基于“郁生百病”思想从“气郁”论治胃食管反流病∗

程雨萌，白 光，王立身，2

1 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847； 2 辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃和（或）十二指肠内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁、十二指肠液、胰液等）反流入食管而出现一系列症状和（或）并发症的消化系统常见慢性疾病之一。能够损害食管黏膜甚或咽喉、气道等食道邻近组织。临床症状各异，可将其大致分为三类：即典型症状、非典型症状及消化道外症状。典型症状：反酸、烧心、反流（反食）；非典型症状：胸骨后及上腹部疼痛、灼烧感、吞咽闲难、咽部异物感或堵闷感等；消化道外症状：慢性咳嗽或哮喘、咽喉炎、反复口腔溃疡、中耳炎、鼻窦炎及龋齿等。根据内镜下表现以及是否有食管黏膜损伤的不同，可分为非糜烂性反流、反流性食管炎和Barrett食管3种类型。随着社会的发展、生活节奏加快、工作压力增大以及人们饮食结构的改变，该病的发病率有逐年升高趋势［1］。流行病学调查结果显示［2］，随着年龄的增长，GERD的发病率随之上升，并在40～60 岁达高峰。本文从“气郁”入手探析GERD的病因病机及证治规律，兹述如下。

1 “郁”生百病溯本求源

“郁”顾名思义，滞而不通。多由情志所伤，使气机郁滞。其含义有二：其一是广义之郁，由外感或内伤所致出现如气郁、血郁、火郁、湿郁、痰郁病证；其二是狭义之郁，特指情志因素导致的疾病。后世医家逐渐把“木郁”作为“郁证”的主要内容。

人之气血津液运行，畅达疏通，循环往复，周流全身则百病不生；当运行受阻、郁滞不通时，脏腑气血阴阳失和则百病从生。百病皆可从“郁”论治。元代朱丹溪强调了“郁”在疾病发生中的重要作用，提出“百病皆生于郁”。郁乃万病之源，机体一旦出现郁结就会生病。《丹溪心法·六郁》中记载：“一有怫郁，诸病生焉”，明确指出“人生诸病多生于郁”。并首创“六郁”学说。元代王安道和王履相信“郁”是诸病的发病基础，继而贯穿疾病始终。明代张景岳提出“因郁致病、因病致郁”的观点并在《景岳全书·郁证》中总结出疾病的产生总是郁所致，无论“郁久生病，或是病久致郁”，治疗时总以通为用，以疏郁为重。因此，“郁”对病起、转归及预后均有至关重要的作用。

2 从“气郁”论GERD的致病机理及其理论依据

“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有”“百生于病气，气血调和，万病不生。”强调疾病的产生总是“气郁”所致，“气郁”为起病之源。“当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化”。认为情之所伤是导致气郁的主要内在因素，“气郁”是本病的重要病因。

2.1 中国古代文献及现代医家对本病病因病机的认识胃食管反流病属中医“吐酸”“吞酸”“泛酸”“噫酸”“胃脘痛”“烧心”“嘈杂”“噎膈”“梅核气”等范畴［3］。金元时期刘河间继承了前人思想，对本病有了更深入理解，并发展出新理论。认为或因痰湿食血等有形实邪久居中焦化热，或因肝疏泄太过化火而克土太过，使中焦胃腑火炽，挟胃中酸腐之气上逆发为此病。《素问玄机原病式·吐酸》中明确指出本病病位在胃、肝。金元时期朱丹溪认为：“郁积之久，湿中生热，故从火化，遂作酸味。”湿邪久滞不化，郁积日久而化热化火，火热之性趋上，故上泛酸水。明代秦景明、清代张璐、林佩琴等多位医家对本病的病因进行了详尽论述，认为本病责之于肝。究其缘由，多从木化，乃木火炽盛乘土，乘脾克胃，乘脾则饮食不化，久积于胃成酸腐；克胃则胃气不循常道不降反升，遂作酸，故患矣。明末医家高鼓峰也强调了肝在本病发病中的重要地位。并于《四明心法·吞酸》中写到“凡是吞酸，尽属肝木，曲直作酸也”。明代王肯堂、清代程杏轩等医家与之观点一致，认为“木郁”为起病之源，酸由“肝木动摇中土”所致，治当“补土伐木”，令肝的疏泄功能恢复正常至关重要。现代中医学对GERD 的病因病机有了更为深刻的认识，现代医家谢晶日基于“无郁不成酸”理论，提出本病的发生与六郁关系密切，总结“郁”在本病中占有重要地位，且日久容易生变。治疗应以“解郁”为要。谢昌仁［4］指出本病病位在胃，与肝的关系最为密切，且酸为肝之味。徐景藩［5］、朱生梁［6］、肖汉玺［7］、路广晃［8］、任顺平［9］等学者认为本病主要责之于肝，强调了肝在本病发病中的重要地位。肝失疏泄是发病的首要因素，是起病之源。肝气横逆犯胃，胃失和降乃根本病机。治疗时应以疏肝和胃降逆为大法，还应注重精神情志的治疗。

