中医治疗轻微型肝性脑病研究进展∗

朱荣火，黄晶晶，杜沅沁，钟瑞熙

1 广西中医药大学，广西 南宁 530023；2 广西中医药大学第一附属医院仙葫院区脾胃肝病科，广西 南宁 530000

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是一种具有挑战性的肝功能不全的临床并发症，具有广泛的神经精神异常，从轻度认知功能和意识障碍到昏迷和死亡［1］。而轻微异常的肝性脑病又称轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy，MHE），也有学者称为亚临床肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy，SHE），是指由严重肝病引起，缺乏典型临床症状和生化异常，但具有可计量的智力检测和脑诱发电位异常而诊断的HE［2］。MHE损害了患者日常功能、驾驶能力、工作能力和学习能力，还可能导致显性肝性脑病的发展，增加跌倒几率，增加死亡率。这导致患者生活质量受损，给保健提供者和护理人员带来社会和经济负担［3］。临床随访中，MHE 的3 年累计发生显性肝性脑病占56%，且其他并发症发生率和病死率显著增加［4］。基于此，研究MHE对防止HE 的发生，阻止病情进展具有重大意义。近年来对于MHE研究逐渐深入，现从中医角度综述近年来对于MHE 的研究进展，以期为临床应用提供参考。

1 中医研究

1.1 中医认识近年来对于MHE 研究逐渐深入，但无论中、西医都不能完全阐述其发病机制。中医古籍中并无“肝性脑病”病名，其临床症状主要表现为意识障碍、行为失常。这与古籍“神昏”“昏愦”“昏蒙”“谵妄”“暴不知人”等神志异常病变相似。近年来多数医家将该病定义为“肝厥”较贴近临床［5］。

1.2 病因病机MHE 病因病机复杂，各家在临床及古籍中取得一些研究进展。郭琲婷等［6］认为，MHE 的病因大致可归纳为外邪、情志饮食内伤、肝气郁结、化火生痰、毒邪内蕴及心神被蒙等。王明刚等［7］认为，脾胃功能日渐衰微应作为发病基础，痰浊上蒙脑窍是致病关键，肺与大肠肃降失常在病机中占重要地位，故本病的基本病机可概括为：脾胃衰微，痰浊盘踞，上蒙心神脑窍。中医学认为引起MHE 的关键病机为“痰、瘀、毒”互结，导致“腑气不通，脑窍蒙蔽［8］。所以，MHE 病机无外虚实两端，因实致虚，因虚致实，病理产物痰、瘀、毒等蒙蔽脑窍而导致本病。

1.3 辨证分型辨证论治乃中医特色，法随证出，方以药成，辨证乃治疗之基础。然尚无MHE 辨证分型相关文献，因其与HE 的发生有直接关系，故从各家对于HE的分型进行简述。毛德文等［9］将HE 共分为4 种证型：热毒炽盛，热入心包型；肝肾阴虚，肝阳上扰型；痰湿内盛，痰迷心窍型；神明无主，阴阳两竭型。张安娜等［10］主张将HE分为5型：痰气郁结、湿浊蒙窍型；热毒炽盛、毒火攻心型；营血郁热，心神昏乱型；阴虚阳亢、虚火妄动兼瘀血型；阴竭阳脱型。姜婷婷等［11］在中医证素规律研究中认为MHE的气阴两虚夹瘀证占比较高。

