税典奎辨治食管源性胸痛经验

黄慧花，税典奎

(1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001；2.柳州市中医医院，广西 柳州 545007)

食管源性胸痛是由胃食管反流病等食管疾病引起地胸痛，因反流物刺激食管引起胸骨后疼痛、烧心、反酸等症状，又称为非心源性胸痛[1]。胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因之一。胃食管反流病、食管动力障碍、食管超敏等被认为是食管源性胸痛主要的发病机制。我国一项针对急诊125例非心源性患者病因分析研究表明,食管源性胸痛的发病率约为69.6%[2]。有文献研究表明，GERD引起的食管源性胸痛的患病率为30%～60%[3]，亚洲国家食管源性胸痛的患病率为40%～48%[4]，西方国家的患病率为60%[5]。西医治疗主要以质子泵抑制剂(PPI)和H2RA受体阻滞剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、曲唑酮、三环类抗抑郁剂及腺苷拮抗剂等[6]。但是停药后易存在反复发作、出现耐药等，迁延难愈，严重影响患者的生活质量，也占据大量的医疗资源。而且食管源性胸痛在临床上易出现误诊，需注意与冠心病引发的心绞痛进行鉴别[7]。中医药以整体观念和辨证论治为理论基础，辨证与辨病相结合，不局限于对症支持治疗，对比单纯西医治疗更有优势[8]。

税典奎教授是国家脾胃病重点专科学术带头人，柳州市名中医，从事临床、科研和教学工作多年，研悉中医经典，在临证中坚持辨证与辨病相结合，擅长于诊治各种食管、胃肠、肝胆等消化系统疾病，对食管源性胸痛的诊治也有其独到的见解，在临证中收获良效。税典奎教授认为食管源性胸痛的病机多与“气、痰、郁、湿、瘀、热”有关，病位在食管、胃，与肺肝脾三脏密切相关，多由素体脾气虚弱，脾不健运，土虚木乘，肝气土伐脾犯胃，胃失通降上凌于心胸为邪致病，表现为胸骨后疼痛、胀闷、胸骨后灼热感、咽中异物感及反酸等症状。笔者有幸跟师临证学习，现将税典奎教授治疗食管源性胸痛的经验整理如下，以飨同道。

1 中医学对食管源性胸痛的认识

中医学历代医籍中并没有“食管源性胸痛”这一病名的相关记载，根据临床表现、症状，将其归属于“胸痹”“结胸”等范畴。晋代葛洪《肘后备急方》对胸痹的定义阐述道：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹。绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸满短气，咳嗽引痛，烦闷自汗出，或彻引背膂，不即治之。数日害人，治之方。”其所论述的相关症状与现代的食管性疾病、心绞痛等疾病相类似。隋代巢元方在《诸病源候论·咽喉心胸病诸候》中提到：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。胸痹之候，胸中如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥。甚者，心里强痞急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛，烦癖，白汗出，或彻背膂。”表明胸痹可以影响咽喉、食管，主张因虚致病，并早早认识到疾病进展严重时则会出现心绞痛表现。明代医家秦景明在《症因脉治》针对胸痹的论述“胸痹之症，即胃痹也。胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕。”认为“胸痹之症”是由于胃失和降的食管性疾病、胃病而引起的胸痛。医圣张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中提到：“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数”“胸痹不得卧，心痛彻背”。有学者通过对《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》的临床症状、中药、方剂等研究分析，提出了张仲景所论述的胸痹心痛病是因食管性疾病及其所致的食管源性胸痛的范畴[9]。