综上所述，对于胃食管反流病而言，众多病因中尤以“气郁（木郁）”为要，以木郁土壅、乘胃克脾为辨证要点。情志所伤是“气郁”主要的内在因素。治疗应注重调肝，治肝可以安胃。“木郁达之”，肝气条达舒畅，郁结得开，疾病得以康复。此为从“气郁”论GERD观点提供了理论基础。

2.2 胃腑诸疴首当责之于肝木观多数医家之言，本病病位在食管，为胃所主，与肝密切相关。肝与胃生理功能相互促进，病理变化相互影响。中医学认为肝在五行属木，主疏泄，以条达为顺；胃在五行属土，主受纳，以通降为和。肝胃协和则五脏安定。肝疏泄有度是胃气和降有序的重要条件。生理上，肝木与胃土为相克关系，木能疏土，土得木则纳运和顺，木得土则疏泄有依。《黄帝内经》载：“气有余则制己所胜而侮所不胜”，木克土乃五行之常，木乘土乃五行之变。叶天士也提出“肝为起病之源，胃为传病之所”。胃气和降有序有赖于肝的疏泄有度。病理上，情志所伤是导致疾病的一个重要因素。如忧思恼怒皆可使肝气失疏，气机郁滞，木不疏土横逆犯脾胃，脾胃乃气机升降之枢纽，升降平衡被打破，故清阳不升，浊阴不降，胃中酸腐之气上逆发为此病，而出现反酸、烧心、嗳气等症。且肝与胃的解剖部位相邻，经络循行交叉：从经脉络属看，肝之经脉“挟胃”。肝胃生理病理相关，提示胃腑诸疴首先要想到“肝木”，肝木在GERD中占有重要地位。

辨证分型、体质也可作为依据：临床发现此病所占比例最多的证型为肝胃郁热证和肝胃不和证［10-11］。且这两型患者多为情志所伤，气郁体质居多［12］，女性多见，“女子以肝为先天”，为从“气郁”论GERD提供了诊疗思路。

2.3 “气郁”与GERD 相关性GERD 病程长、易复发，西医学者认为GERD 的发病原因复杂多变，属心身疾病。近年来对GERD 研究的不断深入发现，GERD 患者大多伴有不同程度的焦虑和（或）抑郁状态［13］，联合应用抗焦虑或抑郁药物，能改善反流症状［14-15］。由此认为精神、心理因素与GERD 密切相关，并对该病的发生发展、治疗及预后有重要影响［16-18］。两者常常互为因果，相互影响，恶性循环：如长期持续的反流症状严重影响患者生活质量，可能导致GERD 患者产生各种不良情绪，并且这种状态又会加重患者临床表现［19］；相反，部分GERD 的产生由情志刺激诱发，同时反复发作的反流症状又会加重患者的不良情绪［20］。因此，精神心理障碍可以是GERD的诱因，也可以是GERD的临床表现。这可能与精神心理因素通过脑-肠轴引起食管内脏高敏感性有关，情绪活动与胃肠道之间可在“脑-肠轴”的联系下相互作用：精神心理因素在神经内分泌系统的调节下可导致胃肠道功能失调，如抑制胃蠕动，延迟胃排空；反之，胃肠道功能紊乱又可反馈到神经系统，影响患者情志。

