出院计划应用于脑卒中病人干预效果的Meta分析

杨淑怡,程胜娟,刘婷婷

1.安徽中医药大学护理学院,安徽 230012;2.安徽中医药大学第二附属医院

脑卒中是一种以起病突然、急性局灶性功能障碍为主要特征的脑血管疾病[1],已成为导致人类残疾和死亡的重要公共卫生问题。据目前的流行病学数据表明,全球每年约有1 690万人发生脑卒中,约有590万人死于脑卒中[2]。在我国,脑卒中总体终生发病风险居全球首位,发病风险概率为39.9%[3],呈现出发病率高、致残率高、死亡率高、经济负担高的特点[4]。脑卒中病人经过急性期治疗病情平稳后仍然存在较为严重的功能障碍,后期需要大量的康复训练和指导。研究显示脑卒中病人出院后延续性护理需求处于较高水平[5]。

在《全国护理事业发展规划纲要(2016—2020年)》中也提出:提倡医疗机构为出院病人提供各种形式的延续性护理服务,保障护理照护的连续性[6]。作为延续性护理的一种主要模式,出院计划愈加受到重视。出院计划也称出院准备服务,美国医院协会(American Hospital Association,AHA)将其定义为是一种集中、协调和多学科结合的过程。由专业人员、病人以及主要照护者共同合作,确保病人在出院后也能得到持续性的照护服务[7]。我国研究者将其定义为促进病人从一个环境顺利转换到另一个环境的护理过程[8]。尽管定义不一,但其核心目的均为通过协调各项资源,使病人能够得到最平稳的过渡服务。近年来,出院计划在国外已得到广泛应用,国外的Meta分析显示对脑卒中病人提供适当资源的出院计划服务可以减少病人的长期依赖和二次住院率并缩短住院时间[9]。但也有学者认为证明其干预有效性的证据不足[10]。因此,本研究通过Meta分析,对出院计划应用于脑卒中病人的干预效果进行评价,期望得到更全面的结论从而为临床护理提供证据支持,也为今后制定脑卒中出院计划措施提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索中国知网、万方医学网、维普、中国生物医学文献数据库(CBM)、the Cochrane Library、EMbase、PubMed、Web of Science数据库,收集有关出院计划对脑卒中病人干预效果的中、英文文献。英文检索词包括:“stroke”“cerebrovascular accident”“brain vascular accident”“patient discharge”“discharge planning”“discharge planning”“randomized controlled trial”“randomized”等。中文检索词包括:“卒中”“脑卒中”“脑梗死”“脑出血”“出院计划”“出院准备服务”“随机对照”“随机”“随机分配”等。检索采用主题词与自由词相结合的方式,手动检索获取相关文献加以补充。检索时限为建库至2022年1月31日。

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准

1.2.1.1 研究对象

符合全国第四届脑血管病学术会议指定的脑卒中诊断标准[11]。

1.2.1.2 研究类型

随机对照试验(RCT)或类试验研究(CCT)。

1.2.1.3 干预措施

试验组采用出院计划护理,出院计划护理方案应包含以下方面:成立多学科出院计划小组,包括医生、护士、理疗师、康复师等;护患合作,制定符合病人需求的个性化护理计划;院内出院计划的实施和院外的持续随访,具体干预措施可随各项研究特点进行调整。对照组仅实施常规护理干预和出院指导(病人出院时进行健康宣教、协助办理出院手续等)。

1.2.1.4 结局指标

以美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)、再入院率、住院天数、自理能力评估量表(Barthel指数)、自我效能和生活质量为评估指标。

1.2.2 排除标准

综述、系统评价、动物实验、重复发表、数据不全或数据无法转换的文献。

1.3 文献筛选及数据提取

由2名研究者严格按照纳入与排除标准进行文献筛选和数据提取,如意见不一致则请第3方研究者协商解决。筛检流程图按照Meta分析优先报告条目规范的要求绘制。资料提取内容包括第一作者、发表年份、国家、样本量、评估指标。

