针刺疗法治疗肱二头肌长头肌腱鞘炎研究进展

张 敏，王 渊，王 强，乔海法

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

肱二头肌长头肌腱鞘炎是导致肩痛常见原因之一，是因长头肌腱经长期反复摩擦后受损，造成腱鞘局部炎症、退变及黏连[1]，从而导致肌腱在腱鞘内的滑动功能障碍，其临床表现为肱骨结节间沟疼痛、肩关节活动受限等[2]。目前，西医对该病的治疗方案主要为口服非甾体类镇痛药，消除炎症，缓解疼痛，但不能根治，导致该病反复发作，给患者家庭及心理造成沉重的压力。中医学中无肱二头肌长头肌腱鞘炎病名，按其临床症状、体征及病因归为“痹病”“肩痛”等范畴，首次描述于《针灸甲石经》：“肩痛不可举……云口主之”。中医学认为该病病机为气血两虚，筋失濡养，风寒湿三邪侵袭，致使经络壅闭，气血阻滞不通，筋脉拘挛；或外伤后，瘀血阻滞脉络，气血不畅，继而肩不能举[3]，久病不愈可发展为肩周炎，俗称“五十肩”。中医以温经通脉、活血化瘀为原则，治疗方法多样，如针刺穴位、中药汤剂、推拿等[4]，其中，针刺疗法是该病的主要治疗方法，有显著的临床疗效，现将针刺疗法的相关文献综述如下。

1 针刺疗法

1.1 毫针刺疗法 针刺疗法是指在中医理论的指导下，刺激人体特定经络腧穴，达到调理气血、舒经活络，调节脏腑、气血、阴阳，达到治疗疾病的目的。传统针刺疗法包括毫针刺入法、三棱针法、皮肤针法、头针法等，其中，毫针刺入法临床应用最为广泛，具有疗效显著、操作简便、安全性高与经济性高等优点。在临床应用中，针刺疗法的临床疗效容易受到针刺手法、针刺穴位等因素的影响，如相比传统的“以痛为腧”，熊源胤[5]采用“以灶为腧” 为主穴的选穴方法，配以曲池、臂臑，显著提高肱二头肌长头腱鞘炎患者的临床有效率。“以痛为腧”是以患者对疼痛的主观感受为依据，容易受到个体差异、情绪等因素的影响，缺乏客观性；而“以灶为腧”是在“以痛为腧”基础上，采用运动试验，观察患者主动、被动及阻力运动状态下疼痛的最敏感部位，并作为针刺主穴，有效克服了“以痛为腧”的缺点。现代医学认为针刺疗法可能通过以下3个途径发挥临床疗效[6-8]：①促进中枢乙酰胆碱的功能活动，能够加速脑啡肽的合成与释放，发挥镇痛效果；②调节局部免疫介质、炎症因子的释放，起到消炎和促进修复的作用；③扩张血管与淋巴管，改善了微血管和淋巴的循环，促进炎症渗出液吸收，减轻水肿，减少粘连。因此，针刺疗法是通过多层次、多靶点、多环节的协同作用调控机体代谢，从而达到疏经通络，行痹止痛功效。

