基于“一气周流”理论探讨肉苁蓉汤治疗阴盛土湿型便秘

欧 艳，高强强，姜 华，崔亚萍，甘会平，林 璐，吴季芸，詹艳荣

(1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712021)

“一气周流”首见于清代著名医家黄元御所著的《四圣心源》，黄氏秉承黄帝、岐伯、扁鹊、仲景之思[1]，贯通阴阳、五行、辨证论治等体系，提出了一种以自身本气为主的“一气周流”学说即“左路木火升发、右路金水敛降、中焦土气斡旋”，对后世医者在治疗疾病及指导养生健康方面提供了一个新思路、新方法。我们课题组在“一气周流”思想指导下将便秘辨证分型再予以对症治疗，所用之方均由《四圣心源》所载之原方结合临床经验加减所得，该法治疗便秘效果显著。本文主要讲述的是运用肉苁蓉汤治疗阴盛土湿型便秘。

1 “一气周流”理论概述

1.1 “一气周流”之渊源 “一气”始见于《灵枢·决气》“人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳……然五谷与胃为大海也”[2]。一气可以转化成人体所需的各种形式，此处的“一气”与元气相似，但范围比元气更广，元气是构成人体的原始物质，而“一气”包含了元气、宗气、营气、卫气等。《黄元御医书全集》曰：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也，升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”[3]。“一气”即“中气”，也可称之为“土气”。气含阴阳，分清浊，清升浊降，而中气居于清浊之间，成为阴阳升降之枢轴[4]。“人之初生，先结祖气，两仪不分，四象未兆，混沌莫名，是曰先天。祖气运动，左旋而化己土，右转而化戊土，脾胃生焉。己土东升则化乙木，南升则化丁火。戊土西降则化辛金，北降则化癸水。于是四象全而五行备。”一气始动，阴阳方有序升降，四象五行由此形成[5]，左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋，合而言之，乃一气周流[6]。

1.2 “一气周流”的运动方式 气的运动形式主要通过五脏六腑之间的联系及其功能活动体现，可归纳为升、降、出、入四种。人体之“一气”为中土之气，中气者，人身立命之本，气机升降之枢轴。“枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。化水则寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。方其半降，未成之曰金。金之气凉，降而不已，积凉成寒，而化水矣。”脾土左升，肝气肾水随之升，肾水升，升至半以涵养肝木，升至上以使心火不亢；胃气右降，胆气心火随之降，心火降，至半以温暖肺金，降至下而使肾水不寒；从而构成一个以中气为枢轴左升右降、环周不息的圆运动[7]。此外，中气居于不戊不己之间，非金非木之际，充实而左升，实者冲虚而右降，右不见其有余，左不见其不足。中气不旺，则轮枢莫转，虚者益虚而左陷，实者益实而右逆。

2 “一气周流”与便秘

2.1 便秘的基本认识 便秘是临床常见内科疾病，指每周排便少于3次、粪便干硬、排便困难[8]。偶尔发生便秘非病理现象，可通过调整饮食结构、饮水习惯及运动改善，如便秘时间>12周则为慢性便秘，则需进行系统治疗[9]。也有学者提出慢性便秘的病程至少为6个月[10]。便秘常可伴有腹部胀痛、食欲减退、疲乏无力、记忆力减退、头晕、恶心及皮肤粗糙等症，长期便秘的患者常常会出现肛门疾病如：肛窦炎、痔病、肛裂等；更甚者，心脑血管疾病患者会诱发心律失常、心绞痛、猝死等严重不良事件[11]。

引起便秘的原因很多，其原发性因素为盆底肌协调障碍、腹部肌肉无力、肛门内括约肌功能障碍、生理性括约肌障碍、直肠前突、肠道神经系统病变、肠道菌群失调等，继发性因素为精神心理因素、个人行为方式、饮食结构因素、环境因素、年龄因素、儿童时期的健康教育、运动因素、遗传因素、性别因素、体质因素、睡眠因素、文化程度等[12]。临床上根据不同的病理生理机制分为：排便障碍型、慢传输型及混合型便秘；根据是否存在器质性病变分为功能性便秘和器质性便秘，器质性便秘可通过对原发病的治疗而改善便秘情况。功能性便秘的因素繁多且有很多是未知的，所以其治疗结果往往不尽人意，如粪菌移植、微生物调节等。近年来，越来越多的人发现中医治疗便秘历史悠久，治疗方法丰富，如辨证论治准确，则疗效好，不良反应少，优于西医[13]。中医学认为大便的正常运行需要肾司二便、肺气宣降、大肠的传化糟粕及肝主疏泄等功能正常，便秘病因有热结肠腑、肠燥津亏、气虚无力、脾虚失运等，根据证型的不同将便秘分为：冷秘、热秘、实秘、虚秘四种类型。在临床实践中，单一证型的病例很少，而较多的是寒热虚实夹杂为病，本文主要讲述的是阴盛土湿型便秘，相当于传统分型中的冷秘和虚秘相夹杂。