1.4 文献质量评价

根据Cochrane 5.1手册提供的随机对照风险评估工具进行评价:①产生随机顺序的方法;②随机方案是否分配隐藏;③对研究对象及实施干预者是否采用盲法;④对收集数据者是否采用盲法;⑤结局指标数据是否缺失;⑥是否选择性报告研究成果;⑦基线可比性。如完全符合,则发生各种偏倚的可能性较小,质量等级为A级,如部分符合则质量等级为B级,如完全不符合质量等级则为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行分析,对用相同测量工具得到的连续性资料用均方差(MD)为效应指标,分类资料采用比值比(OR)为效应指标,各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(CI)。检验水准α=0.1,若I2<50%且P>0.1,即异质性较小,采用固定效应模型;反之，采用随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到相关文献2 250篇,剔除重复文献后得到2 125篇,阅读题目和摘要初筛文献，排除综述、动物实验等文献后得到50篇,阅读全文,排除结局指标不一致的文献后最终纳入16篇[12-27]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价

2.2.1 基本特征

纳入的16项研究中，试验组均采用出院计划护理模式,对照组实施常规出院护理。见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.2.2 质量评价

①随机分配:1项研究[12]按照病人就诊次序分配,2项研究[13,18]仅提及“随机”,其余采用随机数字表法进行随机分配;②分配隐藏:仅3项研究[24-26]报告了分配隐藏方法;③研究对象和治疗者盲法:考虑到此项研究难以施盲,因此所有研究均评定为“低风险偏倚”;④测量者盲法:仅3项研究[24-26]对测量者施盲;⑤结果数据的完整性:所有研究均完整报告了研究结果;⑥选择性报告:所有研究均未选择性报告研究结果;⑦基线可比性:所有研究均具有可比性。具体质量评价见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 出院计划对NIHSS评分的影响

有3项[13-14,17]研究对神经缺损程度进行了评价,采用NIHSS为测评工具,各研究间异质性较小(P=0.38,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示出院计划护理可以减轻神经损伤程度,合并效应有统计学意义[MD=-3.95,95%CI(-4.80,-3.09),Z=9.07,P<0.000 01]。见表3。

2.3.2 出院计划对再入院率的影响

共有4项研究[12,19-20,22]将再入院率作为评估指标,各研究间异质性较小(P=0.42,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示:试验组再入院率较对照组低,合并效应有统计学意义[OR=0.23,95%CI(0.10,0.56),Z=3.25,P<0.001]。见表3。

2.3.3 出院计划对自我效能和生活质量的影响

根据Meta分析合并结果显示,自我效能[16,21]和生活质量[13,23]合并分析差异有统计学意义(P<0.01),表明出院计划可以提高脑卒中病人的自我效能和生活质量。见表3。

表3 两组病人NIHSS、再入院率 、自我效能、生活质量的Meta分析结果

2.3.4 出院计划对住院天数的影响

有6项研究[12,18-19,24-26]将住院天数作为评估指标,各研究间异质性较大(P<0.000 1,I2=83%),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示两组差异无统计学意义[MD=-1.95,95%CI(-4.31,0.41),Z=1.62,P=0.10]。见图2。

图2 两组病人住院天数比较的Meta分析

2.3.5 出院计划对自理能力的影响

有11项研究[12,14-15,17,20-22,24-27]将自理能力评分作为评估指标,各研究间具有较大异质性(P<0.000 01,I2=99%),因此，按不同的干预时间进行亚组分析,干预时间为3个月的共纳入5项研究[12,15,21,24,26],干预时间为6个月的共纳入6项研究[14,17,20,22,25,27],随机效应模型分析结果显示两组差异均有统计学意义。见图3。

图3 两组病人自理能力比较的Meta分析

2.4 敏感性分析

对异质性较大的自理能力评分采用逐一剔除文献的方法进行敏感性分析,发现干预时间为3个月的研究异质性来源主要为刘莉[21]的研究,剔除该研究后异质性检验结果为：P=0.50,I2=0%,差异有统计学意义[MD=5.05,95%CI(2.73,7.37),Z=4.26,P<0.000 1],干预时间为6个月的研究异质性主要来源于彭凤娟等[14],张心灵[17]、Deng等[25]的研究,剔除这3项研究后异质性显著降低(P=0.28,I2=22%),差异有统计学意义[MD=10.38,95%CI(6.17,14.59),Z=4.83,P<0.000 01]。表明剔除研究后并未对原有Meta分析结果产生影响,结果较为稳定。