“诸郁致病”“久病必郁”。气郁为起病之源，如忧思恼怒皆可使肝气失疏，肝气横逆犯胃，胃气当降不降，遂作酸；相反GERD 病程长，易复发，症状缠绵难愈，导致患者易出现情志不遂。情志异常可以是病因，也可以是症状表现。中医认为，情志由肝所主，最易伤肝，均与精神心理因素通过“脑-肠轴”与胃肠道相互作用对应。

故此，通过西医对本病与精神心理因素相关性研究，可以合理解释“气郁致酸”观点。

3 “郁”在GERD中的相关证治规律

3.1 “开郁为先”乃立法之本“气郁”贯穿该病全过程。故临证时，应以“行气解郁”立法之本，以“疏肝解郁，和胃降逆”为治疗的基本大法。将升降并用，肝胃同治，肝脾同调作为遣方用药原则。气郁得复，诸症自除。因此将“行气解郁”之法用于指导GERD 治疗的全过程至为重要。比如气郁（肝胃不和）证。主症：反酸。次症：嗳气频作，胁肋部或（和）胃脘部胀痛，每因情志不遂加重；舌脉：舌红苔薄白，脉弦。治以疏肝解郁，和胃降逆。方用柴胡疏肝散、乌贝散加减。

3.2 治病求本重在“行气解郁”GERD 初期以气郁多见，气郁乃诸证形成之本，气郁为先日久易生他变。久则生兼证：或生热化火，或聚湿化痰，或脾虚土弱，或瘀结阻络。故治疗当以“行气解郁”为重，贯穿疾病始终。兼证应根据证候演变规律，随证加减化裁分而治之。根据是否兼有热郁、湿困、痰结、中虚、血瘀等，随证灵活加用清热、祛湿、化痰、补中、活血之剂。兼证：1）气郁兼热郁。本证多见于急性期。主症：烧心、反酸、嘈杂。次症：胸骨后或（和）胃脘部灼痛，嗳腐吐酸，心烦失眠，口苦咽干，大便干燥；舌脉：舌红苔黄，脉弦数。“气有余便是火”，气郁日久化热。治以清肝泻火，和胃降逆。方用柴胡疏肝散、乌贝散合左金丸、丹栀逍遥散加减。2）气郁兼湿困。主症：反流。次症：脘腹胀满，大便质黏，周身酸重，纳呆；舌脉：舌红苔白腻边有齿痕，脉弦滑。肝郁气滞，肝气横逆犯脾，脾失健运，脾虚津液失于输布，则湿邪为患。治以理气化湿、和胃降逆。方用柴胡疏肝散、乌贝散合半夏泻心汤加减。3）气郁兼痰结。主症：咽中有异物感，或咽喉部堵闷感或进食哽噎感，每因情志不遂而加重。次症：反流，嗳气频频；舌脉：舌质红苔白腻，脉弦滑。湿邪为患，则聚湿成痰，或火热之邪炼津为痰。治以化痰行气，和胃降逆。方用理气解郁之柴胡疏肝散与半夏厚朴汤、乌贝散合用加减。4）气郁兼中虚。主症：泛吐清水。次症：胃脘隐痛胀闷不舒，纳差，疲乏无力；舌脉：舌淡胖边有齿痕苔薄白，脉细弱。肝气逆犯中焦，则中焦虚弱。治以健脾理气、和胃降逆。方用柴胡疏肝散、乌贝散合香砂六君子汤加减。5）气郁兼血瘀。主症：胸骨后或（和）胃脘刺痛，痛处固定。次症：反酸，烧心，纳差，面色晦暗；舌脉：舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩。“气为血之帅”，气行则血行，气滞则血瘀。所谓“久病必瘀”，此证多由他证日久不愈所致，多在疾病后期出现“久病入络”之象。治以行气活血，和胃降逆。方用柴胡疏肝散、乌贝散合失笑散、血府逐瘀汤加减。

