肺脾肾湿论治小儿过敏性鼻炎作用机制研究进展

沈毅韵，朱一冰，张艳涛，袁羽昀，黄思红，张思曼

(1.上海中医药大学附属宝山医院儿科，上海 201999；2.上海中医药大学附属第七人民医院儿科，上海 200137)

过敏性鼻炎是儿科常见的鼻黏膜非感染性疾病，该病在全球的患病率为 10%～25%[1-2]。过敏性鼻炎在临床以鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞为主要症状，通过规范化治疗，可有效控制患者症状[3-4]。中医认为，小儿过敏性鼻炎主要是由于小儿体内脏腑功能失调、正气不足、肺脾肾三脏、虚亏且湿邪作祟而发病[5]。恰如《上古天真论》所述：“邪之所凑，其气必虚。”因此该病证候是以虚为本、以实为标的本虚标实证候。有相关研究显示[6-7]，西医采用西药治疗小儿过敏性鼻炎可以使症状暂时得到缓解，但若停止用药，则该病容易反复，因此其临床效果有待进一步的提高。另有临床研究显示[8-11]，中医药治疗小儿过敏性鼻炎经验丰富，且中医药治疗多采用温肺散寒通窍、健脾祛湿通窍、温肾益气通窍、升清降浊通窍等方法，疗效较好。鉴于此，本研究根据小儿过敏性鼻炎的临床特征和发作机制，结合自身多年经验。在中医理论基础上从肺、脾、肾、湿论治小儿过敏性鼻炎的作用机制，现总结如下。

1 从肺论治

中医认为[12]，肺主宣发肃降、敷布津液、通调水道之功，外和皮毛，开窍于鼻，若小儿肺功能健全，气则生成充足，使肺有所主，进而小儿可抵抗外邪侵袭的能力也会较强。相反，如果小儿肺气虚且输精于皮毛，则可导致患儿卫表不固，腠理不密，进而易导致风寒之邪乘虚而入；且中医认为[13]，鼻为肺窍，且鼻的正常功能主要是因肺气在起作用，若肺气旺则鼻有所养，相关功能也会正常。相反，若小儿肺气虚，则可能会导致小儿出现鼻痒、打喷嚏、流清涕、怕冷、易感冒、倦怠懒言、音低气短、脉虚弱、自汗等不良症状，因此在中医治疗小儿过敏性鼻炎方面以温补肺气、疏散祛风散寒为主要原则，常采用补中益气汤、玉屏风散、生脉散等方剂加减运用。

1.1 肺伤久咳 该症主要发病原因为燥热之邪伤及肺脏、燥热灼津成痰且燥痰不化，进而阻碍肺气肃降。该症的主要症状为咳嗽不止，黄痰黏稠，咳出黄痰，或咳痰不顺，咽喉干燥，喉痒口渴，或大便干结，小便短赤，苔黄燥，舌质红，脉滑，或痰中带血且伴发热。临床治疗多以润肺、止渴、清肺、化痰为主。治疗该症可采用贝母瓜蒌散加减使用[14]。该方剂主要配方为川贝母(或浙贝母)、瓜蒌、茯苓、天花粉、桔梗、橘红，玄参、前胡、芦根、麦冬。方剂中瓜蒌和贝母作为君药，具有润肺止咳、清热化痰的功效；玄参、天花粉和麦冬作为臣药，具有生津、养阴和润燥的功效；茯苓和橘红作为佐药，具有顺气、祛痰、健脾的功效；芦根、桔梗和前胡作为使药，具有化痰清热、宣肺除烦的功效。以上诸药合用，可使该方剂具有养阴润肺、清热生津、化痰止咳的功效，进而使小儿诸症消除，肺脏得救。若患儿有喉痒症状，可加用牛蒡子，以起到利咽宣肺的功效；若患儿有声痒且痰中带血的症状，可去橘红加沙参、仙鹤草，以起到养阴止血的功效。此外，若患儿伴有虚火上炎、肾阴虚等情况，会出现痰喘、咽干等症状，应滋阴降火，而不适合采用本方剂治疗。

