“以筋为先、筋为主，筋骨并重”治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎理论探析∗

马文龙，程春生，康 正，唐洪涛，谢 艳，查朱青，程真真，晁晓宝

河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002

“筋骨失衡”现象贯穿于屈指肌腱狭窄性腱鞘炎（以下简称为狭窄性腱鞘炎）发生、发展的全过程［1］。因此，对该病的诊治要做到筋骨并重。虽然有部分学者和专家认为在慢性筋骨病损、脊柱退化性疾病和膝关节病的诊疗中强调了“筋主骨从”［2］“筋骨失衡，以筋为先”［3］“以骨为先”［4］“以筋为先，以衡为用”［5-6］“治病求本，筋骨并重”［7］“筋滞骨错”［8-9］的理念。然而，在狭窄性腱鞘炎的诊治过程中“筋”与“骨”孰先孰后、孰主孰次，中医骨伤科学术界目前尚无统一的认识和定论。而笔者提出在狭窄性腱鞘炎的诊疗中应以“以筋为先、筋为主，筋骨并重”为原则。因此，本文对筋的生理功能及其在狭窄性腱鞘炎病理过程中的作用，“以筋为先、筋为主，筋骨并重”在狭窄性腱鞘炎诊疗中的应用以及“以筋为先、筋为主，筋骨并重”的意义进行论述。

1 筋的生理功能及其在狭窄性腱鞘炎病理过程中的作用

筋是筋络、筋膜的总称，包含肌肉、肌腱、韧带、关节囊及关节软骨等组织［10］，主要生理功能包括：1）筋能联络四肢百骸，运行血脉［10］；2）筋具有连接关节、肌肉，主司关节运动的功能［10］；3）筋和骨一样，也是构成和支持人身形体的重要组成部分，还具有协同骨保护人体内脏器官的功能［11］。

寇赵淅等［5］认为“筋”与“骨”在正常生理状态下处于“骨正筋柔”“筋柔骨正”的“筋骨平衡”状态。若诸多因素破坏了这一平衡关系，会造成“筋骨失衡”的病理状态［5］。《难经·十四难》记载：“一损损于皮毛，皮聚而毛落……四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床者死。”描述了外邪由表及里，由筋至骨的过程［12］，但疾病发生、发展的形式不是按部就班，也不是一成不变，而是千差万别。筋伤、筋劳、筋挛、筋硬可能成为狭窄性腱鞘炎的始动因素。《灵枢·经筋篇》记载：“经筋之病，寒则反折筋急，热则弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。”［6］手部外伤或长期过度劳损可导致局部气血瘀滞，致使筋失濡养，出现筋脉挛缩，从而引起狭窄性腱鞘炎［13］。随着电子产品的普及和现代化工作方式的转变，手指过度、频繁、快节律的运动已经成为现代社会人们的日常生活方式之一，这使得手指的屈指肌腱与腱鞘长时间过度磨损导致局部纤维鞘管充血、水肿［14］，这也是狭窄性腱鞘炎发病率越来越高以及发病年龄越来越小的原因之一。

2 “以筋为先、筋为主，筋骨并重”在狭窄性腱鞘炎诊疗中的应用

成人屈指肌腱狭窄性腱鞘炎产生的原因常见于以下3 种：1）慢性劳损：如手工劳动者在工作和劳动时使其掌指关节长期反复过度屈伸活动，使其深、浅屈指肌腱之间相互摩擦或长期手持工具时纤维鞘管受硬物与掌骨头挤压所致；2）解剖因素：狭窄性腱鞘炎的形成与肌腱所在周围骨性结构关系紧密，所以病变易于发生于掌骨头与其相对应的肌腱纤维鞘管的起始部位；3）退化性因素：多见于中老年人，随着年龄的增加，其手部活动逐渐减少，多见于突然出现一些反复频繁的手指屈伸活动后导致其局部腱鞘充血水肿所致。而小儿狭窄性腱鞘炎大多为先天畸形所致，一般多在出生后数周或数月被发现，但往往不引起家长重视，有些甚至到2 岁左右甚至年龄更大时才来就诊，多表现为掌指关节或指骨间关节屈曲畸形［14］。

成人狭窄性腱鞘炎的病理变化是由于手指反复频繁或过度活动，使病变处纤维鞘管局部充血、水肿，早期不治或治疗不当出现纤维化，鞘管增厚，管腔形成环形狭窄，甚至出现鞘管的软骨变性及钙化，病变处肌腱长期受压后呈葫芦形或梭形膨大，色暗黄，失去原有光泽［14］。在成人狭窄性腱鞘炎（尤其早期和中期）的诊疗过程中首先应考虑筋的问题即以筋为先、筋为主；其次，考虑骨的问题，即筋骨并重。同时，需将这种理念贯穿于该病诊断和治疗的全过程。成人狭窄性腱鞘炎（早期和中期的）的症状、体征主要表现为筋的异常病变，筋受损首当其冲，故在诊疗中首先从“筋”着手方可抓住病因病机，同时兼顾“骨”的重要性（尤其是成人晚期狭窄性腱鞘炎［15］和小儿先天性腱鞘炎［16］），牢固树立“以筋为先、筋为主，筋骨并重”的理念，从而为该病分期分类诊疗奠定基础。

