基于血水同治理论探讨增殖性玻璃体视网膜病变的治疗

白海霞,刘晓清,吴权龙,彭清华

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007;3.湖南省中医药防治眼耳鼻咽喉疾病与视功能保护工程技术研究中心,湖南 长沙 410208)

增殖性玻璃体视网膜病变(Proliferative vitreoretinopathy,PVR)是一种复杂的致盲性眼病,多于孔源性视网膜脱离和眼球后段穿通伤之后发生。其特征是在玻璃体腔内、视网膜表面及视网膜下形成收缩性纤维细胞增殖膜,牵拉视网膜使视网膜脱离[1],因增殖膜牵拉视网膜使其皱褶甚至脱离,常可导致视力下降,视物模糊、出现变形,眼前遮挡感。PVR发病机制复杂,临床上尚无理想的治疗药物[2-3],手术治疗有效但可能刺激其进展[4],且具有一定术后复发率,因此亟需探求更好的PVR治疗方案。中医眼病病机多与血水运行障碍相关,基于血水同治理论治疗眼病取得了良好的效果。PVR的病机主要为痰瘀互结,治疗上可以活血利水法为基础进行临证加减,本文基于血水同治理论探讨PVR的治疗,以期为该病临床治疗提供一定的参考思路。

1 血水同治理论及其依据

1.1 血水同源 《灵枢·决气》云:“中焦受气取汁,变化为赤,是谓血”,血液即循于脉中富有营养的赤色液态物质,由水谷精微化生的营气、津液生成。《景岳全书》云:“九形质所在,无非血之用也”[5],指出血液营养周身,是机体重要的物质基础。津液亦由水谷所化,人体中焦受纳、腐熟、运化水谷,化生津液,由肺、脾、肾、三焦输布至全身,滋润濡养各组织官窍。

血水同源,亦称津血同源。中医认为津血互根同源,相互转化。血、水本质上均来源于外界摄入之水谷,此为同源。津液行于脉中则转化为血液,以滋养周身。而机体津液不足时,血液亦可溢出脉外,转化为津液,濡养机体各部。二者互根互化,以维持机体的正常生理功能。

1.2 血水同病 《灵枢·百病始生篇》中“凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣”,最早揭示出血水同病的潜在机制;至汉代张仲景“血不利则为水”则正式提出血水同病的病机,为后续血水辨证理论奠定了基础。血水在病理上互累,其病理产物瘀血与痰饮相互胶着,使疾病迁延难愈。《素问·营卫生会篇》“夺血者无汗,夺汗者无血”,《伤寒论》“亡血家不可发汗”亦证实血水互资互化,在病理上相互累及。

《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“血不利则为水”[6],指出人体中血液与水的联系,即血病可以致水病,血液流行不畅则瘀血生,瘀血既属于中医病理产物,同时又是致病因素,可阻碍气机,使水液停滞积聚形成痰饮[7]。《血证论》言:“水病可以累血,血病可以累水”[8]提示水病亦可导致血病,机体内水液运行不利、代谢障碍,滞碍气血流通,使血溢脉外,生成瘀血。

1.3 血水同治 基于血、水具有生理上互根同源、功能上互资互化、病理上相互为病的机制,在治疗上多采用活血利水法,以缓解病情,缩短病程。《血证论》中“治水即以治血,治血即以治水”则是血水同治理论的明确体现。

活血利水法,即采用活血化瘀法消散瘀血的同时,加用利水化痰渗湿药,使瘀血去、痰饮消,重新恢复机体的血液运行及水液输布功能。根据治疗的侧重点可以将活血利水法大致分为三类:活血利水并重、活血为主兼以利水,利水为主兼以活血。在临证使用中依据症候特点选择不同治法,以达到最佳疗效。

2 “血水同治”理论在眼病中的应用

《审视瑶函》记载“血养水,水养膏,膏护瞳神,气为运用,神则维持”,目珠受血液、水液滋养,目络血水通畅,方可视物。《黄帝内经·素问》曰:“病在血,调之络”,目以血为本,眼科络病多属血病,眼部络病宜通其血脉。诸多眼病的病因皆与水血障碍相关。

