肺脾相关理论在肺系疾病中的运用

吴文玉，张玺金，王 凯，郑文江，刘城鑫，吴 慧，王 婷，吴 鹏，詹少锋，刘小虹

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

肺系相关疾病在临床上有着高发病率、高复发率[1]，中医认为肺为娇脏，肺居于上焦人体高位，故名华盖，外合皮毛，开窍于鼻，外感之邪侵入人体，首发症状为肺系症状，如咳嗽、流涕、鼻塞、恶寒、发热等，正如《医学源流论·伤风难治论》：“盖伤风之疾，由皮毛以入于肺，肺为娇脏，寒热皆所不宜。太寒，则邪气凝而不出；太热，则火烁金而动血。太润，则生痰饮；太燥，则耗精液。太泄，则汗出而阳虚；太涩，则气闭而邪结。”不论六经辨证、三焦辨证或卫气营血辨证，病发的初始阶段的症状皆可出现肺卫相关症状。然而他脏之病变亦常波及至肺脏，正如《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”所以在治疗肺系疾病时应该考虑全面，而不应当是见咳止咳，甚至应该多系统全方位的考虑肺系症状的治疗。

1 肺脾相关理论来源

脏腑之间的关联首次在《黄帝内经》上被确立，五脏一体观认为全身各脏腑之间都是相互关联的。其首次提出肺脾之间存在五行相生的关系，如《阴阳应象大论》曰:“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口。”《难经》亦在五行相生关系的基础上，提出了脾脏病可以传至肺脏，如“间脏者，传其所生也。假令心病传脾，脾传肺，肺传肾，肾传肝，肝传心，是子母相传周而复始，如环无端，故言生也。”《神经通考》提出脾系相关病证，不论寒热虚实，皆可通过五行母子关系下传至肺，如：“若脾气虚冷，不能相生，则肺不足而易感风邪，故患肺病恶寒者，多由脾虚得之。若脾气盛实，则又痞满中焦，而大肠与肺表里不能相通，夫中焦隔热，肺与大肠不通，其热必上蒸于肺，故患肺热者，多由脾实得之”。诸如此类皆为肺脾两个脏腑之间的联系奠定理论基础。

2 肺脾的生理关系

2.1 经络巡行 肺经的巡行需要中焦脾胃提供物质的支持。《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”中焦为脾胃所在之地，乃十二正经巡行的起始点。《灵枢·痈疽》：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液调和，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，络脉皆盈，乃注于经脉。”谷气入于中焦，通过起于中焦的手太阴肺经将谷气运至全身，在此过程变化为血[2]，故中焦脾胃为手太阴肺经的巡行灌注气血，以此奠定了肺与脾联系的物质基础。

2.2 气的生成与运行 肺脾二脏共主宗气的运行及生成。肺主气，司呼吸，肺纳摄自然界之清气，清气与脾胃水谷之气共成宗气，故曰肺脾共同促进气的生成。积聚于胸中的宗气由水谷之精气与水谷之悍气共同构成，此二者皆为肺脾共同之所生。水谷之气乃饮食入于脾胃，经脾胃运化所成，此气运行周身，化作人体之用，推动机体新陈代谢。又宗气为胸中之大主，同促气血之运行，维系体内生理诸气的节律性运动[3]，脾虚或肺虚之时，则宗气生成障碍，气血运行亦受影响。故曰肺脾共促气的生成与运行。

2.3 水液代谢 肺的宣发肃降及脾的运化共同促进人体内水液的代谢。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”水液进入胃肠后，经胃肠的腐熟作用，将精微物质上输入于脾脏，脾脏将此物传递至肺脏，肺脏通过其宣发肃降之功，将多余之物输送至膀胱，经膀胱气化传至全身各部位。肺居于人体脏腑之最高位，属人体上焦，《黄帝内经》言“上焦若雾露之溉。”肺通过其独特的优势，将津液浇灌至全身所需之处。脾胃属于中焦，《灵枢·营卫生会》言：“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化为血，以奉生身，莫贵于此。”中焦脾胃主运化水湿[4]、运化水液，将人体多余的水分通过其运化功能布散至全身各部位，肺在上，脾在下，两脏相互协调，共促机体水液代谢。

2.4 五行生克制化方面 脾土为肺金之母，肺金乃脾土之子。 肺脾之间的五行关系主要体现在相生方面，《内经》中首次提出五脏之间为一体的关系，如《素问·玉机真脏论》:“五脏相通,移皆有次。”其中脾生肉,肉生肺,肺生皮毛[5]。水谷精微经脾脏升清至肺，彯疾滑利者为卫，柔润滋养者成营，只有中焦脾土厚，才有上承之谷气与肺中之清气相合形成人体动息全身之宗气，故脾为肺之母，临床中据此应用之培土生金法较多。除外上面提到的虚则补其母，还可根据实则泻其子的原则应用宣肺法化湿，治疗水液代谢不利引起的肺部实证。