1.2 肺虚久咳 该症主要发病原因为肺气虚弱、气无所主，加之气逆不降，进而导致患儿久咳不愈、肺脾两虚。该症的主要症状为咳嗽反复且以清晨为主，咳嗽无力，清稀白痰，自汗畏寒，面白气短，懒言语低，食欲不振，脉微舌淡。治疗该症可采用人参五味子汤加减使用[15-16]。该方剂主要配方为太子参、茯苓、五味子、白术、苏子、麦冬、炙枇杷叶、炒杏仁、炙兜铃、炙甘草、陈皮、大枣。该方剂中太子参、白术、茯苓作为君药，具有补肺益脾的功效；苏子、陈皮、杏仁作为臣药，具有温肺健脾、止咳平喘、降气化痰的功效；枇杷叶、炙兜铃、五味子和麦冬均为佐药，其中枇杷叶和炙兜铃具有清肺化痰、止咳平喘的功效，麦冬和五味子具有敛肺滋阴的功效；大枣作为使药，具有补中益气、缓和药性的功效。诸药合用，共奏补肺益脾、止咳化痰功效。若患儿痰多，可加半夏饮以止咳化痰；若患儿自汗懒言症状较重者，可加桂枝、黄芪、白芍以补气；若患儿中有挟寒饮者，可加用干姜温化寒饮。患儿可配合至灵胶囊(主要成分为冬春夏草)，连续服用3个月，可以巩固方剂疗效，防止病情反复。

1.3 肺郁久咳 该症主要是由于患儿感染风寒后，久久不去，邪留肺腑，肺气闭塞，宣降无门所致。该症的主要临床表现为久咳不愈，咳声不愈，痰多而稀，或痰饮喘咳，胸痞神倦，四肢无力，无发热和恶寒，或低热舌红，胎白脉滑。治疗该症可采用射干麻黄汤加减使用[17-18]。该方剂主要配方为射干、炙麻黄、炙款冬花、炙紫菀、细辛、姜半夏、五味子、白前、陈皮、生姜、佛手、大枣。该方剂中，麻黄和射干是该方剂的君药，其中麻黄具有开宣肺气的功效，射干具有祛痰利咽的功效，麻黄和射干共同具有易于化热的功效。款冬花、半夏、炙紫菀和细辛作为臣药，具有温肺止咳、化痰散寒的功效；五味子可防止肺气耗散，具有敛肺止咳的功效，其与陈皮、佛手、白前、大枣、生姜为佐使药。以上诸药合用，共奏开胸化痰、理肺止咳的功效。

临床患有过敏性鼻炎的小儿张某，男，3岁1个月。该患儿于2022年1月就诊。临床情况为：咳嗽2.5个月，经常咳声且有咳痰情况，痰时清时黄且伴有间断低热，患儿低热时体温为 37.5 ℃左右。在当地静滴及口服抗生素，配合头孢哌酮、头孢曲松、阿奇霉素等治疗后，临床效果不佳，后转为本科室治疗。症见反复咳嗽，且咳嗽不顺，早晨偶尔有吐痰情况，痰时清时黄，患儿不喜多动但偶尔烦躁、低热，伴有低温、舌淡、苔白、脉滑等情况，且患儿,两肺均有痰鸣音。结合西医诊断技术发现患儿血常规正常，此外病原学支原体抗体呈现弱阳性。辨证为肺郁久咳，该症采用射干麻黄汤加减治疗。该方剂主要配方为：射干、炙麻黄、炙紫菀、细辛3 g，生石膏30 g，生姜3片，大枣5枚。该患儿服药6剂后，咳嗽显著减轻，且患儿体温正常，状态好且无烦躁，后将上方去生石膏继续服药6剂后，诸证消退，且患儿至今未咳。

