基于“肝肾同源”理论探讨早发性卵巢功能不全病因病机及治疗∗

李祖昂，崔晓萍，马 瑞，郑 娜，肖新春

陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是以不孕、月经改变（月经量少、月经稀发或闭经）、雌激素(estrogen，E2)水平下降、促性腺激素水平升高［卵泡刺激素（folliclestimulating hormone,FSH）＞25 U/L］等为主要临床表现的疾病，其发病年龄为40 岁以下［1］。POI在我国的发病率约为0.5%［2］，并因社会、环境等因素的影响逐年升高，呈年轻化趋势［3］。研究表明POI 患者因E2减少，常可增加骨质疏松、心血管疾病、痴呆等的患病风险。POI 的发病机制尚未明确。中医认为肾虚和肝郁是POI 致病的两大主要因素。本文溯源典籍并总结现代研究，分析“肝肾同源”理论与POI 发病的关系，探讨“肝肾同源”理论指导下的临床治疗效果，为中医辨识POI 病因病机及临床辨证论治提供借鉴及理论参考，以更好地发挥中医药防治POI的独特优势。

1 “肝肾同源”与POI发病的理论探讨

1.1 “肝肾同源”理论的溯源及具体含义“肝肾同源”的思想为中医藏象学说的重要理论之一，又称“乙癸同源”。肝为“乙木”，肾属“癸水”，两脏同居下焦，于生理及病理方面均有相互滋生滋长的密切关系。“肝肾同源”理论，源于《易经》，相关医学基础源于《黄帝内经》，其内容丰富于汉金唐元时期，并于明代形成体系［4］。

《素问·阴阳应象大论篇》中云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”从中医五行理论阐释肝与肾在生理上的密切联系，肾藏精且主骨生髓，而精髓又可化生肝血［5］。张介宾《类经·藏象类》记载“肝肾为子母，其气相通也”指出其母子相生关系，肝肾精血互化为肝肾同源的物质基础，两脏经络相连、气血相通。中医五行理论认为肝属木藏血，肾属水藏精，精血同生，故以“水能生木”的自然现象与其类比，提出精血互化及藏泄互补等理论。中医认为，肾精充盈，化生肝血，使肝血充沛，而肝血不断濡养肾精使肾精化生有源，即肝肾母子相生及精血互化的关系［6］。肾中之精乃男女生长发育及生殖的重要物质基础，而肝主疏泄，条达气机，亦在女子经行及男子精液排泄中有举足轻重的作用，即肝肾之间藏血互用。肾为阴中之阴，肝为阴中之阳，阴阳相互维系、相互滋长，气血相通。吴鞠通《温病条辨》记载“八脉丽于肝肾，如树之有本也，阴阳交媾，生生化化，全赖乎此”，在经络上肝肾也相互联属串通，两脏相辅相成，共同隶属冲任，奇经八脉穿行于肝肾之间［7］。由此可见，肝肾同源理论主要表现为精血互化，阴阳互补及经气相通等方面［8］。

1.2 POl 发病与“肝肾同源”理论的关系中医典籍中并没有关于POI 的明确病名，但根据其临床特点可归为“血枯”“血隔”“闭经”“经水早断”“不孕症”等范畴［9］。《素问·上古天真论篇》记载女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，故有子。”由此可见，肾精与肝血充足，是月经形成的重要前提，精血互化是经血生成的物质基础，而封藏与疏泄乃肝肾之功用，其一合一开，藏泄有得，相辅相成，使冲任气血充盛畅达，气机得以升降协调，方可按时行经。肾精是肝血形成的源头，血乃气之母，血足则气不虚，联系子宫的胞络受到濡养而发挥其正常功用。有文献显示，肾气虚损、肾精不足是POI 的发病基础，而肝郁则是诱发POI的关键因素［10］。

肾虚致阴精亏虚，生殖功能受其影响，冲任难以充盈，则月事无法以时下，胞脉不荣不能摄精成孕。肝郁则疏泄失司，气血不畅，经脉不通，冲任运行受阻，最终阻碍排卵，胎孕无法形成。肝肾同源的联系亦发生在POI 的发病过程中，肾为肝之母，母行异常，常累及子行，阴精亏损，无法达到涵养肝木的目的，肝木一旦不能得到阴精的濡润易化燥生火，而肝火旺盛灼伤阴精，使肾精愈加亏虚。肾精亏虚致化血之源虚少，不能为胎孕提供物质基础，从而导致POI 性不孕。肝为肾之子，肝气郁结，肾精不能得以正常宣泄［11］。正如《傅青主女科·年未老经水断篇》记载：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁肾亦郁，殊不知子母关系密切，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊”。此外，肝血有温养胞宫之效，若肾精亏虚导致肝血亦虚，胞宫易偏寒，增加受孕难度。

