中西医结合护理联合呼吸训练对老年慢性心力衰竭患者生活质量及心功能的影响∗

魏娇娇，王 懿

上海市胸科医院/上海交通大学医学院附属胸科医院，上海 200030

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种在原有慢性心脏疾病基础上，逐渐发展为心脏泵血功能持续性降低的病理状态，是多种心脑血管疾病持续发展的终末阶段，以呼吸困难、乏力、体液潴留等临床表现为主，随着我国人口结构老龄化趋势的日益加重，CHF 的影响日益深远，不但严重影响老年人身体健康，也会一定程度上降低老年人及其家庭的生活质量［1-2］。CHF 的发病原因较为复杂，主要以原发心脏病为基础，心肌损伤为表现，属综合因素引起的一种复杂的临床综合征，可与长期感染、心律失常、情绪激动等密切相关［3］。目前，临床治疗CHF 的原则以积极有效的药物控制方案为主，虽然能够有效缓解患者临床症状，但由于患者身体素质较差、个体差异过大、治疗周期较长等因素影响，导致病情反复、依从性差、不良情绪过多等问题，而优质的心理、运动、营养等综合性护理措施成为预防病情进展及复发的关键环节［4］。CHF护理在中医理论指导下取得了较好效果［5-6］。因此，本研究探讨中西医结合护理联合呼吸训练对老年CHF 患者生活质量及心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2019 年1 月至2020 年3 月于上海市胸科医院治疗的老年CHF患者86例随机分为观察组与对照组各43例，两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究方案通过医院伦理委员会审查。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 诊断标准符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［7］中CHF 的诊断标准。辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］：1）心肺气虚证，主症：心悸、气短、乏力、活动后加重；次症：神疲咳喘、面色苍白；舌脉：舌淡边有齿痕，脉沉细或虚数。2）气阴两亏证，主症：心悸、气短、疲乏、动则汗出，自汗或盗汗；次症：头晕心烦、口干、面颧暗红；舌脉：舌红少苔，脉细数无力或结代。3）心肾阳虚证，主症：心悸、短气乏力、动则气喘、身寒肢冷；次症：尿少浮肿、腹胀便溏、面色灰青；舌脉：舌淡胖或有齿痕，脉沉细或迟。4）气虚血瘀证，主症：心悸气短、胸胁作痛、颈部青筋暴露、胁下痞块、下肢浮肿；次症：面色晦暗、唇甲青紫；舌脉：舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩或结代。5）阳虚水泛证，主症：心悸气喘或不得卧、咯吐泡沫痰、面浮肢肿、畏寒肢冷；次症：烦躁汗出、颜面灰白、口唇青紫、尿少腹胀、或伴胸水腹水；舌脉：舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代。6）痰饮阻肺证，主症：心悸气急、咳嗽喘促、不能平卧、咯白痰或痰黄粘稠、胸脘痞闷；次症：头晕目眩、尿少浮肿、或伴痰鸣、或发热口渴；舌脉：舌暗淡或绛紫，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。

1.3 纳入标准1）符合上述诊断及辨证标准；2）入院时经实验室检查（如脑利钠肽及血气分析等）及辅助检查（如心电图、胸部X 线、超声心动图等）确诊；3）心功能分级（NYHA分级［9］）≤Ⅲ级；4）年龄≥60岁；5）意识思维清晰，能配合完成相关检查及调查表；6）病情有效控制，属CHF 稳定期；7）自愿入组，且自主签署《知情同意书》。

1.4 排除标准1）存在高血压、糖尿病、冠心病等病史，且药物治疗无效；2）存在一种或几种脏器功能障碍；3）精神状态存在明显异常或不能完成有效沟通；4）对本研究所需药物存在过敏反应；5）体力较差，不能完成相关检查。

1.5 干预方法

1.5.1 基础治疗 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［7］，根据患者实际病情选择β-受体阻断剂、扩血管药、正性肌力药、利尿剂等西医常规药物，同时给予营养支持，积极纠正可能存在的电解质紊乱情况，严格监督与控制患者钠盐及水的摄入。