3 论“以筋为先、筋为主”

小儿狭窄性腱鞘炎多为先天因素导致，早期临床表现主要为手指屈曲挛缩，主动伸直活动欠佳或不能，主动屈曲活动基本不受影响或轻微受限，但被动伸直活动基本可或欠佳，被动屈曲活动正常，多数患儿无疼痛症状，是小儿Ⅰ期狭窄性腱鞘炎的临床表现，容易漏诊或误诊，如果家长能尽早或早期发现或重视该疾病早期治疗的重要性，可以运用中医推拿手法治疗，尤其对于婴幼儿的Ⅰ期狭窄性腱鞘炎疗效更佳［14］。成人狭窄性腱鞘炎多因劳损，加上风寒湿邪阻滞致使局部痹阻不通所致，早期临床表现主要为掌指关节、指间关节掌侧面呈局部疼痛，压痛阳性征，但其手指主被动屈伸活动正常，无弹响，活动时可有轻度疼痛不适，是成人Ⅰ期狭窄性腱鞘炎的临床表现［14］。该病无论是小儿还是成人，在疾病的早期阶段主要表现为筋的问题，筋首当其冲，故在该疾病的早期阶段无论诊断，还是治疗，均要将“以筋为先、筋为主”理念贯穿其中，从而得到最佳的疗效。

平乐正骨人在筋病诊疗中不断探索、研究，形成了独特的“筋骨平衡”理论，并有赵明宇教授领衔团队提出了“以筋为先，以衡为用”的理念在膝骨关节炎和退行性腰椎病中的应用［4，7］。下肢和躯干部位的功能主要在于承重，膝骨关节炎和退行性腰椎病属下肢和躯干部位的筋伤病，故强调“以筋为先，以衡为用”的理念符合其原理。狭窄性腱鞘炎属中医学“筋痹”“筋伤”等筋病范畴。上肢的功能主要在于运动和灵活度，狭窄性腱鞘炎属上肢筋伤病，且多数狭窄性腱鞘炎的早期是由肌腱和腱鞘之间反复摩擦所致的无菌性炎症，故笔者提出“以筋为先、筋为主”的理念符合肢体功能原理。

4 论“筋骨并重”

最早，“筋骨并重”的理念主要用于骨折复位的手法、复位后的固定和药物辨证施治过程［17］，后被一代代平乐正骨人逐渐应用于骨伤科疾病的诊疗中。郭艳幸教授团队认为“筋骨并重”是中医学治疗骨伤科疾病一贯遵循的法则，且“筋”与“骨”不论在生理上，还是在病理上均密切相关，所以在骨伤科疾病的诊断、治疗和康复的各个阶段都应注重“筋骨并重”原则［18］。从西医角度看，屈指肌腱腱鞘是套在长肌腱表面的鞘管，存在于活动较大的手足等处，使肌腱固定于一定位置并减少肌腱与骨面的摩擦。腱鞘和指骨掌侧面形成了弹性极小的“骨-纤维管道”，正常情况下肌腱能够在该管道内自由滑动。如狭窄性腱鞘炎早期不治或治疗不当出现纤维化，鞘管增厚，管腔狭窄，甚至出现鞘管的软骨变性及钙化，病变处肌腱长期受压后呈葫芦形或梭形膨大，色暗黄，失去原有光泽［13］。从中医角度看，正常情况下，筋骨之间相互为用，保持动态平衡。《难经·十四难》记载：“四伤于筋，五伤于骨”，说明伤筋可及骨，伤骨可及筋。筋炎、筋自伤、筋伤经久不愈，筋伤愈深，久之损骨。成人狭窄性腱鞘炎早期可能是单纯肌腱和腱鞘的炎症水肿，后期可能影响局部软骨变性、钙化和增生；多属先天，表现为指骨间关节屈曲畸形。吴阶平等［19］认为小儿狭窄性腱鞘炎是胎生期屈指肌腱（尤其是拇长屈肌）畸形或由于籽骨肥大或两籽骨骨间韧带肥厚所致。所以，“筋骨并重”的理念符合该病发生、发展的规律。

5 结语

中医认为屈指肌健狭窄性健鞘炎多因劳损，风寒湿邪阻滞，痹阻不通，不通则痛［20］。所以，在狭窄性腱鞘炎的诊断和治疗方面，笔者认为要以“以筋为先、筋为主，筋骨并重”为理念，要进行分期分类诊疗，并要辨明是筋的异常还是骨的异常或是筋骨均异常导致该病发生发展。同时，需把握筋骨平衡的矛盾性，诊断其由先天还是后天导致，是早期还是晚期，是单纯炎性刺激还是骨性病变所致，做到整体与局部辨证统一，动静有机结合、功能与结构统筹兼顾。筋骨并重、筋骨平衡、辨证论治是急慢性筋伤病的治疗原则。以筋为先、筋为主，重视“筋”的作用，故在诊疗时首先考虑是否筋的问题、有无骨的问题、舒筋活络后要达到什么样的疗效，是治疗狭窄性腱鞘炎应关注的问题。

综上所述，“以筋为先、筋为主，筋骨并重”的理念对狭窄性腱鞘炎的诊断和治疗具有一定指导意义。