邱健行治疗幽门螺旋杆菌感染胃炎经验

曾洪灏，钟 毅

(广东省第二中医医院， 广东 广州 510095)

幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori，HP)为革兰氏阴性杆菌，与胃溃疡、胃癌、慢性胃炎、胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤(MALT)等疾病的发生、发展密不可分。流行病学显示，HP全球感染率约为50%，我国感染率约54.76%，但存在较大的地域差别，其感染多发生在儿童时期，若不经治疗可终生携带，根除HP已成为一种共识。合并HP感染的胃炎，根除HP治疗是一种必备治疗措施。但是随着抗生素耐药率的逐渐增高，西药根除HP效果渐弱[1-3]。中医学是一座伟大的宝藏，充分发挥中医药优势，对于HP治疗来说，是一个有效的探索方向[4]。

邱健行教授是首届全国名中医，成长于岭南医学世家，擅长运用中医理论辨治中医内科杂病、疑难病，尤其是脾胃病，肝胆病等消化系统疾病。邱教授在临床诊疗过程中反复探索，逐渐形成自己关于HP相关胃炎中医药治疗的系统认识，笔者有幸跟诊3年，受益良多，兹将其中医药治疗HP相关胃炎的临床经验总结如下。

1 邱健行对HP阳性胃炎病因病机的认识

中医学中没有HP阳性胃炎的相关记载，根据其相关症状，现代医家多认为应将HP相关胃炎归入到胃脘痛、吐酸、痞满等病证范畴[4]。邱老认为，HP相关胃炎主要由于正气内虚，外邪(HP)侵袭，相互作用而发病。HP感染作为一种外邪致病，逢人之虚，即乘虚而入，侵入胃腑，中焦升降无权，气机不利，诸证蜂起。初期病因单一，或因饮食不节，食滞内停，气机不利，或因外邪侵袭，寒邪收引，湿阻气机，或因情志失调，肝木旺盛，横克胃土，而表现出寒邪客胃、脾胃湿热、肝胃郁热、肝气犯胃、饮食停滞等证型，以实证为主；病久虚实转化，由实转虚。寒邪为阴邪，伤阳最速，脾肾阳气日戗，失于温煦，发为胃痛；邪热日久，煎熬阴液，然胃喜润恶燥，失却濡养，发为胃痛，此即因实致虚。或见虚实夹杂证，脾虚气血生化乏源，气虚则运血不利，可致瘀血内生；脾虚运化失司，水液不归正化，聚湿生痰，可致脾虚痰湿内生。本病病位在胃，与脾肝密切相关，涉及胆肾。病机乃脾胃虚弱，外邪(HP)侵袭，中焦升降不利。

2 治则治法

2.1 治病求本，清幽不离脾胃 邱老认为，HP相关胃炎虽为外邪致病，但内因是脾胃虚弱，治病当求本，故治疗上当从脾胃处着手。诚如李东垣[5]所言：“内伤脾胃，百病由生”。 吴耀南[6]研究也表明：HP相关胃病证型中脾胃虚弱证(560例次、42.7 %)>肝气犯胃证 (373例次、28.4%)>中焦湿热证 (200例次、15.3%)>瘀阻胃络证 (178例次、13.6%) 。患者多见：胃脘疼痛，或痞满，纳食不馨，口淡乏味，或倦怠疲乏，大便偏溏，舌淡，脉或细或缓等症。治疗时，邱老遵《内经》虚则补之法，多用上党参、白术、炙黄芪、炙甘草、茯苓等甘温益气，健脾和中之药。党参健脾益气，患者偏阴虚则用太子参，热象明显则改用西洋参；白术健脾益气，若患者大便溏，则白术土炒用，大便结，则白术生用，且量多大于30 g；黄芪大补中气，研究表明其具有抗HP的效果[7]。邱老喜用五指毛桃代替黄芪，他认为五指毛桃有北黄芪之力，但不如前者温燥，无燥热之弊。甘草，有国老之名，补中益气，调和诸药，多炙用。然补益脾胃之法，不是单纯进补，当脾胃同治，其目的在于恢复中土升降气机，运化水谷津液之功，邱老多在健脾益气的基础上加减。兼痰湿浊，加橘红、法半夏健脾化痰；合并饮食积滞，以鸡内金、鸡矢藤、焦山楂等药消食化滞；湿浊内阻者，以砂仁、白豆蔻芳香醒脾，畅中和胃；胃热炽盛，加知母、石膏、黄连等，或直接用清胃散加减；胃阴虚，表现为胃脘疼痛隐隐，呈灼痛，口干咽燥，知饥不食，用益胃汤加减；脾胃虚寒，加用炮附子、干姜、吴茱萸，或直接予小建中汤、附子理中汤等加减。