3.3 基础方药及用药分析通过辨病与辨证相结合，气郁（肝胃不和）证以疏肝健脾，和胃降逆为基本治则。采用柴胡疏肝散、乌贝散合四君子汤等方剂加减：柴胡、法半夏、紫苏梗、陈皮、枳壳、郁金、香附、白芍、炙甘草、木香、砂仁、海螵蛸、浙贝母、党参、白术、茯苓。随症加减：反酸重者：浙贝母、海螵蛸加量，加用煅瓦楞子、败酱草；烧心重者：加黄连、黄芩、吴茱萸、石膏（大量）；肝气郁滞重者：改枳壳为枳实，加香附、合欢花；疼痛明显者：加延胡索、川楝子或威灵仙、白芍（大量），以缓解平滑肌痉挛；嗳气明显者：加代赭石、旋覆花；心烦焦虑者：加焦栀子、莲子心、淡竹叶、淡豆豉等；失眠者：加龙骨、牡蛎、珍珠母、夜交藤；食滞者：加莱菔子、炒神曲、炒麦芽、柯腾子；恶心呕吐者：加竹茹；肝气阻络者：加丝瓜络、橘络；胃镜显示黏膜糜烂、出血：加白及、三七粉；黏膜增生：加白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根、山慈菇。

方义：柴胡长于疏肝行气解郁，与养血柔肝之白芍配伍，疏柔并举，疏肝行气而不伤阴，柔肝而不碍气；紫苏梗疏肝理气宽中，合半夏助柴胡降逆和中；枳壳与柴胡合用，一升一降，升降相因，升清降浊；陈皮行气健脾；郁金、香附配合行气解郁；木香、砂仁理气止痛；海螵蛸，浙贝母收敛固涩、制酸止痛；“见肝之病，知肝传脾”，肝失疏泄，又恐疏泄降逆之品有伤脾之势，故予党参、白术、茯苓健脾益气，顾护脾胃，不遗顾此失彼之憾。与众多疏肝行气药并用，疏泄而不伤正、补益而不壅塞。炙甘草调和诸药兼健脾和中。

现代药理研究表明柴胡疏肝散具有抑酸保护胃黏膜、促进胃肠动力、通过调节脑肠轴改善患者精神心理状态的作用［21］；半夏能抑制胃酸分泌，促进胃黏膜修复［22］；海螵蛸所含碳酸钙能中和胃酸，减少其对胃黏膜腐蚀作用并能加速黏膜愈合［23］；枳壳能恢复胃肠道功能，增强胃肠蠕动频率，加速胃排空［24］。此方升降并用，肝胃同治，肝脾同调，共奏疏肝健脾、和胃降逆之功。

3.4 调护临床还应注重精神、饮食、生活习惯的调摄。

3.4.1 饮食习惯 避免甜食、黏食、高脂食物，避免摄入地瓜、韭菜、巧克力、浓茶、咖啡等；每餐进食不易过饱，餐后半小时内尽量保持站立，睡前3小时不再进食。

3.4.2 生活习惯 戒烟限酒；睡觉时床头抬高15～20 cm，尽量左侧卧位；衣着宽松；适度运动。

3.4.3 调畅情志 嘱患者保持良好心态，放松心情，避免过度关注症状造成心理负担。一方面医生在诊疗过程中，应耐心倾听，注重与患者沟通，对患者进行心理疏导、精神劝慰。为患者解释病情，消除疑虑；另一方面还需患者家人、朋友等密切配合，多做思想工作。通过各方努力，使患者早日康复。

4 典型病例

案岳某，女，52 岁。2019 年1 月15 日初诊。主诉：胃脘部及胸骨后灼烧感反复发作2 年，加重1个月。现病史：患者自述2年前无明显诱因出现胃脘部及胸骨后灼烧感伴疼痛不适，反酸，嗳气不止，纳差。当地医院查胃镜示：1）反流性食管炎（A级）；2）慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。给予奥美拉唑肠溶胶囊等药物及对症治疗，症状无明显缓解。患者平素性情急躁易怒，1 个月前因与人争吵后自觉上述症状加重，灼烧感尤甚。今就诊于我院门诊，现症见：胃脘部及胸骨后灼烧感伴疼痛不适，伴反酸，呃逆频频难以自制，气冲咽喉呃声连连，晨起口干，无口苦，夜寐欠安，纳差，二便调；舌红苔黄，脉弦数。中医诊断：嘈杂（肝胃郁热）；西医诊断：反流性食管炎。治法：清肝泻火，和胃降逆。方药组成：柴胡15 g，法半夏10 g，紫苏梗10 g，陈皮15 g，枳壳15 g，郁金10 g，黄芩15 g，黄连6 g，吴茱萸6 g，白芍20 g，炙甘草15 g，佛手10 g，香橼10 g，海螵蛸20 g，浙贝母20 g，党参20 g，白术20 g，茯苓20 g，威灵仙20 g，合欢皮15 g，白及10 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，于早、中、晚饭前分服。2019 年1 月24 日二诊：自述服药后反酸减轻，胃脘部及胸骨后灼烧感稍缓解，但仍频繁嗳气，舌脉同前。原方改白芍为30 g，并加旋覆花30 g，代赭石30 g。7剂，服法同前。2019年2 月1 日三诊：患者症状反复，食管连及胸骨后及胃脘部灼热明显，心情烦躁不适，失眠加重，嗳气明显改善；舌红苔黄，脉弦数。前方加石膏30 g，莲子心15 g，焦栀子15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g。继服10 剂，服法同前。2019 年2 月12 日四诊：患者灼烧感明显改善，嗳气、反酸明显减轻，饮食睡眠尚可，疼痛感较明显；舌红苔薄黄，脉沉弦。前方加川楝子10 g，延胡索10 g。10剂，服法同前。2019 年2 月24 日五诊：自述诸症均明显改善，情绪舒畅。前方去生石膏。10 剂，服法同前。2019年4 月5 日复查胃镜：胃及食管糜烂消失，黏膜光滑，提示有红斑渗出性胃炎。随访1个月未复发。