2.2 “一气周流”视角下的便秘 正气存内，邪不可干，机体内正邪之间的较量预示着疾病的发展与转归。黄氏提出“土气升降有序决定人体一气周流的正常运行，气机灵通流利，一气回环，乃百病无由生。一切内外感伤杂病，尽缘土湿”。中土虚则轮枢莫转，五行周流失常而致病。而中气为病多以阳虚土湿，是以足阳明胃之燥土不敌足太阴脾之湿土也，胃阳衰而脾阴旺，十人者湿可八九。《四圣心源·便坚根原》曰：“便坚者，手足阳明之病也。手阳明以燥金主令，足阳明从燥金化气，故手足阳明，其气皆燥……故伤寒阳明之便结，肠胃之燥者也；反胃噎膈之便结，胃湿而肠燥者也”[14]。指出大便干结难下为手足阳明经发生病变所致，手阳明以燥金主令，“金性敛而木性泄，其出而不至于遗矢者，庚金敛之也；其藏而不至于闭结者,乙木泄之也”。木和金一敛一泄，控制魄门使之疏泄有常。当庚金即阳明经相对于乙木亢盛时，则出现大便收敛不下，粪便长时间聚于肠中则越来越干结，以至于半月一行。乙木偏衰的根本原因则是中气衰败，脾阳不升，乙木陷郁，疏泄无权，无力推动粪便在肠内运行。同时阳主开，阴主阖，阴气盛则关门闭涩而便结，脾阳的虚弱本就是便结原因之一[15]。《四圣心源·六气偏见》谓：“太阴性湿，阳明性燥，燥湿调停，在乎中气。中气旺，则辛金化气于湿土而肺不伤燥，戊土化气于燥金而胃不伤湿。中气虚，则阴阳不交而燥湿偏见。燥胜其湿，则水利便坚”[14]，再次指出大便坚硬难下的主要根源为中衰气虚，即脾胃之气虚衰。近年来，越来越多学者也提出虚为便秘之本，而实为便秘之标[16]。中气虚则人体中轴气机左升右降周流阻滞，庚金、乙木传递失职，燥湿不济，肠液枯燥以致大便艰涩难出而成便秘。因此从气虚着手，以调节中轴气机升降作为治疗便秘的重要法则，在此基础上再辨证施治，任其症状诸多繁琐，皆能取得较良好的临床疗效[17]。

3 基于“一气周流”理论探讨肉苁蓉汤治疗便秘

肉苁蓉汤首见于《四圣心源·杂病解中》卷六：“凡内伤杂病，粪若羊矢，结涩难下，甚或半月一行，虽系肝与大肠之燥而根缘土湿。以脾不消磨，谷精堙郁而化痰涎，肝肠失滋，郁陷而生风燥故也。法宜肉苁蓉滋肝润肠，以滑大便。一切硝、黄、归、地、阿胶、龟板、天冬之类，寒胃滑肠，切不可用”[14]。阴盛土湿型便秘贸然使用苦寒攻下或润肠通便等方法会损害机体正气导致患者症状加重。患者确属阳明腑实证，才可适当投以苦寒攻下之剂，且宜中病即止[18]。亦如仲景曰：“秘结一证……当辨者惟二……阴结者……宜补宜滋润……先阳后阴阳结者……宜攻宜泻”。而“粪若羊矢，结涩难下”乃中土气虚，阴盛土湿，枢机不利所致。中土脾胃之气虚，温化无力，湿邪困于中土，进一步发展成为土湿木郁，最终导致“一气”无法正常“周流”则百病由生。其有别于阳盛土燥之便秘，二者虽皆为便秘，但相对于阴盛土湿型便秘的而言，前者实热偏重，病机治则均有差异。肉苁蓉汤温阳化湿，疏肝解郁，适用于阴盛土湿之证。

肉苁蓉汤组方特点：肉苁蓉汤，温阳化湿，疏肝解郁，其组方：肉苁蓉三钱，麻仁三钱，茯苓三钱，半夏三钱，甘草二钱，桂枝三钱。方中肉苁蓉药性甘、咸，温，归肾、大肠经，具有补肾，益精，润燥，滑肠通便之功，其性温润平和，擅补下焦阳中之阳，对于便秘脾虚湿困，水土两伤，而又滞下之积聚未清，苁蓉乃绝佳之品。《本经》云：“肉苁蓉，味甘，微温，主治五劳七伤，补中，养五脏，强阴，益精气”，肉苁蓉具有益气之功，其性温有补阳之效。后世医家认为肉苁蓉可以通便，明·缪希雍在《神农本草经疏》言：“肉苁蓉，独用数两……淡白酒煮烂，顿食，治老人便燥闭结”[19]。