2 从脾论治

中医认为，脾作为小儿后天之本，主要具有运化水谷精微的作用，且脾是气血生化的源头，也是肺吸收养分的来源。若脾胃功能良好，则肺气充足，但若脾气不充足，则肺气也会较为虚弱。而且脾具有运化水湿的功效，脾虚则容易产生痰湿，而痰湿则会影响肺部功能。小儿的脾较为脆弱，若感受到外邪存于体内而不祛除，也会损害脾功能。若小儿肺无所养，则会导致其肺气虚弱，因此若脾的运化水湿功能减弱，则会导致痰湿内阻、肺失清肃导致小儿久咳不愈，严重影响患儿身心健康。

2.1 脾虚久咳 该症主要发病原因为脾气不振、中阳虚弱、运化无力且水湿内停。该症的主要症状为久咳不停，咳嗽无力，喉中痰鸣，排痰无力，气短声怯，体弱汗多，面白便稀，舌嫩且边有齿痕，脉沉细或指纹淡。该症的治疗方案以健脾益气、化痰止咳为主要目标。该症可采用四君子汤合二陈汤加减使用[19-20]。该方剂主要配方为黄芪、太子参、白术、制半夏、茯苓、炙款冬花、陈皮、炙紫菀、细辛、干姜、炙甘草、大枣。该方剂中黄芪、太子参、茯苓、白术作为君药，具有益气、祛湿、健脾的功效；陈皮、制半夏、炙紫菀、炙款冬花作为臣药，具有化痰理气、宣肺止咳的功效；干姜、细辛作为佐药，具有温肺通窍、散寒化饮的功效；炙甘草、大枣作为使药，具有补中益气、调和诸药的功效。此外，若患儿大便稀且次数较多，可在方剂中加用白扁豆和生山药；若患儿伴有虚中挟实、纳少腹胀且有积滞的症状，可在方剂中酌情加用生山楂、炒麦芽、枳壳、莱菔子等；若患儿伴有顽痰不化、痰积日久且有化热之象者，可酌情加海浮石、海蛤壳以祛除沉积深伏之痰，进而使患儿邪祛而身体康复。

2.2 脾困久咳 该症主要发病原因为邪困中焦、感邪日久、脾失健运、聚痰不化、上凌心肺且肺寒不宣。该症的主要症状为久咳不停、痰多咳嗽、痰声漉漉、短气而咳、胸闷神倦、苔白腻、舌质淡、脉沉迟或脉弦滑。该症的治疗方案以健脾温肺、祛湿化痰为主要方向。该症可采用苓甘五味姜辛汤加减使用[21-22]。该方剂主要配方为茯苓、五味子、白术、干姜、炙甘草、细辛、制半夏、陈皮。该方剂中茯苓和白术作为君药，具有渗湿、利水、健脾的功效；陈皮和半夏作为臣药，具有理气、化痰、祛湿的功效；干姜、细辛和五味子均为佐药，其中，干姜和细辛具有温肺散寒的功效，五味子具有温敛肺气、防止肺气过分耗散的功效；甘草作为使药，具有调和诸药的功效。以上诸药合用，开中有合，散中有敛，共奏祛除痰饮、肺寒得温、脾困得解的功效。此外，若患儿咳嗽较为严重者，可在方剂中加用杏仁、款冬花、紫菀，能够起到降气止咳的功效；若患儿冲气上逆，可在方剂中加用桂枝，能够起到平降冲逆的功效；若患儿气滞脘胀者，可在方剂中加用砂仁，能够起到行气消胀的功效；若患儿纳呆腹胀且苔厚腻，可加用焦三仙和莱菔子，起到消食除胀的功效。

3 从肾论治

中医认为，肾作为小儿的先天之本、生命之根，和小儿的体质禀赋密切相关。机体中各脏器之阴均赖以肾阴的滋润，各脏器之阳赖均赖以肾阳的滋养，且小儿的生长发育能力、抗病能力以及小儿的耳、骨、齿、脑、发等正常发育均与肾息息相关。小儿刚出生时正处于生长发育的关键时期，肾气也会随着小儿的年龄增长而逐步充实，此时若小儿肾气虚弱且气血未充，进而导致阴阳失衡，则会使患儿久病不愈，严重威胁患儿的身体健康和生命安全。

