h[6]、手术时间≥3 h[11,16-17]、手术时间≥2 h[20]、手术时间3～4 h[22]是术后肺部感染的预测因素。研究表明,年老者由于机体功能生理性退化、癌症侵袭慢性消耗、免疫功能下降、术后卧床时间长、肺部运动失调,同时,手术时间延长使身体吸入较多麻醉药物,呼吸系统功能在一定程度上受损,术后应激反应加自身免疫缺陷,肺部感染发生率增高。目前,手术时间延长是研究学者较为认可的危险因素,但各研究间展示的结果存在差异,表明预测结直肠癌根治术后肺部感染的手术时间临界值还存在较大争议。

3.2 年龄

11篇文献分析了年龄对术后肺部感染的影响,结果表明年龄>75岁[6,9]、年龄>80岁[7,22]、高龄[5,8,14]、年龄[10,12]、年龄≥60岁[11]、年龄>65岁[16]为危险因素,其中7篇[7-11,14,16]确定为独立危险因素,差异有统计学意义(P<0.05)。研究显示,随着年龄的增长,术后肺部感染的发生率显著上升,但各研究间的分界点较大,主要是研究人群年龄标准不统一所致。综上文献,高龄引发术后肺部感染可能的原因是:老年人总体抵抗力下降,术后卧床时间较长,呼吸肌力量差,同时肺弹性、肺顺应性下降,术后因伤口疼痛、活动受限等因素使病人不愿意、不主动、无能力排痰,痰液淤积,病菌侵袭力变强,肺部感染率增高。加之,高龄病人术前合并心脑血管等基础疾病,心肺功能较差,肺活量减低、肺通气及弥散功能减弱,术后更易发生肺部感染。

3.3 吸烟史

8项[4-5,8,10-11,14-15,22]研究结果表示,有吸烟史的病人比不吸烟的病人更易发生术后肺部感染。王世旭等[11]表明吸烟史>10年是术后并发肺部感染的独立危险因素之一。研究表明,肺功能的受损程度与吸烟指数呈正相关,且长期吸烟对呼吸系统的损伤是慢性、不可逆的。吸烟早期仅是小气道阻塞或痉挛,此时损伤可随戒烟而逆转。长期吸烟使肺泡、支气管纤毛、黏膜受损,机体清除能力下降。而结直肠癌术后各级支气管分泌物大大增加,致病菌定植率上升,纤毛运动受抑制导致气道净化减弱,肺毛细血管受香烟刺激发生强烈收缩,导致气道阻力增加,肺顺应性下降,术后病人易发生肺部感染。另外,吸烟易激发气道高反应性,机体继发COPD、肺不张等概率加大。

3.4 合并症

研究显示,病人合并慢性呼吸道疾病[8,10-11]、糖尿病[9]、肺部疾病[11]、COPD[14]及术前通气功能障碍[9]或阻塞性肺通气功能障碍[13]是术后肺部感染的危险因素,差异有统计学意义(P<0.05)。病人术前合并COPD、慢支炎、肺气肿等基础肺部疾病均有不同程度的通气功能障碍,即COPD病人术前可能伴有潜在肺部感染基础。以COPD[23]为例:COPD主要特点是持续性气流受限,病理改变为气道、肺泡的广泛炎症化,白三烯等炎症因子使毛细血管通透性增加,进一步加重炎症反应,气道黏液高分泌,气流受限;加上呼吸膜增厚,肺泡弥散面积减小,肺泡过度充气导致气体交换异常,机体出现缺氧及二氧化碳潴留,术后肺部感染机会增加且感染较重。

随着人口老龄化,慢性疾病风险大大增加,如癌症、糖尿病、COPD等发病率增加,而癌症病人可能同时患有多种慢病,即共病[24]。CCI是利用评分方式系统化研究共病的一个工具。结直肠癌病人确诊年龄集中在老年人群,合并症在该群体常见,研究表示CCI指数高的病人短期和长期预后较非共病病人差[25]。例如,结直肠癌合并糖尿病病人因高血糖,机体常处于微炎症和代谢紊乱状态,病菌易繁殖生长、机体抗感染能力低,加上肺组织微血管病变,肺局部防御能力下降,术后肺部感染概率变大。

