刘丽芳使用月经周期疗法治疗乳腺增生病经验

赵 丹，邓显光，周 瑶，龚 婕，刘舒雷，葛安琪，刘丽芳

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410021)

乳腺增生病(Hyperplasia of mammary glands,HMG)是乳腺主质以及乳腺间质不同程度地增生及复旧不全导致乳腺正常结构紊乱的一种良性乳房疾病[1]。近年来乳腺癌发病率攀升，居女性恶性肿瘤之首[2]。作为临床最常见的乳腺疾病，乳腺增生引起了女性的重视，其临床表现主要呈现为经前疼痛经后缓解的周期性疼痛变化，可伴有乳腺结节[3]。西医认为乳腺增生病的发生与内分泌紊乱,卵巢功能失调有关，西医多采用他莫昔芬以及手术治疗，有明显不良反应[4]，手术影响外观，且易复发。本病属中医 “乳癖”范畴,近年中医药在治疗乳癖、缓解乳房疼痛等方面疗效显著。

刘丽芳教授系湖南省名中医，第七批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，湖南省中医药领军人才培养对象，从医40余载，擅长运用中医药防治乳腺病[5-7]，刘教授根据月经周期冲任气血的变化，认为乳癖经前经后病机不同，经前以肝气郁结，气滞血瘀为主；经后则以肝肾不足，冲任失调为主，并结合临床近40年经验创立乳癖经前方、乳癖经后方，疗效显著，本人有幸跟随导师刘教授学习，现将刘教授使用月经周期疗法治疗乳腺增生病经验总结如下。

1 中医对使用月经周期疗法治疗乳腺增生病的认识

中医理论认为，乳房与天癸息息相关，二者皆受气血及冲任的影响调节，在五脏中乳房和天癸又与肝脾肾三脏关系紧密，因而二者在生理病理上及发病机制上具有极大的相关性[8]。

1.1 月经周期与乳腺生理上的联系

1.1.1 女子性生殖轴学说:《素问·上古天真论》中有云:“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……”，由此可见，肾气充盛、天癸泌至、冲任二脉气血通畅，女子月经方至，“肾气-天癸-冲任-胞宫”构成了女子的性生殖轴[9]。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。肾为先天之本，生命之根，肾精充盈至一定程度后，天癸成熟，达于冲任，冲任二脉均起自胞宫，达于乳房，二脉相资，诸经之精血逐渐充沛，下注胞宫，月经如约而至，如《血证论·胎气》曰：“故行经也，必天癸之水至于胞中，而后冲任之血应之，亦至胞中，于是月事乃下。”薛立斋在《女科撮要》中说：“夫经水，阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为月水”。说明乳汁与经血皆来自于天癸，二者均受冲任影响，一方面冲任二脉在肝藏血，肾藏精的功能主导下，聚集诸经之血，又在肝脏疏泄功能主导下，将经血排出，使天癸变化呈现出从虚到盛，从盛至满、从满而溢，又由溢至渐虚，由虚至复盛的规律[10]。另一方面二脉均下起自于胞宫，相互交通，上至于乳房，冲任二脉所司经血上行则为乳，下行便为经，因此冲任二脉这种随着月经周期充盈疏泄变化的节律，不仅影响到子宫的生理变化，还影响着乳房的生理变化，经前冲任所司之精血津液逐渐充沛，乳房之气血津液也逐渐充盈，乳房得精微物质所养，发育日渐完善，外能抗御邪风贼气侵袭，内能化生乳汁；经后期，乳房之精血蓄积到一定程度后，重阴必阳，在肝脏疏泄功能下，也类似于胞宫之血满而溢[11]，将乳房所聚之气血散于周身，使乳房之气血通畅，并且经后期乳房气血疏泄后，冲任二脉集聚诸经之气血于乳房,如此呈现一个动态变化，环周不休。

1.1.2 肝脾同调，气血调和:《素问·调经论》中有云：“人之生，以气血为本”。又有《女科经纶·月经门》云：“妇人以血为本，气血宣行，其神自清。”说明血为女子之本，气为女子所用，气血作为构成和维持人体生命活动的重要物质，在女子的一生中至关重要。气为血之帅，血为气之母，二者阴阳交合，互生互化，相互维系，调和充盛，溢于血海，月经方能如约而至，乳房方可化生乳汁[12]。叶天士《临证指南医案·淋带》云：“女子以肝为先天。”肝藏血，主疏泄，脾胃主生血统血，为后天之本，气血生化之源，二者相互为用，脾所以能运化，赖肝之疏泄，脾气健旺，气血生化有源，气血充盛，肝有所藏，则肝血充足。肝气畅达，调节脾胃之气的升降出入，两者共同维持人体气机的正常运行，从而保持周身气血流通。气血和调，循环周身，内可濡养五脏六腑，外可抵御邪气，无所不及[13]。血海由满而泻，经期如常，气血滋养乳房，化生乳汁，在气的推动作用下，乳络畅通，乳房气血通畅。正如临床所见——经前期机体气血充盈，肝气旺盛，乳房因而常有胀满感，或是胀痛感，而经后期乳房气血得泻，肝气得疏，血海空虚，乳房触之柔软。