1.4 中医治疗方药杨守峰等［12］运用单味中药生白术颗粒剂（江阴天江药业有限公司出品，每克含生药1 g）治疗亚临床肝性脑病，改善症状迅速，在改善MHE 心烦、失眠等方面优于乳果糖。常洁等［13］运用中药煎剂健脾醒神汤与乳果糖对比，表明中药健脾醒神汤（主要有党参、茯苓、酸枣仁、郁金、大黄、石菖蒲等）不仅可改善MHE 患者预后，提高患者智力水平，而且能改善患者肝功能，降低HE 发病率，同时还避免乳果糖致腹泻的副作用，从而在一定程度上改善了患者生存质量。李志伟［14］运用大黄乌梅槐花汤（乌梅 10～15 g，生槐花15～30 g，生大黄粉4～12 g）治疗MHE，结果显示能有效降低血氨，缓解神经精神症状，改善肝功生化指标。武海［15］观察发现基于脑肠同治理论的院内制剂毒消肝清丸（玄参25 g，生地黄20 g，麦冬20 g，大黄3 g，芒硝2 g）对MHE 肝肾阴虚腑实证具有滋补肝肾、泻下排毒、缓解症状等作用，疗效优于乳果糖口服液。龙艺方［16］运用柴胡加龙骨牡蛎汤与乳果糖对比研究，结果显示柴胡加龙骨牡蛎汤在提高MHE 患者生活质量方面效果优于乳果糖。段秋雯［17］研究结果显示桃核承气汤治疗MHE 具有良好疗效，在降低血氨指数，改善NCT-A及DST 方面有显著疗效，且在治疗过程中未出现不良反应，安全可靠。何佩瑾［18］运用解毒通络开窍方（四川新绿色药业公司生产，由河南中医药大学第一附属医院中药颗粒剂药房提供）每日1 剂，开水融化，分2 次冲服。对照组在对症支持治疗基础上口服乳果糖口服溶液（商品名：杜密克），每次15 mL，每日3 次，总疗程为1 周，结果解毒通络开窍方能够缩短MHE 患者NCT-A 时间及提高DST分值，临床疗效优于乳果糖。孙士晶［19］治疗组给予麻子仁丸，对照组给予乳果糖口服液，结果麻子仁丸具有改善MHE 心理学评分、肝功能及血氨效果，从而判断麻子仁丸具有治疗MHE 的作用。韩国华［20］运用乳果糖（荷兰苏威制药，商品名：杜密克）15 mL口服，每日3次；试验组在对照组基础上加用醒脑灌肠方（潍坊中医院制备）100 mL 保留灌肠，每日1 次。治疗两周后醒脑灌肠方具有改善肝硬化后MHE 患者神经心理学、降低血氨、改善内毒素血症的效果。张平等［21］研究中治疗组予石军颗粒（石菖蒲、败酱草、大黄组成；曙光医院院内制剂，批号：20120814）口服，对照组予乳果糖糖浆（杜密克）口服，治疗1 个月后发现石军颗粒治疗MHE 疗效满意。杨小徽等［22］运用大黄煎剂（大黄30 g，乌梅30 g）保留灌肠可清除内毒素、降低血氨，对MHE 有治疗作用。李铁强等［23］研究发现清开灵注射液能改善MHE患者智力水平，对MHE有治疗作用。黄国初等［24］认为大黄煎剂对MHE 患者血清代谢物谱无明显影响。王明刚等［25］研究结果显示连续使用六味醒神颗粒7 天后患者NCT-A 分值和DST分值均改善，六味醒神颗粒可有效改善MHE患者精神神经功能障碍，短期疗效与乳果糖相当。章亮［26］将MHE患者分为3组，各组均予常规西医治疗，治疗组加用清肠合剂（生大黄30 g、熟附片30 g、白及30 g、地榆30 g）保留灌肠；对照1组加用拉克替醇（乳果糖）口服；对照2 组仅以常规西医治疗，3 组疗程均为15 天。结果显示3 组方案均可降低TBil，但清肠合剂治疗组效果更优；3 组方案均可缩短PT值、增加ALB含量，可降低血氨和内毒素值，但治疗组效果更佳。周峰峰等［27］运用清开颗粒（制大黄15 g，石菖蒲15 g，败酱草30 g）研究发现，清开颗粒在降低患者血浆氨、内毒素水平方面疗效优于乳果糖口服液，在提高患者注意集中能力、精神运动反应速度、精神运动准确性、认知灵活性等方面优于乳果糖口服液。

2 小结

我国是肝病大国，以肝炎后肝硬化为主，与国外以酒精性肝硬化为主不同［28］。目前认为MHE 的发生可能是高氨血症、氧化应激、亚硝化应激、炎性反应、神经介质、锰中毒及肠道微生物等因素相互作用的结果，其中高氨血症被认为是MHE 发病的最重要原因之一［29］。目前西医治疗MHE 的药物多局限于肠道清毒、减少毒物吸收等，对于解毒护肝方面作用不明显，且药物长期使用易出现诸多不良反应，新的有效药物尚待研发［6］。

中医药治疗MHE 的优势主要体现在：对改善患者心理智能水平、肝功能恢复、降低血氨、降低单用西药不良反应等方面具有一定优势［30］。但目前对MHE 的研究还属临床试验阶段，缺乏大样本，多中心的研究，且中医药独特的辨证论治方法难以千人一方，这就导致中医药无法提供统一的临床指南，这对于复杂多变的MHE 病情既是优势也是弊端。为提高MHE 整体疗效，中西医结合是未来研究的方向。从西医治疗思路着手，将清氨导泻与中医清肝解毒、开窍醒脑的中药结合，将肠道治疗、护肝治疗和中枢治疗结合，采取综合治疗措施为宜［31］。为此，应发挥中医药多靶点、辨证论治、个性化治疗的优势，为MHE治疗提供方案。