动物实验研究结果发现肉苁蓉的有效作用部位总寡糖可促进便秘大鼠排泄，并显著提高 5-HT、VIP、NT含量，显著降低AQP3水平。佐以甘淡而平的茯苓利水渗湿，湿去脾阳得复，脾土得以左升，甘草性味甘平缓，《日华子本草》中记载甘草有“安神定魂，益精养气”之功，此处使用甘草可养心气，和中缓急，以资化源[20]。麻仁为桑科植物大麻的种子，含有油脂，是润肠通便之代表药物，归脾胃大肠经，其可恢复大肠传达之职，促进粪便排泄；桂枝辛温，可助阳化气，平冲降逆，疏肝木之郁复乙木疏泄之权、顺胃气右降；半夏性温味辛，可燥湿化痰、温中健脾、降逆止呕，用在此处可助脾土左升的同时降胃气。故肉苁蓉汤恢复“一气周流”正常运行是治疗便秘的妙处所在，大气一转，脾胃之气得以升降，肝木之气则以升发，复大肠传达之职则大便自通。

4 验案举隅

患者何某，男，66岁，2021年11月26日初诊。主诉：便秘30年余。现病史：排便困难，大便6～7 d 1次，粪质干硬如羊粪，自觉疲乏、腰膝酸软，食欲不振，且进食后易打饱嗝，夜寐欠佳，入睡困难且易醒，醒后再难入睡，夜尿2～3次，面色偏黄、暗，明显焦虑状态。无头晕头痛、心悸、胸痛，舌淡苔白腻，脉缓弱。既往便秘病史30余年，多次服用中药(具体方药不详)及乳果糖、双歧杆菌、番泻叶、芦荟胶囊等药物治疗未见明显效果，常需使用开塞露助便。患者要求用纯中药治疗，故暂未给予其他通便药。诊断：便秘(阴盛土湿证)；治法：温阳化湿，疏肝解郁；选方：肉苁蓉汤加味；药物组成：肉苁蓉、生白术各30 g，火麻仁、清半夏、北柴胡各15 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，茯苓、炒酸枣仁各20 g，黄芩、远志、木香、合欢皮各9 g，7剂。每日1剂，水煎服。同时嘱患者多食富含纤维食物，多饮水，适当运动，养成每日晨起定时排便习惯。二诊：2021年12月3日，诉服药后自觉排便情况较前有好转，排便间隔时间缩短为2～3 d 1次，大便前段便质仍较干硬呈羊粪状，后段质软成条状。疲乏、少气较前缓解，胃纳稍增多，食后打饱嗝现象也明显好转，夜眠有改善但入睡仍较困难，舌淡红苔白腻，脉弦弱。在前方基础上酸枣仁减至10 g，加当归15 g，7剂，每日1剂，水煎服。三诊：2021年12月11日复诊，排便困难情况已明显好转，大便1～2 d 1次，质软成形，可在5 min内排完。自觉精神好，疲劳感较前减轻，纳眠可，夜尿情况较前稍有好转，舌淡红苔薄白，脉弦。效不更方，后患者多次门诊复诊，在生活规律状态下，基本不再出现便秘问题，达到临床治愈。

按：初诊时患者排便困难，大便6～7 d 1次，粪质干硬如羊粪，伴疲乏，精神倦，疲乏少气，胃纳较差，面色偏黄、暗，为太阴脾虚、清阳不升之象，概患者既往大量使用苦寒泄下之品，损伤机体脾阳，脾阳虚则输精布液无力，四肢肌肉、精神筋脉失养故疲乏无力、少气；气虚无力推动在胃之谷滓，谷滓不得顺下，零星传送而断落不连，历阳明大肠之燥，炼成颗粒，秘涩难通。食欲不振，且进食后易打饱嗝，为阳衰土湿致气机升降失调，胃气不降反升之象。胃土右降不及，心火也随胃火上扰，出现夜寐难安。膀胱为太阳寒水之府，患者年老肾精亏虚，肾水不能随脾土升而下积于膀胱，故夜尿频且腰膝酸软。遂对证给予温阳化湿之肉苁蓉汤后取得良好疗效。临床上遣方用药，方选肉苁蓉汤，随症加减，恢复人体升降枢机，“一气周流”恢复如常，大气一转，其气乃散，气血调和。便秘临床症状虽不复杂，但证型较多，真假虚实，难以区分，故临证用方不必拘泥于条文，理解病机、病证结合、辨证施治，活用古方。