3 肺脾相关的病理关系

病理关系是以生理关系为基础的。肺脾之间的生理关系是经络巡行，气的生成及运行、津液代谢、五行生克制化。在经络相关的原理上，手太阴肺经与足太阴脾经两者为同名经，两经同气相求，正是由于这样的生理关系，肺脾两经脉自然而然也就形成了肺经与脾经的病理关系；人体全身的津液代谢与运化与众多器官密切相关，包括肺脾肾、三焦、膀胱等，当这些器官出现相应的病理变化，在人体的津液的代谢当中会产生不可避免的影响作用。同时五行相关，有母强子弱，母弱子强的病理关系；肺脾之间相互协调则有利于气的生成及运行，一旦肺脾之间关系紊乱，势必影响到气的生成及运行。肺脾相关的病理关系即肺病影响到脾，或脾病影响到肺。

3.1 水液代谢异常 肺脾失调可影响到全身的水液代谢异常。《儿科心鉴》[6]：“若脾气虚冷，则不能相生，是以肺气不足，风邪外袭，痰湿内生，治宜补其脾肺。”肺病日久可导致肺气不足，肺虚则肺宣发肃降之功削弱，难以输布全身水液，水液在人体停滞过多，必然增大其他脏腑输布水液的压力，其中脾脏首当其冲，脾脏主运化水湿，乃全身水液代谢的重要器官，一旦脾脏负荷过大，脾失健运，全身水液难以排泄，则水湿内停，湿气难排则内聚成痰、成饮，肺脏本已虚，此为脾虚之后肺脏更虚，则宣发肃降功能更弱，肺脏相关症状则更为严重，如咳痰、支饮的形成等，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”以此类比，不管肺先病或脾先病，最终都会影响到人体水液的正常代谢。

3.2 生气不足 肺脾同病可影响到宗气的生成。宗气是全身之气的主要物质基础。脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃虚弱难以运化水谷，气血来源受限，可出现纳呆，乏力，腹胀，便溏等脾胃气虚之征象，肺气需要通过脾气上输于肺，脾虚故迁延至肺，可出现自汗，咳嗽，痰多等肺气亏虚的征象。另一方面，肺主宣发肃降，肺脏通过宣发肃降将脾胃所形成的水谷之气布散至全身；肺为生气之主，肺所吸入自然清气与脾运化所形成的水谷精微之气共同构成人体的宗气，肺气亏虚，吸入人体的大自然清气减少，清气与水谷之气结合则不足，则影响到气的生成。肺脾之间在气的生成当中相得益彰，二者相互配合促进了气的生成。

3.3 气机紊乱 肺脾二脏同调全身气机。肺脾二脏在一身气机当中发挥重要作用，二者皆为维持气机顺畅的重要脏器，当肺脾失调，全身气机亦会出现相应的紊乱。“肺者，气之本也”，肺主一身之气，其经过宣发肃降后将全身之气布散至全身，使气机升降出入有门。脾为生气之主，为气机升降之枢纽，脾主升，肺主降，一升一降共调气机，使得气机之运行得以通畅，故肺脾调和则气机循于正道。

4 肺脾相关理论临床治法

肺脾相关理论在临床当中的运用即肺脾同治，在治疗肺系相关疾病时，治疗方法不应拘泥于调理肺脏，抑或是固护卫外之功，而应当同时调理脾胃中焦，肺脾相关理论强调肺脾同调，母子相生，以调一可获二功，甚则大于二功，以补益中焦后天，从而获得生化无穷之源，则肺金之城墙得以防护，其病难犯；或补益肺金之气，子气得养，则子难以犯母、以下犯上、子难盗母气，故脾也难虚，肺脾相关理论在肺系疾病当中运用，主要运用在虚性疾病，病种应不拘泥，临床当中有其证便用其药，只要是虚性疾病皆可用之，皆能灵验。临床当中肺脾同治的常见方药有玉屏风散、补中益气汤、参苓白术散等。

4.1 培土生金法 培土生金作为肺脾同调的一个代表性方法，因此理论诞生的方药不计其数，在临床上的运用也是数不胜数，此理论充分强调了在治疗肺系疾病当中固护后天脾胃的重要性，其代表方为参苓白术散，方中人参、茯苓、白术、山药、莲子肉、白扁豆、薏苡仁、甘草皆入脾胃，《医方集解·补养之剂》：桔梗苦甘入肺，能载诸药上行，又能通天气于地道，肺和则天气下降。使气得升降而益和，全方虽不以补肺为主，而重在补脾以养肺[7]，使脾土旺而肺自当强也。此方在临床上运用于肺系疾病诊治甚广[8]，以肺脾气虚之症为主，伴见咳嗽痰多，胸脘痞闷等症状[9]。研究[10]表明参苓白术散可明显升高CD4+、CD3+水平，降低CD8+、TNF-α、IL-8及IL-6水平，通过提高免疫力，减少临床症状的发生，从而提升临床治疗效果，并且可增加呼吸道sIgA浓度，增强局部黏膜免疫能力，从而改善发病情况[11]。因此，培土生金法可用于治疗肺脾二脏合病。