2 食管源性胸痛中医病因病机的认识

食管源性胸痛的病因病机复杂多变，但归结起来与气、痰、郁、湿、瘀、热有关。本病多以本虚标实为主，本虚乃是阳气虚,标实为痰瘀、湿邪困阻，郁而化热。《医门法律·中寒门》提出胸痹的主要病机在于脾胃虚弱，气血不足导致心气不足、心阳不振，阳虚则阴以乘之，阴寒之邪痹阻胸阳。脾胃同居于中焦，为表里关系，是气机升降的枢纽。脾胃与心肺、胸部位置互邻,经络相通，紧密相关，脾胃病变易影响心胸，故调节中焦脾胃升降功能有助于治疗心胸病变。而肝主疏泄，具有畅达全身气机的生理作用，情志不畅、饮食等可影响肝、脾胃的生理功能。肝失疏泄，气机失调，肝气不舒，气郁日久而化热化火，气机逆上，肝木乘土，横逆犯胃，肝胃郁热，胃失和降，胃气上逆而发为本病。《临证指南医案》中提到：“胸痹因怒而致……”，也证实了情志因素与胸痛的发生密切相关。《医学心悟·心痛》论述道：“食痛者，伤于饮食，心胸胀闷，手不可按，或吞酸嗳腐……”，表明饮食因素会引起心胸胀闷、出现食心痛、嗳腐吞酸等症。脾主升清，若脾失健运，脾阳不升，湿浊内生，则凝聚生痰，痰饮停滞于肺，则肺宣降功能失调，运行不畅，而致胸痛。“初病在经，久病入络”，痰浊可挟热，可郁而化火，热久蕴结成毒，气滞血瘀，湿热毒邪瘀于胸中，经脉气机不利，病邪循经上逆,出现胸痛、嗳气、吞酸等症状。食管源性胸痛的病因病机仍考虑从胃食管反流病的病因病机角度出发。

3 中医辨证分型

3.1 脾胃虚弱证——香砂六君汤合左金丸 脾胃是后天之本，同居于中焦，脾主运化、升清，胃主受纳、降浊，一脏一腑，两者相互协作以运化及腐熟水谷以滋养全身。《内经》云：“正气存内，邪不可干”。素体禀赋不足、外邪入侵、忧思过度、情志失衡、饮食不节等，均可损伤中焦脾胃之气。胃气不降而上逆引发胸痛、反酸、嗳气等症状。《内科摘要》强调：“脾胃亏损，吞酸嗳腐”。李中梓在《脾胃论》中提到说：“脾胃不足，为百病之始”“内伤脾胃，百病由生”，即脾胃功能受损，多会导致疾病的发生，所以在辨治疾病时可以从脾胃而论治。脾胃升降有序，有利于肝疏泄功能的正常发挥。肝失疏泄，肝气郁滞不通，则会出现胸胁胀痛等症。肝失疏泄，中焦脾胃升降失常，出现脾气不升，胃气不降，致胃气挟火热上逆，出现反酸、胸骨后灼痛感、烧心感，肝火循经上炎，胆热上扰，故口干口苦、失眠多梦。脾胃虚弱，脾失健运，水津液输布失常，湿邪内生，水湿内停，出现痰饮、水湿、瘀血等病理产物。因此，税师认为脾胃虚弱，肝气犯胃，胃失和降是食管源性胸痛的主要病机，而“脾胃虚弱”为发病的根本，治疗上当以益气健脾通络，和胃降逆为法，常以香砂六君子合左金丸加减。香砂六君子汤出自于《古今名医方论》，方中党参益气补脾，健运中气，白术属甘温之品，甘温可以补虚，可健脾益气而燥湿，税师常喜用炒白术，以增强其补气健脾之效；茯苓甘淡渗湿以补中健脾，白术、茯苓合用可加强健脾之功，有标本兼顾之效，加入理气药陈皮可调气健脾，调和肠胃。木香为芳香之品，有理气醒脾之效，有助于恢复脾胃气机，半夏为治痰之要药，可温化痰湿，与陈皮、茯苓配伍可增强化痰、燥湿的功效。砂仁为行散之品，行气而不伤于血，性温而不伤于热[8]，为“调理脾胃之上品也”，半夏、砂仁相配伍可以增强化湿之功。税师结合广西地势及气候特点，雨水丰沛，湿热熏蒸，湿邪阻滞，常喜加厚朴、草豆蔻以燥湿行气。土虚则木乘，肝气横逆犯胃，出现嘈杂吞酸、口苦、胸胁疼痛，故在香砂六子汤基础上加入左金丸以辛开苦降，肝胃同治，有理气疏肝解郁，和胃降逆之效。吞酸重着者，予加蛤壳、瓦楞子、海螵蛸以制酸止痛。研究显示，海螵蛸多糖具有提高胃酸pH值、中和胃酸的作用[10]。“胃不和则卧不安”，故予加珍珠母以清肝泻热，镇心安神，炙甘草补脾益气，调和诸药。全方不仅可以益气健脾，扶正固本，行气化湿，又兼以疏肝解郁，和胃降逆，既可调理脾胃气机，脾升胃降，又可恢复脾胃升降功能的协调,调畅气机。