视网膜脱离(RD)属中医学“神光自现”“暴盲”范畴,脱离的视网膜经过手术复位后,其综合病机为气阴两虚、玄府闭塞、脉络瘀阻、津液留滞。以活血利水为基础,合并益气养阴法治疗可取得较好的疗效。实验研究亦证明[9],以活血利水功效为主的中药能够降低RD后视网膜组织的损伤,有利于视网膜的能量代谢过程。

黄斑水肿在中医上归属于“视瞻昏渺”范畴,其最终病机常归结为水湿停滞、脉络瘀滞,主要的病因为脏腑功能紊乱,经络阻滞,从而使气血津液运行失常。气血运行不畅,形成瘀血,继续加重水停,体现“血水同病”。因此临床治疗上应采取活血利水法。李悦等[10]通过Meta分析证明了活血利水法联合玻璃体腔注射可有效提高患者视力、临床治疗有效率,同时有助于减轻黄斑中心凹厚度、减少玻璃体腔注药次数。

糖尿病视网膜病变属于“消谒内障”“暴盲”等范畴。该病发展到后期,常由于视网膜新生血管不断增加,导致玻璃体积血、视网膜脱离等严重后果,对视力造成巨大威胁。燥热阴伤、气虚血瘀是糖尿病视网膜病变的主要病机。刘培等[11]研究发现,相较于单纯西药治疗,益气养阴活血利水法联合西药组能减少视网膜出血,改善患者眼底情况,更具治疗意义。上述研究均表明,“血水同治”理论在眼病的发生及治疗中具有重要价值。

3 基于“血水同治”理论探析PVR的病因病机

现存古籍中并无PVR的相应中医病名记载,因其临床表现为不同程度的视力下降、视野缺失,后世医家常将其归属于“视瞻昏渺”“暴盲”等范畴。现代中医眼底病研究学者在继承祖国传统医学的基础上,充分利用现代化仪器,将整体观念与局部辨证相结合,认为视网膜、玻璃体的病变与血液、水液输布代谢密切相关。视衣为瞳神深部组织,归属于瞳神范畴,瞳神属水轮,在脏属肾。而视网膜是中枢神经系统的延伸,中医认为肾生髓于脑,故视网膜的病变与肾脏关系密切[12]。玻璃体被称为“神膏”“护睛水”,由胆中渗润精汁形成,具有养护瞳神的重要作用。肝胆互为表里,肝之余气入胆,聚而成精,乃为胆汁,因此玻璃体疾病与肝胆密不可分。目为肝窍,《灵枢·脉度》曰:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”,肝气直达于目,肝所藏真血亦滋养眼目,眼部病变与肝脏紧密相关[13]。肝藏血,主疏泄,《本草经疏》言:“夫血者,阴也……一有凝滞,则为癥瘕,瘀血……皆从足厥阴受病”[14],可见肝病多累及于血;《脉诀汇辨》云:“肾属下焦,统摄阴液”[15],肾为水脏,主津液,在机体水液代谢中具有重要作用。肝肾功能失调则气血运化、津液输布失常,故而玻璃体视网膜病变多为血水致病。

PVR的基本病理过程为在玻璃体腔内、视网膜表面及视网膜下形成纤维细胞增殖膜,因此其发病亦与血水运化障碍相关。增殖膜类似中医“癥积”,“积者,积也,积久而成形也”,一般为有形之邪搏结,亦体现出其与血瘀、痰饮的病理联系。

本病病因主要为外力损伤眼部血络,使血溢脉外而成离经之血,或肝肾功能失调,血行不畅,进而形成瘀血滞于目内,阻碍气机运动使水液输布异常,日久则化生痰饮结聚于眼部,与瘀血胶结形成有形实邪附着于神膏及视衣之上,从而发病。结合PVR病因及发病部位,归纳总结其病机为血水同病,故治宜“血水同治”。