4.2 补中以固肺 即通过补益中焦脾胃，加以固护肺表。玉屏风散首载于《究原方》，由黄芪、白术、防风三药组成，《雷公炮制药性解》：“黄芪之用，专能补表，肺主皮毛，脾主肌肉，故均入之。”故黄芪不仅可补益肺气亦能提升脾胃之气；白术入足太阴脾经、足阳明胃经，可补气健脾，为脾家要药；防风祛风解表，胜湿止痛，三药合用，可补益肺脾，调达金土，为肺脾同调的代表性方药，陈聪等[12]使用玉屏风颗粒可有效降低患者感冒次数，对于感冒的预防也起到了一定的作用，并且在一定程度上可改善实验对象易感冒的体质。杨占军等[13]使用玉屏风散可有效改善支气管哮喘合并过敏性鼻炎患者炎症反应、肺功能及临床症状。补益脾气的代表方补中益气汤由补气药配伍升阳解表药乃成，临床发现[14-17]补中益气汤可用于治疗慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺癌等肺系疾病，方中人参、白术、黄芪等药补益脾胃之气，升麻、柴胡引气上行，将补益之中气提升至肺部，实其虚，故可治疗肺部虚性病症。

4.3 宣肺化湿 水液代谢不利出现的诸如痰多、哮鸣等症状有时单用健脾燥湿之法难以奏效，健运中焦之时佐以宣肺，上焦得通，津液得下。正所谓“治湿不利小便，非其治也”，采用“提壶揭盖”法，通过宣上焦之肺气给湿邪以出路，疏利兼补往往可见疗效。“提壶揭盖”法最典型的应用是治疗癃闭[18]，除了下病上治，在肺系疾病的治疗中我们也应该想到。宣肺之代表药非麻黄莫属，代表方剂如麻杏石甘汤，麻黄与石膏一升一降，调整金木循环，好比在人体模拟了一场人工降雨[19]，杏仁降气，麻黄无疑起到升腾清气、宣散肺气向外向上之作用。亦有古代医家如叶天士，或张锡纯等主张将方中麻黄易为辛凉之薄荷，加强辛凉透散之力，同时疏肝行气[20]。或有作用稍弱之苏叶，宣肺之力虽不及麻黄，但少量应用在轻症中也能有“四两拔千斤”之效。麻杏石甘汤可以改善内毒素(大肠杆菌表面的脂多糖)引起的肺间质水肿及休克脱证[21]，有可能在新冠肺危重症早期，如大面积肺水肿时发挥救治作用。临床观察麻杏石甘汤与糖皮质激素结合治疗慢性阻塞性肺疾病，疗效主要体现在咳嗽、咯痰、喘息气短的显控率上[22]。

5 肺脾相关理论临床运用

5.1 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病[23]可归属于中医学“肺胀”“咳嗽”“喘证”等范畴，是由多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈所致的，以肺气胀满、不得敛降为特征的一种病证。慢性阻塞性肺疾病[24]病位在肺，与五脏六腑密切相关，而与肺脾关系最为相关。刘小虹[25]认为慢性阻塞性肺疾病的病机大抵为虚实夹杂，而以肺脾气虚为主，故提出培土生金、补益肺脾之气治疗慢性阻塞性肺疾病的方案，在临床上运用清肺化痰法论治慢性阻塞性肺疾病急性加重期，以三子汤健脾化痰，肺气得以宣降，气机得以顺畅，从而达到缓解患者痰阻气道的症状；以培土生金之法论治慢性阻塞性肺疾病迁延期，因慢性阻塞性肺疾病迁延期总属于正虚为主，兼有痰瘀之邪的虚实夹杂的特点，在除邪中不忘顾护后天脾胃，强健其运化之功，使正气奋起抵邪，以降低疾病的发生及发展，提升患者生活水平。谢磊等[26]用补中益气汤治疗因脾阳不足，阴火上冲刑肺而致咳嗽气喘的慢性阻塞性肺疾病，通过提升脾胃之阳气，阴火敛降不犯肺金，肺的宣发肃降得以正常，则症状亦可好转。

