抽提透刺针法联合康复训练对小脑梗死患者预后的影响∗

孙金鹏，崔友祥，陈 华，王磊磊，刘国华，胡方梅

河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001

脑梗死在中老年人群中较为多发，其中小脑梗死患者占比较高，易造成脑梗死后偏瘫，严重影响患者肢体平衡功能，致残、致死率较高，对患者生活质量及预后带来不良影响［1］。有研究认为小脑梗死发病机制与脑后循环障碍有关，可导致脑氧代谢异常，影响神经功能，进而造成患者肢体平衡出现不同程度障碍［2］。张红利等［3］报道康复训练可一定程度改善脑梗死患者肢体功能，然而其单独施治疗效不理想。抽提透刺针法是一种中医针灸疗法，具有促进脑功能重建、活血化瘀、调和阴阳及疏通经络作用［4］。本研究观察抽提透刺针法联合康复训练对小脑梗死患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2019 年10 月至2020 年10 月于河北省沧州中西医结合医院就诊的小脑梗死引起的平衡障碍患者134 例随机分为观察组及对照组各67例。观察组中男38例，女29例；年龄42～68 岁，平均（56.51±6.74）岁；病程2～45 h，平均（21.08±4.71）h；合并基础疾病：高血压31 例、糖尿病26 例、冠心病14 例；病灶部位：半球38 例、蚓部29例。对照组中男35 例，女32 例；年龄40～64岁，平均（54.25±7.50）岁；病程4～41 h，平均（21.51±4.94）h；合并基础疾病：高血压34 例、糖尿病20 例、冠心病18 例；病灶部位：半球40 例、蚓部27 例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准1）符合脑梗死相关诊断标准［5］；2）CT 或MRI 检查进一步确诊；3）年龄40～70 岁；4）依从性良好；5）签署知情同意书；6）Berg 平衡量表评分＜40分。

1.3 排除标准1）近1 个月内接受过类似治疗者；2）可逆性神经功能缺损、短暂性脑缺血发作、脑出血及蛛网膜下腔出血等；3）合并恶性肿瘤；4）妊娠或哺乳期女性；5）病情不稳者；6）经检查证实由脑寄生虫病、脑肿瘤、代谢障碍、脑外伤及其他心脏病合并房颤引发的脑梗死者。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗 两组均予支持疗法、减轻脑水肿、降颅内压、改善循环、营养神经及应用保护剂等基础治疗。具体治疗原则参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［5］。

1.4.2 对照组 康复训练：1）坐位平衡训练，（1）坐姿，嘱咐患者双脚平放于地面，伸腰挺胸，头颈保持直立，脊柱垂直于骨盆，两上肢自然垂放于体侧或大腿上；（2）双手向前触地：嘱咐患者双脚平放于地面，双手分开或叉握，指导患者屈髋，手指向前碰触足趾，注意重心前移时双脚尽量不要用力向下蹬，重心回复时足跟尽量不离开地面。2）从坐位到站位训练：嘱咐患者先坐直，双脚平放于地面，使足尖与膝盖成一直线，双手叉握带动躯干充分向前伸展，髋关节屈曲，重心从臀部逐渐转向双脚站立；3）站立位平衡训练：（1）独立站立，头向前直视，躯干挺直，保持伸髋，膝微屈伸，足跟触地，双下肢保持同等负重；（2）双下肢负重站立，通过膝关节的屈伸使患者重心以垂直方向向中上下移动；患者双膝屈曲，向前推大球，促使患者躯体重心向前移动；通过屈髋、骨盆后倾，使患者重心向后移动，躯干及两上肢相对向前以保持平衡。治疗者协助患者后拉骨盆；患者双腿站立，双膝微屈，把重心从一侧腿转移至另一侧腿；（3）单腿独立负重站立：嘱咐患者单腿站时头向前方，直视，躯干挺直，臀部前挺维持伸髋，足跟触地，两手可交叉以保持平衡，两腿交替训练。以上训练，每次45 min，每日1次，连续14天。