2.5 发表偏倚分析

因指标为自理能力评分的研究纳入最多并且超过10篇,因此对其进行发表偏倚分析，显示漏斗图不完全对称,可能存在一定程度的偏倚风险。见图4。

图4 自理能力评分漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析

本Meta分析纳入的16项研究均对一般资料进行了基线一致性分析,对照组和试验组具有可比性。随机对照试验要求研究者严格遵守随机、对照、盲法基本原则进行,所纳入研究中有3项研究在质量等级评价中被评为A级,其余研究未对分配隐藏和测量者施盲进行描述,因此质量等级均为B级,总体质量等级中等偏高。所有研究所制定的干预措施纳入与排除标准基本一致,并且所选取的评价指标信效度良好,可以认为各研究实施的为同一概念的出院计划护理。因此，本研究分析结果具有可靠性。

3.2 纳入研究的异质性分析

在以自理能力评分作为评估指标的研究中,亚组分析后仍然存在较大的异质性,分析异质性原因可能为:①不同研究根据研究特点和实际条件,具体细致的干预措施有所不同;②不同研究纳入的病人在年龄、文化水平等方面有所差异,致使病人的理解能力和依从性不一;③各项研究医院所处的地域差异、客观条件制约等因素;④病人的自理能力评分在干预实施前已存在一定差异,但各研究并未细分组别;⑤随机对照设计不严格,存在选择、实施和评估偏倚的可能性。

3.3 出院计划对脑卒中病人干预效果的影响

本研究Meta分析结果显示出院计划在改善脑卒中病人神经损伤程度、降低再入院率、提高病人自我效能和生活质量方面相较于传统护理措施具有明显的优势。从住院时间的Meta分析结果来看,出院计划并未能缩短病人的住院时间。这一结果与Langhorne等[28]的研究结果不同,在该研究中,实施出院计划试验组将住院时间缩短了约6 d。这可能归因于本次研究在纳入标准中对干预措施的同质化要求较为严格,Langhorne等[28]的研究中为干预措施设定了较为宽泛的标准,包括病人主导、家庭主导和远程康复的出院计划。因此，本研究排除文献数量较多,这可能导致显示有效的研究结果病例数量减少。此外,本研究结果显示有效的出院计划措施一定程度上可以改善病人的日常生活能力,但这与Jee等[29]的研究结果相悖。究其原因可能是在此研究中,病人本身自理能力评分较高,由于天花板效应,自理能力评分无法准确评估病人的日常生活活动水平。因此,后续研究可以考虑使用能够评估高水平功能的指标来进行测量。结合本研究结果来看,出院计划对减少脑卒中病人的再入院率是有意义的。而在盖琼艳等[30]的研究结果中,两组再入院率差异无统计学意义,分析这可能与纳入文献数量仅一篇,样本量不大且质量不高有关。在生活质量方面,出院计划作为病人转换医疗机构时的桥梁,能够在病人居家时提供科学的指导和服务,从而提高病人生活质量。但相关研究显示两组生活质量差异无统计学意义[31]。因此,对出院计划可以对病人生活质量产生有利影响这一结论还需结合多方研究进行判断。

3.4 本研究的局限性

因无法获取未发表的灰色文献，因此，存在一定程度的发表偏倚。不同地域的医疗机构实施的具体方案在随访时间上有所差异,这可能会对结果造成影响。纳入研究均为小样本量研究,评价指标不统一,后续可进行多国家、大样本、多中心、高质量的干预性研究来进一步证明出院计划的优点。

4 小结

综上所述,发展出院计划在当今医疗资源紧缺和社区卫生服务发展的大背景下显得非常重要,本研究结果也为出院计划可以改善病人神经损伤、减少病人再入院率、提高病人自理能力等方面提供了参考。出院计划在美国等其他国家已成为必不可少的医疗服务环节,但目前我国尚在探索阶段,虽然近年来在慢性疾病领域的应用增多,但尚未建立统一的出院计划实施标准和指南,评价指标也是依据各研究者的研究特点来制定。因此,在今后希望有更多的研究者参与出院计划的研究,探索适合中华文化下的出院计划模式,从而为病人提供更好的健康服务。