3.2 胆胃郁热证——黄连温胆汤合小柴胡汤 脾与胃同属中焦，“以膜相连”，胆位于右胁，膈下与肝相附，胆和胃在解剖位置上相邻。胆胃属于六腑，以通为顺，以降为顺。《东医宝鉴》有云：“肝之余气，溢入于胆，聚而成精”即胆汁的由肝之精气汇聚而成，胆汁的形成、排泄与肝密切相关。若肝失疏泄，肝不随脾升，胆不随胃降，胆胃失于和降，则胃气上逆，胆汁不循常道，日久郁而化热[11]。胆附于肝，为肝之表也，肝疏泄失常，少阳枢机不利，胆火内郁，胆中有汁，随小肠上口溢于胃，故见胃中及胸骨后灼热(上焦郁热)、口苦、呕逆，胆胃失于和降，故致胆胃郁热而发为本病。胆胃郁热，上扰心神，故而烦而不得眠。黄连温胆汤来源于清代医家陆廷珍所著《六因条辨》，由温胆汤加黄连化裁而来，方中黄连清热泻火、燥湿化痰、解郁除烦，“治痰先治气，气行痰自消”，方中配伍理气药陈皮理气健脾，调和肠胃，竹茹清热润燥行气、健脾和胃，枳壳偏于走上焦以理气消痞除烦，半夏为治痰之要药，可温化痰湿降逆，茯苓味甘，淡渗利湿以健脾，紫苏梗芳香气烈，可以彻上彻下，中入中焦可以宽胸利膈，醒脾和胃，解郁化痰，行气止痛，瓜蒌皮可宽胸理气化痰，与薤白配伍合用以通阳开痹、宽胸涤痰，草豆蔻燥湿行气而温中，甘草和中缓急、调和诸药，诸药合用清热而不寒，化痰而不燥，全方合用以清热化痰，行气解郁。肝火上炎侮肺，肺失肃降，咳逆上气，故税师常予配伍小柴胡汤加减，小柴胡汤有清热疏肝清胆之效，其出自于《伤寒论》，是和解少阳枢机之活剂，有文献表明，柴胡皂苷具有保护胃黏膜、抑制胃酸分泌的作用[12],方中半夏、生姜合用，可温肺化饮，通调水道，使上焦得通，津液得下，水道通畅，通降得复。

3.3 厥阴病(寒热错杂证)——乌梅丸 《伤寒论》有云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”《灵枢·经脉》 云:“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”“是主脉所生病者，烦心，心痛，掌中热”。都表明了厥阴之脉与食管、胃在经络上相通，相互之间具有联系性。若厥阴经脉气血阴阳失衡，阴阳之气不相顺接，机体升降出入失衡。木郁化火，厥阴之气、火上冲，故可见有心中疼热等证。木郁土虚，横逆犯脾，脾胃虚弱，运化无力，湿浊内生，以致痰浊，浊阴上扰胸中清阳；脾胃升降失常，故而嗳气、心胸胃脘见灼热烧心、易饥等。厥阴受邪，木邪犯土致下寒，下焦有寒，肾阳虚衰，故见大便溏烂，下利清谷，四肢厥逆，腰膝酸软等症。乌梅丸出自《伤寒论》，是一首集酸苦甘辛四味一体及大寒大热的经典中药复方，具有寒热同调，攻补兼施，清上温下，调和气血阴阳等作用[13]。方中乌梅为君，有止横逆之肝气，研究表明，乌梅可以修复人体损伤的胃肠黏膜，还可以改善炎症环境[14]。人参温中健脾、益气养血，当归补血养肝，附子、干姜、川花椒、细辛为辛热之品，可温阳暖脾肾，花椒、干姜、人参、饴糖，此为大建中汤，可温补脾阳、健运中焦。黄连、黄柏苦寒可清肝郁热，清泄相火。药理学研究表明，黄连具有抑制胃酸过量分泌，同时还具有抗菌抑菌、抗溃疡等作用[15]。桂枝温阳化气，温通经脉，降逆平冲，药理学研究表明，桂枝不仅可以镇痛抗炎、抑制反流，还具有双向调节胃肠运动的作用[16]。全方辛开苦降、寒温同调、攻补兼施，补肝体，促进肝之疏泄功能的恢复，脾胃升降气机有序，食管症状得以恢复正常。若大便溏烂甚者，税师常喜加麸炒山药补脾益胃，在补虚之时，酌情使用一些诃子、石脂、芡实等固涩之品以治标，使得扶正不助邪，祛邪不伤正。有研究表明，乌梅丸能显著提高食管下括约肌张力、加强食管体部远端廓清能力[10]。