2.2 湿热所致，清幽当清湿热 邱老认为岭南地处丘陵地带，土卑地薄，湿热偏盛，加之，岭南人多喜贪凉饮冷，损伤中阳，中焦既虚，外邪(HP)乘虚入侵，侵袭胃脏，中焦斡旋失衡，气机升降滞涩，发为胃病。李培彩等[8]研究显示HP感染疾病中，以脾胃湿热证居多。患者多呈现出：胃脘灼痛，或痞满，口干口苦，或口中泛酸，大便或结或溏，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。治疗上当清热祛湿，化浊和中。邱老常以自拟方蒲夏清幽汤(蒲公英、夏枯草、黄连、栀子、党参、白术、乌贼骨、浙贝母)清热利湿，化浊清幽。方中夏枯草、黄连、栀子清热利湿，研究发现黄连抑菌作用最强[9]。蒲公英清热解毒，利尿散结，邱老认为蒲公英苦寒清热而不伤阴，可以大量使用(大于30 g)，可清热，亦可化浊毒，研究[10]也表明蒲公英具有较好的抑制HP的疗效。浙贝母、乌贼骨即乌贝散，HP感染胃炎属脾胃湿热之人常见口中泛酸，食用甜食尤甚，故以乌贝散制酸止痛，且刘运阳等[11]认为乌贝散对HP感染有治疗作用。本病终归属于本虚标实，中虚为本，故以白术、党参健脾益气，燥湿和胃，合以上诸药，则清而不伤，补而不燥。若患者拒绝服用中药，可结合荆花胃康胶丸，研究表明其对于脾胃湿热所致HP相关胃炎有一定疗效[12]。若胃痛较甚，可加用延胡索，其用量较大，多在30 g以上；若寒热错杂，心下痞硬，可直接以半夏泻心汤化裁以辛开苦降，散结消痞[13]；口渴较甚，可加用玉竹、麦冬、沙参清热养阴；若患者口臭明显，可以中药药液含漱之后服下。

2.3 瘀血为患，清幽也须化瘀 随着抗生素耐药率逐步升高，HP阳性胃炎患者疗效存在诸多不确定性，加之我国家庭成员较少分餐，易导致HP反复感染，故其病程多长。《素问·痹论》云：“久病入深,……，经络疏而不通”。邱老认为久病夹瘀，久痛入络，HP阳性胃炎患者多兼见瘀血入络之证。患者多见：胃脘刺痛，拒按，夜间加重，痛处固定不移，甚者兼见吐血或黑便，舌质暗或见瘀斑，脉涩。《素问·至真要大论》云：“坚则削之，结者散之”。故治疗当以行气活血，化瘀通络。邱老多用丹参、赤芍、田三七、三棱、莪术、乳香、没药等化瘀活血之品，邱老认为丹参通行经脉，田三七通行络脉，二者合用，全身大小经络无处不至。患者HP阳性胃炎病程较长，用一般活血药无效时，邱老会适当加用虫类药，如虫、九香虫。此即叶氏所谓：“久病邪正混处其间,草木不能见效,当以虫蚁疏通逐邪”之意[14]。邱老说加用九香虫可以行气活血，治疗瘀血阻滞之胃痛效果较好，这是朱良春的经验[15]。但是用虫类药的病人，一般病程较长，疗程较长，加之虫类药口感欠佳，一般建议做成丸剂或者胶囊。若患者久病不愈，肌肤甲错，此为内有干血，一般多配合大黄虫丸口服[16]。

2.4 情志致病，清幽不忘疏肝 HP阳性胃炎患者常伴有精神、情志等面的异常。邱老认为中焦戊土气机升降，全赖乙木之疏泄，此即《素问·宝命全形论篇》云“土得木而达”之谓[17]。若乙木失于疏泄，肝气郁结，可呈现出木旺克土，土虚木乘之病理。若脾胃本虚，肝气郁结，木亢乘土，则脾胃更虚，患者病情进一步加重。症见：胃脘胀痛，累及胁痛，走窜作痛，喜太息，得嗳气、矢气则舒，郁怒则加重，舌淡红，苔薄白，脉弦。治疗上，当疏肝理气，和胃止痛。邱老多用柴胡、郁金、绿萼梅、白芍、川厚朴、延胡索等药。他还指出肝为刚脏，体阴而用阳，肝体柔和，肝木方可行使其职能，注意用药时尽量选用柔肝之药，慎过用温燥之品。柴胡疏肝解郁，疏肝之时用量需注意，柴胡疏肝用量多在10～20 g；郁金为气中之血药，可疏肝行气，活血化瘀，既可行气，又可治疗气滞所致瘀血；白芍柔肝养阴，养肝体而实肝用。川芎为血中气药，行气而不伤阴，周身上下，无所不达[18]。川厚朴合延胡索即是邱老自拟的金铃子散的变方，邱老认为厚朴下气除满，虽不可直接疏肝，但寓欲升先降之意，因川楝子有小毒，故常以川厚朴和延胡索代替金铃子散以达肝木，活血通络。若患者伴有胀痛较甚，可加用青皮、枳实疏肝解郁；嗳气频频者，可加用旋覆花、代赭石；如肝郁化热，而表现出胃脘灼痛，心烦易怒，口干苦，大便燥结等肝胃郁热证时，改用丹栀逍遥散合左金丸加减，研究也表明左金丸有良好的抗HP的效果[19]。