1.5.2 对照组 在基础治疗的同时给予常规护理，包括疾病相关知识讲解、各项身体指标监控、良好饮食习惯的保持、休息保障、身体训练敦促等。

1.5.3 观察组 在对照组护理基础上增加中西医结合护理联合呼吸训练，其中中西医结合护理（科室经验协定方式）包括1）心肺气虚证：定时检查患者面色、脉搏、呼吸等，并叮嘱患者及家属加强保暖，患者活动出汗后应及时擦汗避免感受风寒，并以甘温食物为主（如花生、蜂蜜、大枣等），不可进食生冷肥腻之品；2）气阴两亏证：告知患者注意休息，并结合患者自身状态适量运动，若头晕目眩，需详细询问发病诱因、严重程度、疾病性质等，以甘凉食物为主（如枸杞子、银耳、山药等），不可进食动火、温燥、辛辣之品；3）心肾阳虚证：加强患者保暖工作，并根据患者情绪进行相应情志护理，以防七情内伤，以温热食物为主（如海参、鸡肉、莲子等），不可进食黏腻、寒凉、生冷之品；4）气虚血瘀证：定时检查患者面色、脉搏、呼吸等，叮嘱患者及家属加强保暖工作，若发生胸胁疼痛时，需详细询问发病诱因、疼痛程度、疼痛性质等，以温热食物为主（如百合、桂圆、莲子等），不可进食生冷肥腻之品；5）阳虚水泛证：保持局部环境空气流通，加强保暖工作，局部肌肉放松，并协助患者进行关节活动，改善局部血液循环，以温热食物为主（如海参、羊肉、冬瓜等），不可进食寒凉、生冷之品；6）痰饮阻肺证：详细记录患者体温，并根据患者咳嗽咯痰情况，加强吸痰与排痰护理，以甘温食物为主（如橘皮、薏苡仁、赤小豆等），不可进食生冷肥腻之品。呼吸训练包括：1）训练前准备：说明此次训练的目的与意义，取仰卧位，手臂自然放置于身体两侧，闭眼且放松全身肌肉；2）训练：训练时患者将双手置于胸肋部，叮嘱患者呼吸时尽量保持胸部固定不动，以缓慢均匀的速度将气吸满腹部，使腹部隆起，再缓慢均匀呼出，在此过程中以患者自觉不感到费力憋气为度，尽可能延长呼气时间，每次训练30 min，每日1 次；3）注意事项：用统一言词进行讲解、示范、指导，详细解释每个分解动作，语调缓慢且轻柔，且根据患者实际病情与NYHA 分级决定训练时长，不超过30 min，并在训练前后测量心率与血压，以确保患者安全，若出现任何不适症状则停止训练，经休息或医生检查无症状后再次进行。

两组均以30天为1疗程，共进行3个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候评分［8］主症：心悸、气短、乏力、浮肿，每种症状按照病情严重程度分成4 个等级，由轻到重分别计0、2、4、6 分，总分为各项症状评分之和，在0～42 分之间，得分越低表明患者症状越轻。

1.6.2 生活质量评分（quality of life，QOL）［10］生活质量分为食欲、精神、日常生活等12 个方面，每项评分1～5 分，1 分表示完全影响，5 分表示无影响，总分为各项评分之和，共12～60 分，得分越低表明疾病对患者生活质量的影响越重。

1.6.3 6 min 步行距离试验（six minute walk distance，6MWD）［11］选取距离为50 m 长的宽敞走廊为测试地点，走廊两侧分别摆放多把椅子，以便试验过程中患者出现身体不适时可随时休息，在热身后开始往返行走，记录患者6 min 内所走的距离。

1.6.4 心功能 通过超声心动仪检测患者左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室舒张末期容量（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收缩末期容量（left ventricular end systolic volume，LVESV）。

1.6.5 心衰标志物 采用荧光免疫法测定患者血浆B 型尿钠肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）与血清激活素A（activin A，ACT-A）水平，试剂盒由美国BIOSOTE公司提供。

1.6.6 护理满意度 包括满意、基本满意、不满意。

1.7 统计学方法采用SPSS 22.0 软件分析数据，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候、QOL 评分及6MWD与治疗前相比，对照组中医证候评分降低，QOL评分与6MWD均升高（P＜0.05），观察组中医证候评分降低，QOL评分与6MWD升高更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候、QOL评分及6MWD比较（）

表2 两组患者治疗前后中医证候、QOL评分及6MWD比较（）

注：与治疗前比较，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；与对照组治疗后比较，#表示P＜0.05

组别观察组例数43对照组6MWD（m）277.93±19.33 498.13±5.75**#280.15±20.41 395.21±22.12*43时间治疗前治疗后治疗前治疗后中医证候评分（分）15.71±1.52 4.28±0.71**#16.18±1.69 8.31±0.83*QOL评分（分）26.78±6.58 54.82±.19**#27.19±6.82 45.19±5.97*

2.2 心功能与治疗前相比，两组患者LVEF 升高，LVEDD、LVEDV、LVESV 均降低（P＜0.05），观察组改善更明显（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后心功能指标比较（）

表3 两组患者治疗前后心功能指标比较（）

注：与治疗前比较，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；与对照组治疗后比较，#表示P＜0.05

组别观察组例数43对照组LVESV（mL/m2）149.28±41.42 103.14±33.53**#148.32±42.37 121.73±36.46*43时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEF（%）29.64±5.58 38.87±7.12**#29.48±5.42 33.63±6.31*LVEDD（mm）59.36±8.83 43.17±6.42**#58.72±8.27 52.74±7.37*LVEDV（mL/m2）204.74±62.52 151.79±51.38**#205.63±64.67 182.42±56.44*

2.3 心衰标志物与治疗前相比，两组患者BNP与ACT-A 均降低（P＜0.05），观察组降低更明显（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后BNP与ACT-A比较（） pg/mL

表4 两组患者治疗前后BNP与ACT-A比较（） pg/mL

注：与治疗前比较，*表示P＜0.05，**表示P＜0.01；与对照组比较，#表示P＜0.05

组别观察组ACT-A 582.13±108.25 315.57±84.19**#579.36±106.48 407.23±92.25*例数43对照组43时间治疗前治疗后治疗前治疗后BNP 1861.42±313.68 937.56±213.37**#1904.58±327.61 1352.67±267.72*