3.4 肝胃郁热证——丹栀逍遥散 《素问·至真要大论》中提到：“诸逆冲上，皆属于火，诸呕吐酸，皆属于热。”胃热者，胃中多浊气，浊气郁化热化火，损伤脾胃之气。随着现代生活压力增加，易出现紧张焦虑抑郁情绪，肝气郁结，气血不畅，失于宣达，气郁日久化热，故可见胸胁胀痛、胃脘灼痛等症，加上饮食上喜辛辣刺激之物，肝郁气滞，胃火上逆，故多见发为肝胃郁热病症。中医治法当以疏肝清热，和胃降逆为法。丹栀逍遥散出自于明代医家薛己所著《内科摘要》，方中牡丹皮清热凉血而散瘀，现代药理学研究表明，丹皮有效成分丹皮酚具有解热、镇痛、抗炎的作用[13]，栀子清心泄火除烦，丹皮与栀子配伍合为君药以清热疏肝，柴胡疏肝解郁，条达肝气，当归补血养血，白芍养血柔肝止痛，三药合用以解郁柔肝、理气止痛。白术、甘草益气健脾，茯苓药性平和，健脾利水渗湿，补而不滋腻，利而不伤阴，可健运脾土以御木侮,使气血生化有源。“久病则瘀”，故税师常加丹参入血分，以行气活血祛瘀止痛。若吞酸重着，加入海螵蛸以制酸止痛。诸药合用,肝胃同调，以疏肝泻热、健脾和胃、理气止痛。税师采用丹栀逍遥散加减治疗肝胃郁热证GERD，可以有效降低患者血清中血清胃动素、胃蛋白酶原、超氧化物歧化酶和脂质过氧化物水平,且疗效明显优于西药[17]。

3.5 脾肾阳虚证——温氏奔豚汤 脾胃功能的正常运行不仅赖以脾阳的推动作用，还需要肾中精气的滋生及肾阳的温煦作用。广西属于亚热带季风气候区，地形以丘陵、山地为主，常年雨水丰沛，湿热熏蒸，天人感应，湿邪阻碍气机，最易损伤阳气，脾喜燥而恶湿，也易伤及脾阳[18]。此外，常年处于该气候环境下的百姓都普遍贪凉喜饮，导致中阳受损，脾胃枢纽功能失常，脾阳不足则以温煦无力、运化失职并虚寒内生。“肾者，胃之关也。”肾阳为一身阳气之根本，若肾阳不足，肾阳不能温煦脾阳，脾的运化功能失调，致脾阳不振。加之湿性重浊黏腻，缠绵难愈，反复发作，病虚日久，必损及肾阳，最后导致脾肾阳虚。导师遵循寒则温之，虚则补之，提出益气健脾，补益温阳的治法，遣方用药时注意在补脾气之时，加入一些如附子、干姜等温阳散寒的药物以促进脾阳运化得复，气机通畅，病症自除。导师从事中医脾胃病临床及研究多年，在临证中发现食管源性胸痛患者后期多发展为脾肾阳虚型，症状多见胸骨后灼痛，如火烧样，反酸，易倦怠乏力，怕冷，四肢不温,腰膝酸软无力等。或者出现紧张焦虑情绪，口干口苦、咽干、反复的口腔溃疡等症。症虽见口干、喜饮温水，但不耐寒冷，咽痛口干等症反复发作不愈，此为“虚火”,为虚阳浮越于上的表现。温氏奔豚汤乃是由已故山西中医学校内科教研组温碧泉先生创立，后经李可老中医将其总结及临证发挥加减运用。税师结合李可老先生经验，选用温氏奔豚汤加减化裁运用，方中附子温肾助阳，干姜温阳散寒除湿，牛膝引火下行、逐瘀通经，茯苓、泽泻渗湿健脾，茯苓还可以宁心安神，重用山药以健脾和胃益肺、补肾强精益阴，人参补脾益肺，陈皮理气健脾，燥湿化痰，肉桂补火助阳补虚，沉香可温肾纳气、行气止痛，肉桂、沉香直入肝、肾，温中降逆，薤白通阳散结、行气宽胸，梅花疏肝行气、化痰散结，紫石英温肾降逆气安神，炙甘草可润肺和中、调和诸药，方中温经通阳，补火生土，化湿醒脾，补土制水，以温补之药理中气而复升降，水土俱复，阴阳乃平。