2 “肝肾同源”理论与POI现代研究

“肝肾同源”经历代医家的研究逐渐丰富与完善，已成为涵盖脏腑五行等内容的重要理论体系。而现代医学针对“肝肾同源”理论的研究与探讨也逐渐深入，众多医家将“肝肾同源”理论与现代医学的“丘脑-垂体-肝轴”体系联系起来［12］，认为两种理论在生理及病理方面具有相似之处［13］。有研究表明，肝与下丘脑有直接联系，且肝与支配生殖系统的神经亦有一定程度的关联［14］。李光超等［15］研究发现，大鼠在病发糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）时，肝组织指标也发生不同程度改变，而复方消渴丸能降低大鼠肝组织部分指标，相比于对照组差异有统计学意义（P＜0.01），表明本方治疗DKD 的同时对肝脏损伤具有一定治疗作用，与中医“肝肾同源”理论相符。肝郁在临床上常表现为急躁易怒、缺乏耐心等身心应激状态［16］，申可佳等［17］利用自制制动器建立小鼠慢性应激状态模型，结果发现慢性应激可导致小鼠动情周期异常，出现卵巢功能紊乱或减退。有研究发现部分POI 患者宫颈黏液结晶检查和阴道细胞学涂片检查显示无排卵者，其临床多伴随肝郁症状，说明POI 患者因卵巢功能减退而无法正常排卵与肝肾关系密切［18］。叶玉枝等［19］观察一贯煎对卵巢早衰模型大鼠血清性激素的影响，发现其雌二醇、β-EP水平升高，FSH 水平降低（P＜0.05），表明补肾疏肝法对防治卵巢早衰作用明显。亦有相关研究表明，以肝肾同治理论为指导的代表方左归丸能够改善POI 患者性激素水平，有效提高其妊娠成功率，且治疗安全性较好［20］。卢军等［21］运用滋水疏木法治疗POI，结果发现此方法可有效恢复卵巢储备功能，促进卵巢分泌E2的同时抑制垂体分泌促性腺激素，改善POI患者临床症状。

3 “肝肾同源”理论对POI的临床指导意义

根据“肝肾同源”理论治疗POI 时，通过温养肾之精气，调理肝之气血，使肝肾协调，精血互生，月经如期而至，这一治则在临床被众多医家所运用。胡国华［22］以“养肝益肾，调补冲任”为治则，主张肝肾同治，通盛冲任，并自拟胡氏早衰方治疗POI，但治疗时需注意个体的不同。陈莹［23］运用补肾柔肝法治疗POI，并自拟更年宁汤调经以助孕。韩延华［24］在治疗本病时以补肾填精，兼疏肝理气为大法，且强调疏肝应与养血并举。柴嵩岩［25］认为POI可由肝肾阴血亏虚，冲脉血海不足导致，POI虽常表现为闭经，治疗当以滋肝补肾为主，同时清热养血，但不宜重用活血药。吴克明［26］认为由内因及外因共同作用所致肾气亏虚、肝肾精血不足是POI 发病的主要病机，创制了肝肾同补、养血活血兼健脾的新加苁蓉菟丝子丸，其在改善患者卵巢、子宫血流供应，调节性腺轴功能及内分泌水平方面有作用。王必勤［27］指出POI 的治疗应首先以滋补肝肾之阴，养血填精为法，改善患者E2缺乏症状，月经恢复后，再根据其藏泄周期应用中药序贯治疗。经后期，以肝肾同补，养血益精为主，运用经验方育胞汤加减；经间期受孕的可能性大，在补肝肾的同时宜温阳活血，运用促排卵汤加减；经前期需为孕育营造环境，因此温补脾肾固其本，运用两固汤加减；行经期则宜养血通经，方用桃红四物汤。

4 小结

POI 的发病率呈逐年升高趋势，其治疗更显紧迫性。POI 的发病及治疗均与“肝肾同源”理论密不可分，诸多相关实验研究及医家经验表明肝肾同治疗效显著，因此临床辨证论治POI 时，应重视肝肾的相互作用与联系。目前POI 相关医案繁多，关于其证候诊断和辨证论治各医家观点不一，主观性、经验性强，尚无统一标准。“肝肾同源”理论的相关研究文献专论分布不集中，理论形成历史跨度大，实验研究较匮乏，在研究的深度和广度方面有所欠缺。今后应基于中医理论，进一步整理相关文献，深化理论认识，制定系统化POI 证型标准；积极开展临床及动物实验，从多方面对POI证候分类及中医治疗进行进一步探究；长期随访以明确治疗的远期疗效及其副作用，并综合完善中医药对POI 的防治作用，发挥中医药辨证施治的优势及特色。