中药穴位贴敷联合西药治疗女性盆腔炎效果的Meta分析

胡荣湫,田 甜,胡柯琴,王益平*

1.西南医科大学,四川 646000;2.西南医科大学附属中医医院

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)指由子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎等组成的一系列上生殖道炎症的总称[1]。盆腔炎性疾病通常是由阴道或子宫颈上升的感染引起的,伴有慢性腹痛、盆腔疼痛、性交痛或直肠不适、阴道分泌物增多等症状。长此以往,会导致输卵管不育和异位妊娠、输卵管卵巢脓肿等[2]。本病可归于中医学“热入血室”“癥瘕”“带下病”“不孕”等范畴[3],其具有难以诊治、病情顽固、复发率高、迁延难愈等显著特点,易发展成为慢性盆腔炎,严重影响着广大女性的生理和心理健康,是一个严重的公共卫生问题。目前,西医主要通过使用广谱抗生素进行治疗,必要时行手术治疗。单一使用抗生素容易导致不良反应发生率高,疾病复发率高,且长期使用抗生素容易形成耐药,副作用较大。中西医结合治疗女性盆腔炎有一定的优势,其可以提高疗效,降低西药的使用剂量,从而降低副作用和耐药性。穴位贴敷疗法是一种中医外治疗法,利用中药与穴位相结合,通过将中药贴敷于穴位上达到刺激经络和促进肌肤吸收的作用[4]。该疗法具有消炎、促进血液循环、止痛等作用[5]。目前,有大量文献探究中药穴位贴敷治疗女性盆腔炎的疗效。因此,本研究借助Meta分析,比较中药穴位贴敷联合西药治疗女性盆腔炎的疗效和安全性,以期为中西医结合治疗女性盆腔炎提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型

国内外公开发表的关于中药穴位贴敷治疗女性盆腔炎的随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)。语种限定为中文和英文。

1.1.2 研究对象

符合《中华妇产科学》[6]、《中医妇科学》[7]和《中药新药临床研究指导原则》[8]等中盆腔炎性疾病诊断标准的病人。

1.1.3 干预措施

试验组在常规西药治疗基础上采用中药穴位贴敷,对照组采用常规西药治疗。

1.1.4 结局指标

①主要结局指标:总有效率[总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/病例总数 ×100%];②次要结局指标:复发率、不良反应发生率、中医证候积分。

1.2 排除标准

①研究类型未明确说明;②无法从文中提取有效结局数据;③重复文献;④无法获取全文。

1.3 文献检索策略

计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science(WOS)、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)和维普数据库,检索时限均从建库至2022年3月1日。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行,并根据各数据库特点进行调整。英文检索词包括pelvic inflammatory disease、acupoint application、point application therapy、external application、Chinese medicine plaster、PID、randomized controlled trial等;中文检索词包括盆腔炎性疾病、穴位贴敷疗法、中药敷贴、敷贴疗法、随机对照等。

1.4 文献筛选与资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧,则通过讨论或参考第3方意见解决。文献筛选时首先利用EndNote软件进行自动查重并进行手动查重。然后通过阅读题目和摘要排除系统综述、综述、动物实验、与研究内容不符合文献。剩余文献通过阅读全文以确定是否纳入。资料提取内容包括:①纳入研究的基本信息，如研究题目、第一作者、发表年份、发表期刊等;②研究对象的基线特征和干预措施;③偏倚风险评价的关键要素;④所关注的结局指标和结果测量数据。

1.5 文献质量评价

按照Cochrane手册中随机对照试验偏倚风险评估工具对纳入文献进行风险偏倚评估,包括是否随机分组、分配方案隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源。偏倚评价结果分为低偏倚风险(low risk of bias)、偏倚风险不清楚(unclear risk of bias)、高偏倚风险(high risk of bias),由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险,并交叉核对结果。