1.2 月经周期与乳腺病理上的联系

1.2.1 肝郁气滞，痰凝血瘀:《外科正宗》云：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”女子多因情志失调，饮食劳倦内伤等导致肝气郁结，气滞则血停，津液凝聚，最终导致瘀血痰凝阻于乳络[14]，则发为肿块，不通则痛，停于胞宫则月经后期或月经量少，常伴有痛经。经前期，机体精血充盈,冲任气血之海充盛,肝气势旺，此时生理性增生出现在乳腺小叶上，但若情志不遂、饮食失宜等导致肝郁气滞，肝失疏泄，冲任气血充盈不得疏泄，则患者易出现双乳胀痛不适，乳腺小叶可出现过度增殖，即病理性增生，此外肝郁气滞还可使气血运行不畅，气滞则血瘀，瘀血阻于乳络使乳络不通，不通则痛，加重乳房经前疼痛症状，且乳房局部气血瘀滞不通，日久则可郁而化火，从而可导致心烦、不寐等火扰心神相关症状出现。

1.2.2 冲任失调，气血亏虚:《医宗金鉴·调经门》谓：“若为三因之邪伤其冲任之脉，则有月经不调、赤白带下、经漏、经崩等病生焉。”《圣济总录》云:“妇人以冲任为本，若失于调畅……结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核。”经后期，冲任气血化为天癸，气血亏虚，不能荣养乳络，乳络气血亏虚，不荣则痛[15]，胞宫无血可下，可致闭经、月经过少，此时患者还可出现乏力，盗汗等表现，另气血亏虚，则运行无力，易出现气血瘀滞不通的病理状态，久则痰凝内生，气滞血瘀痰凝相合化为乳腺结节。

2 现代医学对使用月经周期疗法治疗乳腺增生病的认识

现代医学指出月经和乳腺增生与性激素紧密相关，性激素是由下丘脑-垂体-卵巢性腺轴周期调控的，根据激素水平变化将月经周期划分为增殖期、分泌期和月经期三个阶段[16]。增殖期为月经周期第5天至第14天，子宫内膜表面上皮和乳腺腺体组织在雌激素的作用下出现增生性改变。分泌期在月经来潮后的第15天到第28天，此期形成黄体，分泌和合成雌孕激素，导致子宫内膜和乳腺腺体继续增厚。月经来潮的第1到第4天为月经期，雌孕激素水平降低，此时子宫内膜逐渐坏死脱落，乳腺组织开始萎缩，这就是生理情况下，通过HPO轴调节子宫内膜和乳腺腺体发生的周期循环[17]。因此增殖期、分泌期雌激素增多，月经期雌激素降低，乳腺增生症状亦经前加重而经后缓解。

3 月经周期疗法

3.1 月经前期 乳腺在月经不同周期时间发生不同的改变，通过月经前以及月经后的时间可知乳房局部的气血充盈及疏泄变化，刘丽芳教授认为经前乳癖患者乳房精血充盈，肝气旺盛，气血瘀滞不通，不通则痛，久则郁而化热，为邪气盛，邪气盛为实；刘丽芳教授基于此，创立了治疗乳腺增生的乳癖经前方，具体方药如下：柴胡、枳实、白芍、香附、郁金、延胡索、山慈菇、丹参、浙贝母。若肝郁化火见心烦、躁扰不安者可加栀子、丹皮，若结节质地坚硬日久不消，可加玄参、牡蛎软坚散结，若疼痛较重，可加青皮、三棱、莪术[18]。乳癖经前方是由四逆散根据乳腺增生其症状、病因病机化裁所来，乳癖多因情志不畅而来，如《格致余论》云：“忧郁郁闷,听夕积累,脾气消阻,肝气横逆,遂成隐核。”故方中以柴胡疏肝解郁为君，乳癖经前疼痛多以不通则痛为要，肝主疏泄，且肝为女子先天之本，故用枳实疏肝气，白芍柔肝止痛，延胡索、郁金、香附、丹参，行气活血止痛，气血通行，则气滞血瘀不生，五脏元真通畅，人即安和。且香附、郁金兼能助柴胡解郁，若气滞血瘀已生，则痰湿易凝结成块，故方中还使用浙贝母、山慈菇解毒化痰散结，使乳癖有形之肿块散于无形之间。

3.2 月经后期 经后气血流通得畅，肝郁得疏，但气血亏损，精气夺则虚。故治疗乳癖经前宜疏肝活血，理气止痛，经后血海空虚，且正气虚损，气为血之帅，恐至经前期时无力推动精血运行，加重瘀滞的病理状态，故经后宜调补冲任以固本；刘丽芳教授基于此结合临床所见所用，创立治疗乳腺增生的乳癖经后方，具体方药如下：仙灵脾、熟地黄、补骨脂、仙茅、菟丝子、山茱萸、川芎、当归。乳癖经后方是从二仙汤根据乳癖经后的生理病理特点化裁而来，《圣济总录》云：“妇人以冲任为本,若失于将理,冲任不和,阳明经热,或为风邪所客,则气壅不散,结聚乳间,或硬或肿,疼痛有核”，且冲任之脉下起胞宫,上连乳房。乳癖经后方中仍使用仙茅、仙灵脾“二仙”调理冲任为君，冲任为气血之海，经后血海暂时空虚，故方中使用熟地黄、当归益精补血，女子以肝为先天,肝藏血,但冲任之本在肾,且《外科医案汇编》有云:“乳中结核,虽云肝病,其本在肾”，肾为五脏之本，“封藏之本，精之处也”。肾气充沛，冲任二脉方能正常发挥功能，故方中使用山茱萸、补骨脂、菟丝子补益肝肾，再加之川芎使补而不滞，达到冲任二脉充盈且畅，则邪气不侵，隐核不存。

