基于区域医联体的延续性康复护理对脑卒中患者自护能力及运动功能的影响

孙艳峰，刘美芹

(1.广东药科大学附属第一医院康复医学科，广东广州 510000 2.广东药科大学附属第一医院门诊部，广东广州 510000)

脑卒中作为突发且进展迅速的疾病，包含缺血性与出血性脑卒中，吞咽困难、肢体偏瘫、失语等功能障碍属于患者常见伴发症状，可严重影响其正常生活[1]。脑卒中患者的病程较长，院内治疗结束出院后通常仍需进行康复锻炼，以期提升机体功能，但部分患者由于缺乏对卒中相关知识的了解， 自我护理能力不足，遵医行为较差，生活质量低下，难以获得较好的康复效果，给家庭与社会带来沉重负担，这就要求临床应加强延续性的护理服务。区域医联体是由区域内的医院与社区医院组成的医疗联合体， 强调联合合作，以便于患者疾病治疗、转归的全程跟踪反馈[2]。基于区域医联体的延续性康复护理强调促进医疗整合，实现医疗卫生服务的持续性、均衡性，以为出院后患者提供高质量的护理管理服务。 基于此，本研究选取我院收治的200 例脑卒中患者为对象， 采用分组对照的方式，探讨基于区域医联体的延续性康复护理在脑卒中患者中的应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2022 年3 月—2023 年3 月收治的200例脑卒中患者为研究对象，按随机数字表法将其分为对照组与观察组，各100 例。 纳入标准：符合《中国急性脑卒中临床研究规范共识2018》[3]中脑卒中的诊断标准，并经影像学检查确诊；患者、家属均知悉同意本研究；依从性较好，能够配合完成本研究。 排除标准：合并认知障碍或精神障碍；合并肢体功能障碍；合并恶性肿瘤或多功能器官衰竭。本研究已通过院医学伦理委员会批准。对照组中男性56 例，女性44 例；年龄56～85 岁，平均年龄（69.10±5.65）岁；受教育年限9～16 年，平均受教育年限（10.11±1.06）年；体质指数19.5～28.9 kg/m2，平均体质指数（22.10±0.51）kg/m2。观察组中男性54 例，女性46 例；年龄56～88 岁，平均年龄（69.12±5.63）岁；受教育年限9～16 年，平均受教育年限（10.06±1.02）年；体质指数19.5～28.7 kg/m2，平均体质指数（22.02±0.48）kg/m2。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组实施常规护理，患者住院期间，常规向患者、家属宣教脑卒中相关知识，并对其提出的问题予以解答；告知护理配合的重要性，嘱其积极参与到自我护理中；出院前，由责任护士针对患者及其家属开展健康宣教，包含脑卒中基本认知、自我监测方法、用药宣教、饮食管理及危险因素预防等；告知下次复诊时间与注意事项，嘱其按时回院复诊；出院后，使用电话开展随访，每2 周1 次，了解患者用药依从、效用反馈等情况，并结合患者仍然存在的问题予以恰当的指导。

观察组实施基于区域医联体的延续性康复护理。（1）成立团队：成立基于区域医联体的延续性康复护理小组，组内成员由综合医院与社区卫生服务中心的医护人员共同组成。 院内医护人员包含神经内科医师、康复科医师、营养师、心理咨询师及护理人员，负责患者院内的诊疗、心理等问题；于患者出院前与社区医护人员对接康复相关问题。社区卫生服务中心内包含全科医师及护理人员，主要负责患者出院居家期间的指导与监督。 （2）出院前护理：患者出院前2～3 d，评估患者出院需求，与社区团队对接；建立微信小程序，嘱患者进行关注，并于其出院后利用微信程序推送卒中患者用药护理、饮食、运动及生活等方面的指导，并留下患者微信号，如有必要可通过微信视频的方式进行沟通；待患者出院后1 周，开展电话随访，予以相应解答与指导。（3）社区支持：社区服务中心每月组织1 次卒中专题讲座，内含各项卒中相关教育及技能展示等，鼓励患者反馈问题，予以相应解答，并确定共性问题，予以强化宣教。 （4）筛选目标：社区全科医师采用LACE 指数评分筛查再次卒中高危因素，识别高危人群，予以干预预警；对于存在高风险的患者，采取电话的方式对其病情、依从性等进行评估，如有必要应入院开展有效干预。（5）康复指导：康复科医师每周到社区卫生服务中心出诊，并由社区护理人员通知到位，嘱患者愉悦复诊时间；结合高危筛查结果，选择居家访视人员，并对其居家环境、家庭成员等情况进行现场评估，确保其遵从医嘱用药、完成康复训练方案，如有必要应召开临床家庭会议，及时调整居家康复方案，并嘱患者家属予以支持与鼓励。