3 典型病例

朱某，男，52岁，2018年11月3日来我院就诊。主诉：胃脘部疼痛1年余，加重1周。现病史：患者素嗜饮酒，平时情绪急躁，1年前出现胃脘疼痛，泛酸，与饮食、情志无明显关系，口干口苦，口臭，大便偏溏，查尿素呼气试验(C14)：DPM=227(DPM≥100：阳性)，胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。予铋剂四联抗HP治疗(奥美拉唑+枸橼酸铋钾片/克拉霉素片/替硝唑片三合一片)，疗程14 d，期间腹痛时有反复，停药1个月后复查提示HP+(DPM=187)，患者未予处理，其后腹痛间断发作。1周前患者因外出聚餐(烧烤、饮酒)后腹痛再次出现，呈轻微灼痛，大便见少许血液附着，与大便混合而下，患者有痔疮病史，未予重视，自服行军散，清淡饮食，症状仍时有反复，遂至邱老门诊就诊。症见：上腹痛，夜间时有加重，泛酸，口干苦，口臭，急躁，倦怠乏力，纳食不馨，饭后困倦，大便偏溏，失眠，小便色黄。查体：胃脘部无压痛，反跳痛，舌红，苔黄厚腻，舌下络脉迂曲，脉濡数。辅助检查：C14：HP+(DPM=159)。中医诊断：胃脘痛(脾虚湿热，瘀血内阻)，西医诊断：慢性胃炎(HP+)。 治疗：清热化湿，健脾畅中，兼活血祛瘀。方药：蒲公英、延胡索各30 g，栀子10 g，夏枯草、白术各15 g，茯神、煅乌贼骨、浙贝母、川芎各10 g，醋鸡矢藤20 g，川黄连、西洋参、炙甘草各6 g，共14剂，1剂/d，水煎约300 ml药液，早晚各服1次。嘱患者注意勿饮食生冷、辛辣炙煿之品；减少外出聚餐，在家使用公筷，注意饮食卫生。

二诊(11月17日)：患者腹痛明显减轻，无反酸，口干无口苦，倦怠乏力，纳一般，饭后困倦，失眠，二便调，舌稍红，见瘀点，苔薄黄腻，脉濡稍数。原方去去夏枯草、乌贼骨、浙贝母，减少蒲公英用量为15 g，加用五指毛桃30 g，14剂。

三诊(12月1日)：患者腹痛消失，倦怠乏力，纳食改善，饭后困倦，二便调，舌淡红，苔薄白稍腻，脉濡缓。患者湿热已去，脾胃虚弱之象尽显，当健脾和胃，益气和中，予陈夏六君子丸1月余收功。后电话随访患者诉3月体检时发现HP转阴。

按：患者素嗜饮酒，酿生湿热，酒毒内蕴，滞涩气机，不通则痛，加之患者平素情绪易激动，肝木旺盛，木旺乖逆，乘伐中焦，故见胃痛；肝胃不和，故见口中泛酸；中焦湿热内盛，故见口干苦，口臭，大便偏溏；患者素嗜饮酒，加之药毒(抗生素)损伤，脾胃日损，故见倦怠乏力，纳少，饭后困倦等脾胃虚弱之象；患者中焦湿热，血液被灼，日渐粘滞，渐成瘀血，叶氏有言：“久病入络”[20]，不惟久病，久痛亦可入络，瘀血阻滞胃络，故见疼痛夜间加重，舌下络脉迂曲；舌红，苔黄厚腻，脉濡数，皆是脾虚湿热，胃络夹瘀之征。邱老认为本患者脾虚为本，瘀血、湿热为标，目前标实为主，故当以蒲夏清幽汤加减清热化湿，方中蒲公英、黄连、夏枯草、栀子清热泻火，利湿化浊；西洋参、茯神、白术、甘草即合四君子汤之意以健脾补中，培土补中，茯神尚可助眠；乌贼骨、浙贝母即乌贝散以抑酸和胃；胃络不和，瘀血阻滞，以延胡索、川芎、鸡矢藤活血通络，畅达气机，鸡矢藤亦可消食化滞以助脾之运化。三诊后患者湿热已去，脾胃虚弱之象显，治当健脾益气固本，前后调理2月方愈。

4 小 结

邱老认为，HP相关胃炎临床较为常见，因抗生素耐药率不断升高，加之我国家庭中没有分餐、使用公筷等习惯，故目前治疗较为棘手。其治疗当从三个方面着手，一则未病先防，HP感染的治疗不能单纯考虑杀灭，因HP属于外来邪气，自口而入，应该注意良好的饮食卫生；二则既病防变，HP感染后注意积极治疗，防止传变，治疗上常规西药治疗不效，可以运用中医药理论进行治疗，治疗思路上，要立足于改善自身内环境，不给外邪(HP)以可乘之机，而不能单纯以清热解毒的药物进行治疗，这是以现代医学的思路运用中药，会使用药效果大打折扣。三则病后防复，其致病多由脾胃虚弱，湿热之邪内侵所致，故HP根除后平时要注意摄生，培补正气，正气内存，邪不可干。只有三方面相互结合，才可以更好地治疗HP相关胃炎。