3.6 胸膈郁热，瘀血阻滞证——血府逐瘀汤 叶天士在《临证指南医案》有云:“初病在经，久病入络”，入络即瘀血，气滞、湿热、痰湿等邪蕴日久，郁热毒邪，耗伤阴液，气血运行不畅，中焦升降失常，血行瘀滞，郁久及于血，致瘀血为患，气滞血瘀，瘀滞肝胃，故见胸膈疼痛,痛有定处。税师认为在治疗上不仅在于活血化瘀，更要注意顾护阴液，不宜选用辛燥伤阴的中药。研究表明，人体的消化系统极易受到情绪的影响[19]。血府逐瘀汤是治疗各类血瘀证的首选方剂[20]。血府逐瘀汤出自于清代《医林改错》，有行血分之瘀滞、解气分之郁结、和胃降逆之功[21]，方中生地、赤芍、当归、川芎，乃四物汤，有补血和血的功效，生地清热凉血，当归养血润燥，祛瘀且顾护阴液，牛膝活血通经，引血下行，柴胡疏肝解清热，“气为血之帅、血为气之母”，气行则血行，血脉得利，方中桔梗宣肺气之郁、枳壳降肺气之逆，一升一降，具有宽中利膈，开郁化痰，调畅气机的作用。诸药合用，以使袪瘀生新，活血而不耗血，逐瘀通经而气畅。

4 典型病例

患者郑某，男，43岁，2021年10月30日，主诉：反复胸骨后灼痛感1年余，加重1月。患者1年余前无明显诱因下出现胸骨后灼痛感，夜间可痛醒，伴反酸、烧心等症。胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流、十二指肠部球炎症。经服用抑酸药后症状未见明显减轻，又以清热解毒利湿、和胃降逆等中药治疗症状未见改善。近1月来胸痛可牵涉至背腰部，伴见背腰部自觉有发热感，如火烧样，胃脘部隐痛、反酸，身体困重乏力，畏寒肢冷，口干微苦，食纳少，欠安，夜尿频，2～3次/晚，大便调。查体：舌淡白，苔白腻滑润，脉沉细。中医辨证为脾肾阳虚，阴火上浮证，治法以益气健脾和胃，泻阴火为法，方选：温氏奔豚汤加减，处方中茯苓、山药、薤白各20 g，牛膝、泽泻、紫石英、党参各15 g，梅花、陈皮各10 g，附子(黑顺片)、砂仁、肉桂、沉香、炙甘草各6 g， 7剂， 1剂/d，水煎早晚两次温服。

11月6日二诊：服药后胸骨后灼痛感减轻，畏寒肢冷、腰背部发热改善，食纳增进，原方去梅花，陈皮改6 g，加紫苏梗15 g，延胡索9 g，煅瓦楞子20 g(先煎)，连服14剂后，胸痛、反酸、畏寒等症基本消失，守方续服药4周，上症未见复发。

按：本案患者以胸闷、胸痛伴反酸为表现,完善其他相关检查心肺未见明显异常，胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流，结合患者主诉，考虑食管源性胸痛，患者伴见背腰部发热表现，背腰部乃是督脉循行路线，督脉为阳脉之海，主一身之阳气，督脉不升，少阴阳虚，当肾阳虚衰，肝寒郁中，冲脉上逆，挟饮邪上逆奔冲，阴火上浮，故用温氏奔豚汤，温经通阳，补火生土，健脾化湿，纳气制冲，引火归源而愈。

5 小 结

食管源性胸痛是消化系统中常见疾病，GERD是食管源性胸痛的重要发病基础，属于非心源性胸痛范畴。食管源性胸痛在临床上常容易被误诊，需要与冠心病心绞痛相鉴别。食管源性胸痛的病机多与“气、痰、郁、湿、瘀、热”有关，病位在食管、胃，与肺肝脾三脏密切相关，多由素体脾气虚弱，脾不健运，土虚木乘，肝气土伐脾犯胃，胃失通降上凌于心胸为邪致病，表现为胸骨后疼痛、胀闷、胸骨后灼热感、咽中异物感及反酸等症状。中医学曾被称为“经验医学”，因其缺乏规范化标准，一直备受争议，弘扬中医学仍任重而道远。中医药以整体观念和辨证论治相结合，不局限于对症支持治疗，辨证与辨病相结合的观念，在临证时中医药常不拘于成法，以病因病机作为处方依据，抓住其内在本质，辨证施治，时刻关注患者病情变化，处方加减药物灵活。