按本案为绝经期妇女，平素性情急躁易怒，肝郁化火，肝火横逆犯胃，肝胃郁热，灼伤胃络故见胸骨后及胃脘部灼热；火热灼烧津液，故见口干；气机郁滞，不通则痛，故见疼痛不适，胃失和降，胃中酸腐之气上逆，故见嗳气、反酸；肝横逆犯脾，脾失健运，故纳差；“胃不和则卧不安”，故见失眠；舌红苔黄、脉弦数均为肝胃郁热之象。柴胡配伍养血柔肝之白芍疏肝解郁；紫苏梗理气宽中，与半夏共助和胃降逆；枳壳、陈皮行气；郁金行气解郁；黄芩、黄连清热泻火；黄连入肝胃二经，既能清胃热，抑制火性炎上，胃火降则其气自降；又可泄肝火，肝火得清自不横逆犯胃，标本兼顾。配辛温之吴茱萸，可制约黄连苦寒之性，使泻火而无凉遏之弊，辛开苦降取自左金丸，芩连配半夏辛开苦降取自泻心汤；患者有口干，香橼、佛手为柔润之品，行气而无破气伤阴之弊，恐其攻伐脾胃之气，以助柴胡理气解郁；海螵蛸配伍浙贝母取自乌贝散，收敛固涩、制酸止痛；党参、白术、茯苓健脾益气，顾护脾胃；威灵仙止痛力量强；合欢皮解郁安神；胃镜提示有糜烂，可用富有粘性之白及保护胃黏膜；炙甘草调和诸药兼健脾和中。二诊患者嗳气甚，故加大白芍剂量，量大时可缓解平滑肌痉挛抑制嗳气；加旋复花、代赭石和降胃逆止呃。三诊：患者灼热明显，心烦失眠，故加生石膏，泄中焦郁热，兼清心除烦；莲子心清心除烦；焦栀子清三焦之热；龙骨、牡蛎重镇安神。四诊：疼痛显著，予金铃子散之延胡索、川楝子活血行气止痛。五诊：患者诸症均见好转，故去石膏，中病即止，以防苦寒伤胃。

5 结语

目前西医治疗的主要手段有抑酸及黏膜保护剂、胃肠动力药、抗焦虑抑郁药、内镜下治疗及手术治疗［25］。PPI制剂是临床治疗本病的一线用药，初期疗效显著，但仍有部分患者使用PPI制剂后症状未得到明显缓解，被称做难治性RGERD［26］。且停药后约75%～90%的患者反流症状复发［27］。需要长期维持治疗，有诸多不良反应［28］。

中医药治疗本病颇具特色，通过辨病与辨证相结合、整体与局部兼顾、四诊和参等方式，在临证中灵活变通，辨证施治，弥补了西医治疗该病的不足。将“气郁致酸”的辨证思想用于GERD 的治疗，使医者溯本求源。而“行气解郁”之法至为重要，一方面可以针对病机治病求本，另一方面可以有效改善患者不良情绪，对本病的治疗及预后有重要意义。