1.6 统计学方法

选用RevMan 5.4结合Stata 16.0统计软件进行Meta分析。①异质性检验采用Q检验和I2检验。若P>0.10,I2<50%,认为存在较小异质性,则采用固定效应模型;若P≤0.10,I2≥50%,认为存在较大异质性,则采用随机效应模型。并通过敏感性分析和亚组分析寻找异质性来源。②二分类变量合并效应量采用相对危险度(relative risk,RR)表示;连续性变量合并效应量采用均方差(mean different,MD)表示,结局指标均值差异较大或同一指标单位不同时,采用标准化均方差(standardized mean difference,SMD)表示,两者均计算95%的置信区间(confidence interval,CI),P<0.05为差异有统计学意义。③采用Harbord检验和漏斗图(funnel plot)分析纳入文献的偏倚情况,P>0.05表示不存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初步检出相关文献964篇[其中CBM(n=245),中国知网(n=167),万方数据库(n=336),维普数据库(n=157),PubMed(n=16),WOS(n=28),the Cochrane Library(n=15)，EMbase(n=0)]。手工检索等其他途径补充文献0篇,剔除重复文献后获得文献(n=480),阅读文章标题和摘要,筛去综述、基础研究、系统评价、Meta分析(n=6),排除研究内容不吻合的文献(n=424),共获得50篇文献;仔细阅读全文,排除干预措施不吻合(n=20)，排除研究设计不吻合(n=2)、无满足要求的结局变量数据(n=2)、对照组干预措施未明确(n=1)、无法获取全文(n=1)。最终纳入Meta分析文献24篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征

按照纳入与排除标准,本研究共纳入24篇文献[9-32]，涉及2 132例病人,其中试验组1 068例,对照组1 064例,具体特征详见表1。纳入研究均提及基线信息差异无统计学意义,具有可比性。

表1 纳入文献的基本特征

(续表)

2.3 纳入研究质量评价

根据 Cochrane Handbook(5.1.0)对文献进行质量评价,结果见表2。

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床总有效率

共24项研究报道了中药穴位贴敷联合西药的临床疗效,合并结果显示各研究间异质性较大(P=0.000 1,I2=63%),采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,中医穴位贴敷联合西药治疗女性盆腔炎的疗效优于单纯西药治疗,差异有统计学意义[RR=1.22,95%CI(1.15,1.29),Z=11.22,P<0.000 01],详见表3。

年龄≥35岁组的各研究间异质性较小(I2=0%,P=0.99),采用固定效应模型进行Meta分析,试验组与对照组临床总有效率比较差异有统计学意义[RR=1.24,95%CI(1.17,1.31),Z=7.79,P<0.000 01)],详见表3。

年龄<35岁组的各研究间异质性较大(I2=52%,P=0.04),采用随机效应模型进行Meta分析,试验组与对照组临床总有效率比较差异有统计学意义[RR=1.12,95%CI(1.04,1.20),Z=3.14,P=0.002],详见表3。

2.4.2 复发率

有9项研究报道复发率情况,合并结果显示各研究间异质性较小(P=0.54,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示:试验组复发率明显低于对照组,差异有统计学意义[RR=0.26,95%CI(0.17,0.41),Z=5.77,P<0.000 01],详见表3。

2.4.3 不良反应

有5项研究提及不良反应,各研究间异质性较大(P=0.009,I2=74%),采用随机效应模型进行Meta分析,试验组不良反应发生率与对照组差异无统计学意义(Z=0.84,P=0.40)。见表3。

2.4.4 中医症候总积分

有4项研究报道了中医症候总积分,各研究间异质性较大(P<0.000 1,I2=99%),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组治疗后中医症候积分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-7.67,95%CI(-11.73,-3.61),Z=3.70,P=0.002],详见表3。

表3 中药穴位敷贴对女性盆腔炎影响的Meta分析

2.4.5 敏感性分析

由于中医症候积分纳入研究项目数较少,采用逐一排除单个研究的方法进行敏感性分析,结果显示,排除研究后结果未发生显著性改变,提示结果的稳定性较好。

2.4.6 发表偏倚检验

通过Stata 16.0软件制作漏斗图分析中药穴位贴敷联合西药治疗女性盆腔炎的发表偏倚,选择临床总有效率进行分析,结果显示各研究左右分布不对称,提示可能存在一定程度的发表偏倚(Harbord′s test得出P<0.05)，见图2。