3.1 肾气虚久咳 该症主要发病原因为肾阴不足且阴不济阳、水不制火且虚火上炎。该症的主要症状为干咳无痰；或痰粘而少，咳痰不易，或痰中带血，手足心热，咽干口渴，或午后盗汗潮热，无苔脉细或舌红少苔。该症的治疗方案以滋阴降火为主要方向。该症可采用大补阴丸加减使用[23-24]。该方剂主要配方为枸杞子、生熟地黄、龟板、北沙参、知母、麦冬、黄柏、炙枇杷叶、川贝、炙甘草。该方剂中枸杞子、生熟地黄、龟板、北沙参、知母和麦冬均为君药，其中枸杞子和生熟地黄具有滋肾补阴的功效，龟板具有育阴潜阳的功效，北沙参、知母和麦冬具有清滋保肺的功效；黄柏作为臣药，具有泻肾火、坚肾阴的功效，川贝和炙枇杷叶均为佐药，具有止咳化痰、清润肺脏的功效；炙甘草作为使药，具有调和诸药的功效。此外，若患儿盗汗较为严重者，可在方剂中加用牡蛎和浮小麦，能够起到敛汗滋阴的功效；若患儿虚劳咳血，可在方剂中加用侧柏叶、仙鹤草、阿胶，能够起到养阴止血的功效；若患儿中有低热者，可在方剂中加用青蒿、银柴胡、地骨皮，能够起到滋阴退热的功效。

3.2 肾阴虚久咳 该症主要发病原因是小儿肾气虚弱，进而导致肺气虚弱，肾虚不纳且肺虚不降，痰热内蕴而导致气逆不降。该症的主要症状为反复感冒，久咳不止，或咳痰不利，喘息不止，或痰稠色黄，或咳出脓血，胸中憋闷，或盗汗自汗，或无力气喘，或身肿脉浮。该症可采用人参蛤蚧散加减使用[25-26]。该方剂主要配方为蛤蚧、生山药、党参、杏仁、茯苓、川贝、知母、桑白皮、甘草。该方剂中蛤蚧、生山药、党参、附子、干姜均为君药，其中蛤蚧归肺肾二经，具有定喘止咳、补肺益肾的功效，生山药、党参、附子和干姜具有补肾、益气、温阳的功效；茯苓作为臣药，具有健脾渗湿、杜绝生痰的功效；知母、杏仁、桑白皮和川贝均为佐药，其中知母和川贝具有清热润肺、止咳化痰的功效，杏仁和桑白皮具有肃降肺气、平定咳喘的功效；甘草作为使药，具有调和诸药的功效。以上诸药合用，标本兼顾，共奏补益肺肾、止咳定喘、清热化痰的功效。此外，若患儿中没有发热且四肢不温有寒象者，可在方剂中去掉川贝、知母、桑白皮，加用附子、细辛、干姜；若患儿中有反复感冒者，可配合至灵胶囊(主要成分：冬虫夏草)连续服用3个月，可增强患儿体质，消除诸症。

4 从湿论治

中医认为，小儿过敏性鼻炎的主要临床表现为鼻痒喷嚏、鼻塞流涕，加之小儿肺脾肾常不足且心肝有余，因此其较容易受到外邪侵袭，进而影响机体肺部功能，或损伤阳气而滋生寒湿，或困脾生湿，或外邪入里化热，进而蒸液为痰，加之痰热郁阻、缠绵湿热后，上犯鼻窍，以上均可引发小儿鼻鼽。小儿常因脾不足而生湿邪，进而导致鼻窍泛溢。小儿由于先天元气不旺盛，加之体内湿邪不化、正气不足，进而易导致病情反复，难以彻底痊愈。