4 典型病例

周某，女，31岁，2021年5月21日初诊，主诉：反复经前乳房胀痛1年余。患者于1年余前生气后反复出现双乳经前胀痛不适，触痛明显，伴有心烦急躁易怒、不寐等，经后双乳胀痛、心烦症状缓解，但仍有失眠，伴神疲乏力之感觉，自服逍遥丸，疗效不佳，末次月经：2021年5月19日，现正值月经期第3天，平素30 d 1个月经周期，周期规律每次行经5 d左右，月经量少，色淡红，偶有血块。专科检查：双乳形态对称，外观无畸形,可扪及腺体层增厚，呈片块状，双乳可扪及散在结节感，稍见压痛,触诊未发现明显异常。舌红,苔薄白,脉弦。完善乳腺彩超提示：双侧乳腺小叶增生。刘丽芳教授四诊合参后辨病为乳癖,辨证为肝郁痰凝证。予以乳癖经前方和乳癖经后方加减，处方1：乳癖经前方加减：柴胡、枳实、白芍、甘草、郁金、合欢皮、栀子、延胡索、香附、当归各10 g，川楝子、川芎各6 g，7剂，嘱患者经前期服用，见月经即停服；处方2：乳癖经后方加减：仙茅、仙灵脾、补骨脂、熟地黄、菟丝子、山茱萸、酸枣仁、柏子仁各15 g，五味子、川芎、丹参各6 g，18剂，嘱患者月经干净后即可开始服用，服用完处方2即可开始服用处方1；外治上予乳增宁贴膏(院内制剂)夜间贴敷乳房痛处。2021年6月18日二诊，患者诉服上方后，乳房疼痛及诸症皆较前明显好转，效不更方，嘱患者按上法继续服用两个月经周期，外治仍予乳增宁贴膏，服药后定期复查乳腺彩超；随访半年患者诉已无乳房疼痛，乳腺彩超未见明显异常。

按：《黄帝内经》云：“谨守病机，无失气宜”，而乳癖此病，经前经后病机全然不同，切不可一概而治，经前经后需要分而治之，否则易犯“虚虚实实”之戒。乳癖之病，经前多因肝失疏泄，而肝能疏泄宣通冲任之气血,输布周身,若肝气遏郁,郁则肝失条达，则气血不畅，日久则气、痰、瘀郁滞不通致乳络不畅,不通则痛，故乳癖经前方中以四逆散缓肝调肝[19]，使肝条达，疏泄功能复常以治其本，乳络瘀滞，不通则痛，故方中以延胡索与川楝子合用行气活血止痛以治其标，再以川芎、郁金、香附以增活血行气解郁之力，失眠恐因肝气不舒，郁而化火，火乱心神所致，故以栀子、合欢皮解郁火、安心神。而乳癖经后则因冲任气血之海不盛，不能荣养乳络，且气血不旺，则流通不利，使气滞痰饮内伏存患，经前发而为病，故当荣养冲任，而冲任之本在于肾，天癸来源也在肾，故当补肾以养冲任，肾强则冲任不虚，天癸有源[20]，此患者经后神疲乏力，且月经量少皆是肾虚不充的表现，故方中以“二仙”调补冲任，加入补骨脂、熟地黄、菟丝子、山茱萸补益肝肾以补肾盈冲任治其本，并予以川芎、丹参补而不滞，患者经后仍有失眠，恐为仲景之虚劳虚烦不得眠之意，故在补肾填精基础上，予以酸枣仁、柏子仁、五味子养心安神。并且刘教授发现大多数患者夜间刺痛明显，故夜间予以乳增宁贴膏外敷，取中医时间医学理论中的“旦慧昼安夕加夜甚”之意，择时用药，因时制宜。

5 小 结

月经周期疗法，属于中医时间医学理论内容一部分，女子月经一月一行为月信,如月之盈缺，潮汐之涨退，而人体气血的荣衰也随月经周期变化，正如《素问·八正神明论》云:“月郭满,则血气实,肌肉坚;月郭空,则肌肉减,经络虚。”而乳癖随月经变化的周期性疼痛的症状也极具时间性规律，并且经前经后乳癖病机虚实不同，经前为肝郁气滞，气滞血瘀之证，是实；经后肝肾不足，冲任失调之证，为虚。结合“实则泻之，虚则补之”之法，创立乳癖经前方、乳癖经后方随证治之，以期为临床治疗本病提供新的治疗思路和方法。