两组均持续护理3 个月。

1.3 观察指标

（1）自护能力：采用自护能力测量量表（ESCA）[4]评价，包含健康知识水平、护理技能、责任感、护理概念4 个维度，各包含17、12、6、6 个条目，均采用5 级评分法，分数越高表示患者自护能力越好。（2）运动功能：采用Fugl-Meyer 肢体功能评估量表（FMA）[5]评价，其中上肢33 项（66 分），下肢17 项（34 分），分值0～100 分，分数越高表示患者肢体运动功能越好。（3）生活质量：采用脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）[6]评价，包含活动能力、情绪、家庭角色等12 个维度，标准分由粗分纳入公式后换算得出，总分100 分，分数越高表示患者生活质量越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组自护能力对比

护理前，两组ESCA 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，与对照组相比，观察组ESCA 各维度评分均较高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组脑卒中患者自护能力对比[（），分]

表1 两组脑卒中患者自护能力对比[（），分]

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2.2 两组运动功能与生活质量对比

护理前，两组FMA、SS-QOL 评分相比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，与对照组相比，观察组FMA、SS-QOL 评分均较高， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组脑卒中患者运动功能与生活质量对比[（），分]

表2 两组脑卒中患者运动功能与生活质量对比[（），分]

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3 讨 论

脑卒中是多种原因引起的急性脑循环功能障碍，可引起神经功能缺损，导致认知、语言及运动等多功能障碍，也是导致患者生活质量降低的重要原因[7]。脑卒中的康复过程长期、连续，患者院内治疗结束后，受到经济、医疗条件等因素的限制，通常选择在家庭、社区及社会中度过。 但国内社区居家护理起步较晚，且院内、院外管理存在不连贯、无效对接等情况。既往临床多采取健康宣教的方式进行干预，以单向的知识传输为主，且宣教重点在院内，而出院后电话随访的方式效果不甚理想， 难以满足出院后患者的康复需求，可对其预后康复带来负面影响， 增加再次卒中风险，这就要求临床应开展有效的延续护理干预[8]。

研究结果显示，护理后，与对照组相比，观察组ESCA、FMA、SS-QOL 评分均较高（P＜0.05），提示基于区域医联体的延续性康复护理在脑卒中患者中具有较好的应用效果。区域医联体是区域医疗联合体系，也是各级各类医疗机构密切协作的新型医疗服务保障体系。本研究将基于区域医联体的延续性康复护理应用于脑卒中患者中，通过成立由院内与院外社区卫生服务中心医护人员组成的专科团队， 组内成员各司其职，为患者提供院内与院外的护理，具有连贯性、持续性的特点，可充分满足患者院内、院外的康复需求[9-10]。患者出院前，在常规出院宣教的基础上，嘱患者添加微信小程序，以帮助其出院后仍能够通过线上的方式学习各种卒中康复护理知识，利于提升患者、家属自护能力，提高健康管理水平，进而达到提升康复效果的目的。 待患者出院后，社区服务中心医护人员通过开展讲座的方式，强化院外宣教，并通过予以恰当的问题指导，以满足患者院外教育与康复需求，促进增强其自护能力。 社区医师通过筛查高危人群，并依据筛查结果对于高风险人群开展重新评估，以确保患者病情的稳定性，尽可能降低再卒中发生风险。基于区域医联体的延续性康复护理实施过程中，团队联动医院、社区资源，通过线上知识推送咨询、线下授课及多种随访方式， 为出院后的脑卒中患者提供康复支持，以尽可能满足其康复需求，进而利于获得较好的康复效果，有效增强其运动功能，改善生活质量与健康结局。

综上所述，针对脑卒中患者实施基于区域医联体的延续性康复护理，能够增强其自护能力，改善运动功能，提升生活质量。