4 基于“血水同治”理论论治PVR

PVR病机为瘀血与痰饮相互胶结[16],宜从“血水同治”理论出发,结合活血法和利水法进行治疗。大量临床研究及实验研究均证实活血利水法治疗PVR具有良好的疗效。曾巍等[17]通过比较以祛瘀化痰法组方的眼血散及其拆方防治积血所致增殖性玻璃体视网膜病变的研究,发现眼血散全方组对bFGF和IL-6的作用明显优于眼血散各拆方组,证明相较于单纯的祛瘀法或化痰法,祛瘀化痰合法防治积血所致PVR更具优势。潘雅婕等[18]在益气活血利水达邪方联合西药对视网膜脱离复位术后PVR影响的临床观察中发现,治疗组(益气活血利水达邪方联合西药组)术后7、30、60 d临床疗效及视网膜电图的改善情况均优于对照组,治疗组术后30、60 d PVR评分均低于对照组,提示益气活血利水达邪方治疗视网膜脱离复位术后患者疗效满意,能抑制PVR的发展。复明片具有益气养阴、活血利水的功效,在其对兔视网膜脱离后视网膜色素上皮细胞增殖影响的实验中,研究数据表明复明片组视网膜神经上皮层增殖细胞核抗原阳性细胞表达低于其余各组,比较差异均有统计学意义,亦证实应用活血利水法治疗后可以在一定程度上恢复视网膜色素上皮层与神经上皮层之间的接触,进而阻止RPE细胞的增殖,改善PVR[19]。

彭清华教授从事中医药治疗眼底病研究多年,现任全国眼底病中医医疗中心主任、国家中医药领军人才“岐黄学者”,具有丰富的中医眼病治疗经验,首先提出活血利水法治疗眼底病[20],并基于此法创制散血明目片。该方由三七、蒲黄、猪苓、泽泻、益母草、白茅根、地龙、防己、酒大黄、山楂及木贼组成。方中三七活血化瘀通脉,《玉揪药解》记载其“和营止血,通脉行瘀,行瘀血而敛新血”[21],蒲黄活血祛瘀利尿,二药合用增强活血化瘀之功;辅以利水渗湿之猪苓、泽泻,主消痰饮;益母草活血利水,为血家圣药;白茅根凉血利尿,“除瘀血、血闭寒热,利小便”[22];地龙、防己性寒,清热凉血,通络利尿;大黄酒制后引药上行,清上焦血热,活血利湿以消双目瘀结;山楂行气散瘀消积,化浊降脂,《本草纲目》言其“化饮食,消肉积,癥瘕,痰饮痞满吞酸,滞血痛胀”[23],且缓和诸药寒凉之性;木贼引经报使,使药效上达于目。全方共奏活血通脉、利水散结之功,使眼内有形之物得以消散吸收,提升患者视力。

陈吉等[24]在实验研究中发现,散血明目片治疗组的PVR严重程度及结缔组织生长因子的表达显著低于模型组及活血化瘀组、利水明目组,证实活血利水组相较于单纯活血化瘀组及利水明目组能更好地促进积血吸收,从而抑制PVR。而另一项研究表明[25],散血明目片治疗组兔增殖膜(ERM)中整合素β1阳性程度低于单纯活血化瘀组及利水明目组,差异有统计学意义,提出散血明目片是活血化瘀和利水明目两者作用的协同,可以拮抗ERM中整合素β1的表达,抑制增殖细胞的过度增生,可以更好地抑制PVR形成和发展。刘晓清等[26]通过散血明目片干预兔外伤性增殖性玻璃体视网膜病变模型,发现散血明目片可以通过调控MAPK及PI3K/AKT信号通路降低相关蛋白的表达,抑制炎性细胞的增殖及浸润,减少增生,有效维持视网膜正常形态结构,减缓PVR进展。

5 小 结

PVR发病与血、水密切相关,中医治疗上应以活血利水法为主,结合患者自身症状辨证施治,兼有气虚者采用益气活血利水法;兼有阴虚者,应用养阴活血利水法。本文基于血水同治理论探讨PVR的治疗,为其临床治疗提供理论指导。