2.4 护理满意度观察组护理满意度高于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者护理满意度比较［n（%）］

3 讨论

在祖国传统医学中，没有CHF 病名的准确记载，但对其相关症状的描述早有记载，如《景岳全书》《黄帝内经》《证治准绳》等古籍均对其病因病机做出了较为详尽的描述，可在“心悸”“喘证”“水肿”等范畴发现其相关描述。其病名虽未统一，但其总因心阳虚衰、外邪侵袭而发，证属本虚标实，其中本虚以气虚与阳虚为主，标实以水饮、痰浊、血瘀居多，同时由于各种证候要素的权重不同，其临床分型亦有差别，其中主要包括：心肺气虚证、气阴两亏证、心肾阳虚证、气虚血瘀证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证等，虽然其临床症状均以心悸、气短、乏力、水肿等为首要表现，但也有不同临床分型［12］。目前临床对CHF 患者的护理均采用西医常规护理，但由于CHF 患者年龄偏大、病程相对较长、伴发基础类疾病及临床表现各异等问题的影响，导致常规西医护理效果不理想。个性化护理方案虽可一定程度解决常规护理方案不足问题，但其临床疗效有限，同时会不断增加护理工作负担。因此，探寻有效且相对简单的护理方案成为CHF 患者预后转归与降低复发情况的重要影响因素之一。

中西医结合辨证护理方案的核心为中医理论的“辨证论治”思想，遵循“同病异治”原则，将临床CHF 患者分为6 型［8］，其临床治法既要遵循CHF“本虚标实”前提，又要兼顾各证型特点，其中对于心肺气虚型CHF 患者，需注意患者出汗量并及时擦除汗液，避免由于气虚造成风邪侵袭并发肺部感染情况；对于气阴两亏型CHF 患者，需注意患者体温变化与头晕目眩情况，避免由于阴液不足造成虚阳上浮；对于心肾阳虚型CHF 患者，需注意加强保暖，避免由于阳气虚损导致外感寒邪侵袭；对于气虚血瘀型CHF 患者，需注意患者情绪变化与疼痛情况，避免由于气血瘀滞造成经脉不通情况；对于阳虚水泛型CHF 患者，需注意患者水肿情况，避免由于水湿内停造成局部肿胀过甚情况；对于痰饮阻肺型CHF 患者，注意患者咯痰情况，避免由于痰湿内阻造成痰阻呼吸情况。同时可根据患者具体辨证分型选择温、热、寒、凉等性味食物，以帮助患者尽快恢复。呼吸训练作为能够改善被训练者呼吸功能的康复训练方法，采用深吸气与缩唇腹式呼吸法相结合的模式，有效调节患者呼吸模式，改善心肺功能，可使患者在舒缓状态下，自主放松全身肌肉，并有效缓解其紧张、焦虑、抑郁等负性情绪，起到安神、镇静、强心等作用，同时根据患者具体病情程度，选择适合个人训练时长与频次的训练方法［13］。本研究结果显示，中西医结合护理联合呼吸训练无论在中医证候评分、QOL 评分、6MWD 方面，还是心功能指标与心衰标志物水平方面，亦或是护理满意度方面，其改善效果均优于常规西医护理，提示中西医结合护理联合呼吸训练护理方式可有效改善CHF患者的临床症状与各项指标，能够提高患者疗效及预后转归。

中医证候评分以中医疗效评价体系为根本，QOL 评分可全面评价患者食欲、精神、日常生活等多维度内容，6MWD 可以充分反映患者基本运动能力，三者均采用主观症状与客观评分相结合的方式，能够充分反映护理方案的优势。心功能指标作为临床中判断心功能情况最为直接且无创的检查项目之一，对CHF 的病情进展、治疗、预后等均有重要意义，其中LVEF、LVEDD、LVEDV、LVESV 可反映心脏功能及心内血液流速与血管情况。心衰标志物作为可灵敏反映CHF 整个发病与进展过程的重要指标，其中BNP 作为由心室和脑分泌的物质，可在活化酶作用下裂解，其水平高低直接反映心肌损伤程度，而ACT-A 作为活化酶，其含量高低直接决定前者的分泌程度，两者均能反映疾病的存在与进展［14］。护理满意度可直接反映住院患者对本护理工作的认可程度，其高低亦会影响患者对于治疗与护理工作的依从性，影响患者疾病转归情况。本研究表明，治疗后两组患者中医证候评分、QOL 评分、6MWD、心功能指标、心衰标志物水平均较治疗前改善，观察组改善更显著，此外，观察组护理满意度高于对照组，提示中西医结合联合呼吸训练不仅能改善老年CHF 患者临床症状，而且能通过改善患者心脏功能、调节患者情绪、提高患者依从性等方式达到延缓疾病进展的目的。这也与高玉军［14］、杨晓丽［15］、高燕［16］等学者的研究结果一致，提示中西医结合护理方式能够有效缓解CHF 患者临床症状、提高患者生活质量、增加患者运动能力等，值得临床推广。