4.1 外感湿邪 该症主要发病原因是小儿元气不足，且机体抵抗力较差，进而导致卫外不足且腠理疏松，容易受到外邪侵扰。该症的主要症状为畏风鼻塞，喷嚏流涕，咽痒鼻痒，或伴头痛，目痒头重，或伴身痒，咳嗽咽痒，舌质淡且舌苔白腻，脉浮沉。该症可采用羌活胜湿汤加减使用[27-28]。该方剂组成为羌活、独活、藿香、白芷、藁本、防风、川芎、甘草。该方剂中羌活和独活均为君药，有祛风除湿的功效；白芷和藿香作为臣药，有散寒、通窍、利湿的功效；藁本、防风和川芎均为佐药，其中藁本有祛风除湿、散寒止痛的功效，防风有祛风胜湿、善止头痛的功效，川芎具有祛风活血、行气止痛的功效；甘草作为使药，有调和诸药的功效。诸药合用，共奏祛风胜湿的功效。

4.2 内生夹湿 该症主要发病原因是脾肾阳虚且伴有寒湿内伤。该症的主要症状为畏寒、喷嚏、流清涕，或伴腹痛腹泻、便溏纳差，舌淡、苔白、脉濡。该症可采用苓桂术甘汤加减使用[29]。该方剂主要配方为茯苓、炒白术、桂枝、炒苍术、藿香、白芷、石菖蒲、紫苏叶、薏苡仁等。该方剂中茯苓、炒白术、炒苍术、桂枝均为君药，其中茯苓和桂枝具有健脾利水、消痰除湿的功效，炒白术和炒苍术具有益气健脾的功效；白芷作为臣药，具有祛风、止痛、燥湿的功效；藿香、石菖蒲、紫苏叶、薏苡仁均为佐药，其中藿香具有解表化湿的功效，石菖蒲有化湿开窍之效，紫苏叶有解表散寒之效，薏苡仁有健脾渗湿、治疗清涕之效。以上诸药合用，标本兼顾，共奏健脾利湿、温阳化饮的功效。

5 结 语

小儿过敏性鼻炎主要以气血不足为病机，肺脾肾三脏亏虚为主要原因，加之小儿容易受到外界环境变化的影响，进而感寒感风感湿，致使小儿鼻鼽；又因小儿脏腑娇嫩，且肺脾肾常不足，易致痰湿缠绵，因此小儿过敏性鼻炎在逐步发展的过程中往往虚实夹杂，病机复杂。中医治疗小儿过敏性鼻炎应根据患儿不同症状，结合小儿个人体质辨证治疗，标本兼治，方可获得良好的治疗效果。

小儿过敏性鼻炎在治疗方面，应根据“虚者补之”的治疗原则，重点在于补充气血，其次结合小儿肺脾肾湿的特点，分别给予补肺、健脾、温肾、化湿等治法，使小儿气血充足，进而可使病情达到“正气存内、邪不可干、散寒化湿”的目的。中医脏腑相关学说认为[30]，肺、脾、肾、湿四者关系至为密切，四者相生相助，相互促进，临床亦相互影响，因此在治疗小儿过敏性鼻炎时，应审因详辨内外虚实，灵活选方加减用药，注意保护小儿元气；剂量宜轻，利湿不伤正；因病施治，补而不留邪；中病即止，清热而不生寒；注意配伍，祛寒而不生热。内外兼顾，表里同治，方能提高临床疗效，恢复小儿机体，促使疾病痊愈。此外，小儿过敏性鼻炎在治疗时，应注意忌用伤阴、苦寒、败胃的食物，在饮食方面，应注意忌用寒凉、生冷以及高蛋白的食物，主要目的在于防苦寒、生冷败、伤胃气、病情反复等不良情况。

本文以言其辨证施治的方法为主，但方从法出，所有经方、验方均可任君采纳运用，但在临床治疗时应灵活变通，方能在实际治疗中取得良好效果。患儿也应增强自身体质，对症状严重的患儿，也可暂时使用脱敏疗法或抗过敏药物来缓解其症状，再结合中医药进行调治。权作抛砖引玉，以期为中医临床治疗小儿过敏性鼻炎提供一定的理论参考。