1.4.3 观察组 在对照组基础上联合抽提透刺针法：1）选穴，包括玉枕（后发际正中直上2.5 寸，旁开1.3 寸，约平枕外粗隆上缘的凹陷处）、脑户（后发际正中直上2.5 寸）、脑空（后发际正中旁开2.5 寸）、风池（枕骨之下，平风府，胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处）、风府（后发际旁开1寸枕外粗隆直下，两侧斜方肌之间凹陷处）；针具选用苏州医疗用品厂生产的华佗牌针灸针，规格：0.35 mm×40 mm。2）针刺方法，患者取坐位，进针前均常规皮肤消毒。玉枕：向天柱穴方向透刺；脑户：向风府方向透刺；脑空：向风池方向透刺（三穴均呈30°进针0.5 寸，使用抽提手法，即将针沿一个方向旋转至“插之不进，提之不出”的得气状态，然后予上下抽提手法。抽提幅度为0.5～1.0 cm，行针30 s，每秒4～6 次，进针后15 min 后捻针，捻针方式同前。进针30 min 后起针，起针前捻针，捻针方式同前；风池：向鼻尖方向斜刺0.5 寸，风府：向下颌方向缓慢斜刺0.5 寸，风池和风府行捻转手法，频率120次/min左右，捻转30 s，进针后15 min 捻针，捻针时间及频率同前。进针30 min后起针，起针前捻针，捻针时间及频率同前。每日1次，连续14天。

1.5 观察指标

1.5.1 躯干功能 包括Sheikh躯干控制量表（trunk control test，TCT）、躯干损伤量表（trunk injury scale，TIS）及Berg平衡量表（berg balance scale，BBC）评分。

1.5.2 肢体运动功能 包括Fugl-Meyer 运动功能评分（FMA）与改良Ashworth量表（MAS）评分。

1.5.3 脑氧代谢 收集患者治疗前后清晨空腹静脉血，通过ST2000 血气分析仪（购于武汉明德生物科技股份有限公司）检测动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen2，PaO2）、动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation 2，SaO2），计算动脉血氧（arterial oxygen saturation2，CaO2）、动静脉血氧含量差（arteriovenous oxygen content difference2，D（a-jv）O2）及脑氧摄取率（cerebral oxygen extraction rate2，ERO2）。

1.5.4 生活独立能力 患者发病90 天时，对患者进行随访，包括改良Rankin 评分（modified rankin scale，mRS）及改良Barthel 指数（modified barthel index，MBI）。

1.5.5 临床疗效［6］参照美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health neurological deficit score，NIHSS），基本治愈：NIHSS 评分减少＞91%，中医证候积分减少＞95%，病残度为0级；显效：46%＜NIHSS评分≤90%，70%＜中医证候积分≤94%，病残度为1～3 级；有效：18%＜NIHSS评分减少≤45%，30%＜中医证候积分≤69%；无效：不符合上述标准。

总有效率（%）=（基本治愈+显效+有效）/总例数×100%

1.6 统计学方法应用SPSS 19.0 软件分析数据，计量资料以表达，应用t检验；计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效治疗后观察组基本治愈28例，占41.79%；显效20例，占29.85%；有效14例，占20.90%；无效5例，占7.46%；总有效62例，占92.54%。对照组基本治愈20例，占29.85%；显效18例，占26.87%；有效15 例，占22.39%；无效14 例，占20.90%；总有效53例，占79.10%。总有效率观察组高于对照组（χ2=4.968，P=0.026）。

2.2 躯干功能治疗后两组患者TCT、TIS 及BBC评分较治疗前升高（P＜0.05），观察组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后躯干功能比较（） 分

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

BBC 32.74±7.05 56.16±12.39*△32.18±8.19 43.85±9.94*组别观察组例数67对照组67时间治疗前治疗后治疗前治疗后TCT 28.71±5.78 66.38±13.40*△28.50±6.12 50.24±11.75*TIS 12.72±2.85 19.37±4.11*△13.06±3.16 16.58±3.30*

2.3 肢体运动功能治疗后两组患者MAS 评分较治疗前降低，FMA-UL、FMA-LL评分较治疗前升高（P＜0.05），观察组MAS 评分低于对照组，FMA-UL、FMA-LL评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后肢体运动功能比较（）分

表2 两组患者治疗前后肢体运动功能比较（）分

注：UL 为上肢，LL 为下肢；*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

MAS 3.26±0.75 1.39±0.43*△3.30±0.61 1.78±0.49*组别观察组例数67对照组67时间治疗前治疗后治疗前治疗后FMA-UL 25.36±9.27 47.51±14.69*△25.40±10.18 35.64±12.79*FMA-LL 17.34±3.86 30.02±6.77*△17.41±4.10 24.82±4.29*

2.4 脑氧代谢治疗后两组患者CaO2、D（a-jv）O2、ERO2较治疗前降低（P＜0.05），观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后脑氧代谢指标比较（）

表3 两组患者治疗前后脑氧代谢指标比较（）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

ERO2（%）37.30±5.74 16.89±3.26*△37.25±6.00 24.93±4.09*组别观察组例数67对照组67时间治疗前治疗后治疗前治疗后CaO2（%）21.94±2.18 19.22±2.07*△21.85±2.30 20.68±1.79*D（a-jv）O2 7.20±1.43 3.09±0.96*△7.25±1.67 4.96±1.18*