3.5 手术方式

研究文献通过回顾性收集与术后肺部感染相关的影响因素,利用单因素、Logistic多因素回归分析,统计结果一致认为开腹手术[4,6,8,10,13-14]是危险因素(P<0.05)。相比微创手术,开腹手术创伤大、恢复慢,术中全身麻醉状态会抑制肺泡表面活性物质的释放,术后病人常因腹部伤口疼痛,腹式呼吸减弱,膈肌运动受抑制,呼吸功能受影响,尤其是术后48 h内影响最为明显。长时间平卧位膈肌上升及胃肠道手术常出现腹胀,一定程度上减少肺通气量,加之病人咳嗽乏力、分泌物潴留,术后肺部感染发生率增加。目前,结直肠癌的治疗方式为手术为主的综合治疗,腹腔镜具有创伤小[26]、安全性高[27]、住院时间短[28]、治疗效果与开腹手术媲美[29-30]等优势,临床应用价值较高。

3.6 体质指数

体质指数是衡量机体整体营养状态相对快速、简单的指标。3篇[8,10,14]报道结果显示肥胖是术后肺部感染的危险因素,但2篇[16,22]报道认为体质指数≥25 kg/m2是独立危险因素(P<0.05),另1篇[15]研究结果则体质指数≥24 kg/m2。肥胖[31]病人常因胸廓膈肌运动受限、胸廓顺应性下降、肺容量减少、呼吸频率加快、气道阻力增加、轻度低氧血症等,易发生阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),这些病理生理改变加大了气道管理的难度。综上,腹部手术后肥胖病人耗氧大大增加,易导致通气功能障碍,术后病人排痰能力弱,合并肺部感染概率增大。有研究证明，术后肺部感染发生率与体质指数水平呈正相关,体质指数≥25 kg/m2的病人术后肺部感染发生可能性变大,而病态肥胖病人发生术后肺部感染的可能性增加近2.4倍[32]。

3.7 术前白蛋白水平

2项[7,12]报道分析术前白蛋白水平≤30 g/L是术后肺部感染的危险因素,低蛋白血症常提示病人营养不良。血清白蛋白常参与人体各种重要生理反应,包括维持胶体渗透压、输送营养物质、清除自由基、抗氧化等作用[33]。低蛋白血症易发肺部感染的可能机制:结直肠癌病人受肿瘤慢性消耗、术前食欲不振、便血、肠道准备等,常常营养不良、免疫低下,加之术后机体处于高代谢应急状态,免疫-内分泌-神经系统受到干扰,不利于机体组织愈合和能量合成,故低蛋白血症病人易发生肺部感染。一项观察性研究表明,血清白蛋白是术后恢复和住院时间的关键预测因素,低蛋白血症病人术后恢复时间、住院时间较长[34]。

3.8 争议性因素

表1中血清炎性指标异常、肿瘤分化程度、术中失血量、输血、肌酐>80 μmol/L、VAS评分、ASA分级、术后COP水平、术后PCT、机械通气等危险因素存在争议。主要是各研究的研究对象年龄、样本量、地域等不同,研究结果存在差异。

4 本研究的局限性及展望

局限性:①本研究纳入的人群年龄未区分,可能造成年龄的偏倚;②主要以回顾性研究分析为主,资料收集可能不完整,且不同文献中影响因素纳入不一致,针对某一因素可合并文献少,仅能做定性分析;③文献分析结果的危险因素不完全相同,本研究仅分析重复频率≥3次的危险因素,剩余因素并未做分析,可能造成偏倚或忽略。建议今后进一步开展多中心、大样本、高质量的研究,探讨、分析结直肠癌根治术后肺部感染的危险因素,为临床提前预防术后肺部感染病人提供针对性治疗和个性化护理方案。