图2 临床总有效率漏斗图

3 讨论

3.1 中药穴位贴敷联合西药治疗女性盆腔炎性疾病的疗效

中医将女性盆腔炎性疾病归于“带下病”“妇人腹痛”“月经病”“癥瘕”等范畴[33],病位在胞宫和胞脉,病机为血瘀[34]。马宏博认为本病多为虚实夹杂,其根本病机为瘀血阻滞[35]。因此治疗本病应以清热祛湿、化瘀散结为主。马堃教授也认为治疗本病应以补肾活血、化瘀通络为基本治则,运用中药内治法配合灌肠、外敷、外洗等中医外治法方能取得不错疗效[36]。中药穴位贴敷是传统中医常使用的一种外治疗法,将中草药制成膏药,敷于特定的穴位上以此达到疏通经络、活血化瘀、调理脏腑、防病治病的作用[37-38]。作为辅助疗法之一,被广泛应用于盆腔炎性疾病。本研究从临床总有效率、复发率、不良反应、中医证候积分等方面评价中药穴位贴敷应用于盆腔炎性疾病的疗效发现,Meta分析结果显示,中药穴位贴敷联合西药治疗女性盆腔炎的临床有效率显著优于单用西药常规治疗,疗效是单用西药组的1.22倍且复发率显著低于单用西药组,中医症候积分比单用西药组低7.67分,不良反应两组结果显示差异无统计学意义,这表明联合治疗不会增加不良反应的发生。此结果与国内外文献研究一致[39-40]。

3.2 Meta分析异质性来源探究

在对临床总有效率进行Meta分析时,结果显示各研究异质性较大(P<0.1,I2=63%)。按照年龄将研究分为两组,分别是年龄≥35岁组和年龄<35岁组,进行亚组分析,结果提示联合治疗,年龄≥35岁组的女性盆腔炎病人比<35岁组的病人显示出更佳的疗效。认为这可能与年龄较大的病人依从性较好、文献质量等其他方面的原因有关。此次Meta分析纳入的文献质量评价等级均为B级,所有纳入文献均未提及是否实现分配隐藏,大部分纳入文献并未说明是采用何种随机方式和是否施盲,且存在数据结果不完整等情况,因此纳入文献质量整体偏低,可能是导致异质性的产生。

3.3 本研究的局限性与展望

本研究局限性主要包括:①部分研究文献质量较低，如存在实施分配隐藏不明确、数据评估者施盲不清楚等问题;②各项研究的敷贴种类及组方药材具有一定的差异,可能影响结局的准确性;③数据提取过程中将原始研究中的“治愈”“显效”“有效”均归为有效,“无效”判断为无效,使该结局指标存在一定的局限性;④多数文献研究的结局指标比较单一,本研究选择了4个应用较多的结局指标分析,因此分析结果也相对欠全面。对下一步的展望:①期待未来出现更多关于中药穴位贴敷治疗女性盆腔炎的多中心、大样本、高质量的临床随机对照试验;②对不同的贴敷种类进行网状Meta分析,探究治疗女性盆腔炎疗效较好的敷贴种类,为临床使用中医外治法治疗女性盆腔炎提供较好证据总结;③文献研究的结局指标可以更加多元化,并与国际接轨,使论证的结果科学、准确、可信。

4 小结

现有证据显示，在目前公认的西药治疗方案的基础上,联合中药穴位贴敷治疗女性盆腔炎,在提高临床疗效、改善中医症状、降低复发率等方面具有优势,提示中药穴位贴敷在治疗女性盆腔炎方面具有良好的应用前景。因此，应把握其在盆腔炎性疾病的定位和作用,充分发挥传统中医药的特色和优势。