2.5 生活独立能力治疗后两组患者mRS评分较治疗前降低，MBI 评分较治疗前升高（P＜0.05），观察组mRS评分低于对照组，MBI评分高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后mRS与MBl评分比较（）分

表4 两组患者治疗前后mRS与MBl评分比较（）分

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

MBI 42.79±6.15 70.50±7.88*△43.47±7.62 59.68±11.35*组别观察组例数67对照组67时间治疗前治疗后治疗前治疗后mRS 4.51±1.25 1.82±0.69*△4.69±1.20 2.32±0.71*

3 讨论

脑梗死属中医学中风、半身不遂范畴，针灸治疗中风历史悠久，疗效确切。现代研究表明，针灸在卒中后患者病理生理、生化及基因表达等不同阶段、不同层次具有较好调控作用，可作为促进脑功能重建的重要手段［7］。然而，近年来针灸治疗脑梗死处方选穴较复杂，缺乏客观评价［8］。

枕部区域是控制人体平衡及运动功能的大脑功能区所在体表的投影，直接影响平衡功能［9-10］，因此本研究直接针刺头皮投影区，发挥针刺的近治作用。本研究采用独创的抽提透刺针法，透刺为跨穴或跨经穿刺，一针通刺多个穴位，诸穴同时出现针感，加强针刺效果，使经络和脏腑、腧穴和腧穴、经络和经络之间气血得以疏通。透刺精简穴位可减轻卫气损伤，且疗效好、针感强，能增强疗效；抽提法进一步加强透刺针感，增强经络、腧穴、脏腑间的关联，有助于营卫气血的流通［11］。本研究发现，治疗后观察组总有效率为92.54%（62/67），高于对照组的79.10%（53/67）。提示在康复训练基础上联合抽提透刺针法可有效改善小脑梗死患者临床疗效。

现代康复医学认为，通过评估患者平衡功能可掌握脑梗死患者病情恢复程度。脑梗死后平衡功能障碍的评估方法较多，包括躯干功能、肢体运动功能等［10］。其中躯干作为机体的中心，也是保持四肢运动及重心调节的基础，而小脑梗死后引发的躯干功能障碍，不能维持肢体平衡稳定，肢体仅以痉方式运动，此时为保持代偿丧失的躯干功能，肢体远端的痉挛程度更明显，即躯干功能障碍可导致患者肢体运动功能障碍，严重影响其平衡功能［12］。本研究结果显示，治疗后两组患者TCT、TIS、BBC 评分较治疗前升高，观察组高于对照组；治疗后两组患者MAS、FMA-UL、FMA-LL 评分有所改善，且观察组MAS 评分低于对照组，FMA-UL、FMALL 评分高于对照组。提示在康复训练基础上，联合抽提透刺针法可有效改善患者躯干和肢体运动功能，对患者平衡功能的恢复具有促进意义。分析原因主要与抽提透刺针法具有活血化瘀、疏通经络及促进脑循环代谢等作用有关；1）穴位选择：玉枕穴可通经活络、疏风散寒、清热镇痛；脑户穴及脑空穴可清头明目、熄风镇痉、通络开窍；风池穴可平肝潜阳、清肝明目、安神定志；风府穴可熄风、醒神开窍、镇静安神。上述诸穴共刺，可发挥活血化瘀、疏通经络及醒神镇痛功效［13］。2）针刺方式：透刺可经多个穴位，增强穴位之间、经络脏腑之间及经络和经络之间的疏通效果［14-15］，扩大治疗范围，进一步促进脑循环代谢和强化上述诸穴功效；抽提法（抽提幅度为0.5～1.0 cm）能强化患者局部肌肉收缩力度，进一步强化透刺的针感，增加穴位功效和经络疏通作用。治疗后两组患者CaO2、D（a-jv）O2、ERO2较治疗前降低，观察组低于对照组。提示抽提透刺针法联合康复训练可降低小脑梗死患者血氧差及脑部氧摄取量，增强脑组织缺氧缺血耐受力，对平衡患者脑部氧气供需关系具有促进意义，有助于改善脑部供血、侧支循环的形成及其脑缺血缺氧状态。治疗后两组患者mRS 评分较治疗前降低，MBI 评分较治疗前升高，观察组mRS 评分低于对照组，MBI 评分高于对照组。提示该联合方案对患者生活独立能力的改善具有积极意义。

综上所述，抽提透刺针法联合康复训练方案，可提高小脑梗死后患者预后效果，改善患者平衡功能、脑氧代谢能力及生活独立能力，具有临床推广意义。