5.2 易 感 易感[27]指的是一年内感冒次数大于四次的一种疾病，常见症状[28]包括恶寒发热咳嗽流涕以及头身疼痛等。易感多由于肺卫之气不足，难以抵御外邪入侵机体，邪进则病犯，正如《素问·太阴阳明论》：“伤于风者，上先受之。”一旦机体出现正气不足时，必先犯上，肺为华盖，居于脏腑最高位，故当肺卫之气亏虚时，感冒则容易出现。《杂病源流犀烛·感冒》：“感冒，肺病也，元气虚而腠理疏也。经曰，虚邪贼风，阳先受之。盖风者，天之阳气，其乘于人则伤卫；卫者，阳也，故曰阳先受之，卫又即气也，肺主气，脾生气，故伤风虽肺病，而亦有关于脾，以脾虚肌肉不充，肺虚则玄府不闭，皆风邪之所由以入也。”雷静等[29]用健脾养胃膏治疗易感，能够有效降低感冒次数、减轻感冒时症状，是以此膏能够健运中焦脾胃，气血生化有源，故肺气得充，卫外之功自强。路志正教授[30]亦从脾胃着手治疗反复感冒，其认为卫外之气最根本的来源是肾中之精气，而肾中精气的充养赖于后天水谷精微，故以补后天脾胃以养先天，从而提升卫外之气，使外邪不可入侵机体。余惠平教授[31]认为小儿反复感冒责之于肺脾两虚，以补肺健脾为大法治疗易感。

5.3 支气管哮喘 支气管哮喘[32]是由气道内的炎症细胞、结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床上[33]可引起多种呼吸道症状，主要包括气短、咳嗽、喘息、多痰以及胸闷。哮喘病位在肺，涉及诸脏，正如《内经·咳论》:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”但尤其与脾[34]关系最为密切，故《脾胃论·脾胃盛衰论》云:“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃亏虚则化源匮乏，肺金利用之物则少，故可在一定程度上影响到肺之功能。周静冬等[35]认为肺脾之间为母子，当肺子出现疾病，耗气伤津，子盗母气，脾母亦受到影响，当脾胃出现疾病时，气血生化乏源，母病及子，则支气管哮喘加重或迁延不愈。《医学衷中参西录》：“喘息一证当责之脾胃”。脾胃亏虚，水湿内停不化，聚湿成痰，停滞于肺则痰鸣气促，是故喘病当调脾胃，脾胃调，气道畅，喘自息。

5.4 新型冠状病毒肺炎恢复期 新型冠状病毒肺炎恢复期是指感染了新型冠状病毒后，核酸检测结果为阴性，但胸部CT显示肺部仍然有少许渗出未完全吸收，遗留有咳嗽、咳痰、气短等临床表现[36]。新型冠状病毒肺炎侵袭机体后，正气有所耗伤，余邪未尽，总体病机为肺脾气虚，气阴耗伤，湿邪留滞[37]，增加脾主运化的压力，脾虚难以生金，肺脏功能进一步受到影响，肺脾两脏之间相互影响，一虚俱虚，一强俱强，李先莉等[38]在湖北中西医结合医院治疗新型冠状病毒肺炎恢复期患者多使用健运脾胃，培土生金之法，以健运脾胃，达到培土生金之效。

6 结 论

五脏当中的肺脾在五行中属于金土，土为金之母，金为土之子，金土之间相依而生，相伴而行，中医理论强调五行相生相克，肺脾在五行中有培土生金的关系，即通过调理脾脏的功能从而治疗肺脏相关疾病，如补益脾气能够使肺气提升，究其原因是因为，肺脾在生理功能上土为金之母，虚则补其母，脾为气血生化之源，气血生化不竭，则城墙自当牢固。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾肺共同生成气，故肺脾和则气生，脾肺不和，则气衰也。同时，肺脾之间相互协调，可以促进人体水液的正常代谢，故脾的运化、转输失常及肺的宣发肃降失调必定引起全身输津液排泄输布的异常。在经络巡行上，肺经起源于中焦脾胃，中焦脾胃为肺经提供气血，为经络正常巡行奠定物质基础。

肺系疾病在临床当中的发生率是所有系统当中最高的一类疾病，肺系常见疾病包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道感染等，尤其当前又处于流行性疾病的多发阶段，促使临床医务工作者不断思考肺系疾病有效治疗方法，肺脾之间的关系就是在这样的条件下被重新重视，不管是生理上的关系抑或是病理上的关系，《素问·太阴阳明论》：“伤于风者，上先受之。”正是由于肺脾之间的特殊生理关系，周静冬等[35]认为肺脾之间为母子，当肺子出现疾病，耗气伤津，子盗母气，脾母亦受到影响；当脾胃出现疾病时，气血生化乏源，母病及子，肺系也同样受到不可避免的影响，所以在治疗肺系疾病时，应当全面考虑疾病的前因后果以及存未病先防的观念，在临床当中大有裨益。