1.2 温针灸疗法 温针灸是在针刺疗法的基础上，配以艾灸，具有针刺与灸法的双重作用，二者相辅相成，达到行气活血、温经止痛、调和脏腑功能的作用。《灵枢·官能》记载“针所不为，灸之所宜”，因此，灸法是在一定程度上弥补了针刺疗法起效缓慢的不足之处。肱二头肌长头肌腱鞘炎属于中医学“痹症”范畴，其病因为肝肾亏虚，气血不足，复感风、寒、湿邪，导致血行不畅，脉络瘀阻，表现为关节活动性疼痛，伸展不利等，中医学的治疗原则为疏经通络、温经散寒。艾灸是以艾绒为主要材料制备的艾柱，点燃后通过其温热性熏灼经络腧穴，将艾绒的药力与热力有效传入机体，从而达到温阳通脉，行气活血的功效，如范春兰[9]在针刺阿是穴、肩内陵、肩髃、臂臑与鱼际等穴位基础上，配以艾灸30 min，显著改善患者肩关节疼痛与关节活动障碍等临床症状。现代医学研究认为艾灸疗法能有效调控关节滑膜细胞TLR4/NF-κB 信号通路，抑制炎性信号表达，从而降低关节组织中IL-1β、TNF-α、IκBα、IκKβ、NF-κB p65、Myd88、TLR4 mRNA 等炎症因子水平，从而发挥抗炎作用[10]；此外，艾灸还可通过其燃烧时产生的红外刺激及芳香气味作用于局部组织及中枢神经系统，从而扩张微血管，增加血液灌注，促进渗出液吸收，减轻水肿；降低神经刺激与神经压迫，减轻疼痛，以达“通则不痛”的临床疗效[11]。但温针灸是多系统、多途径的综合作用，其完全的作用机制还有待于进一步研究。

1.3 火针疗法 火针又称“燔针”“淬刺”，是中医学传统针法之一，始记于《黄帝内经》，“淬刺者，刺燔针则取痹也。”火针疗法是以加热、烧红后的特制针具刺入经络腧穴，治疗疾病的方法，其机制是借助阳火、温经通脉，祛湿散寒，化瘀止痛，临床主要用于痹症与寒证治疗。随着医学技术的发展及火针研究的深入，其适应症已覆盖内、外、妇、儿等相关疾病[12]，火针疗法既有针刺疗法的机械疏通作用，又有着灸法温热刺激作用，从而起到疏经通络，行气活血的功效[13]。如范春兰[9]以火针点刺肱二头肌长头肌腱鞘炎患者的阿是穴、肩内陵、肩髃等穴位，治疗 4周后，患者的肩关节疼痛与功能障碍评分均显著改善(P<0.05)，其作用机制可能抑制TNF-α表达相关。现代医学研究认为TNF-α是机体损伤、感染及炎症反应中的关键因子，能促进炎症细胞释放IL-1β、IL-6炎症介质，能够增强中性粒细胞及单核细胞的黏附作用，诱导细胞因子的产生，并加重炎症反应[14]；且TNF-α及 IL-1β可作用于外周与中枢神经感受器，导致P物质、前列腺素E2水平增加及中枢吗啡耐受，引起外周神经与中枢神经敏化，引起疼痛[15]。而火针疗法可显著降低肱二头肌长头肌腱鞘炎患者血清TNF-α水平，从而减少炎症因子释放，抑制外周及中枢神经敏化。此外，火针还具有扩张毛细血管，增加局部血液循环，减轻水肿，消除粘连，改善患者关节功能，提高生存质量。但该疗法要求施针者有丰富的临床经验，如手法灵活、进出针迅速、深度适当等，否则容易损伤正常组织及深部血管[16]。目前，有关火针疗法的文献多是临床疗效的总结，需不断深入火针疗法临床疗效的证实、治疗标准的制定以及火针治病机理的研究。

1.4 电针疗法 电针疗法是在毫针针刺穴位基础上，通过针刺痛点，予以患者低频脉冲电刺激，替代传统的人工手法行针，引起肌肉节律性收缩，刺激各类镇痛介质释放，促进血液循环，改善组织代谢，消除炎症反应。现代医学研究认为电针可通过多种途径改善肱二头肌长头腱鞘炎患者的临床症状，如通过低频脉冲刺激，使得肌肉反复收缩，从而改善局部血液循环，有利于渗出液吸收，减轻水肿[17]；抑制关节软骨及滑膜组织中TNF-α、IL-1β等炎症因子及基质金属蛋白酶3等自由基表达[18]，从而减轻炎症反应，发挥镇痛作用；此外，电针治疗时人体组织的离子、带电胶体等发生定向移动，细胞内外的离子分布与浓度发生改变，从而调节人体脏腑功能[19]。因此，电针疗法能显著改善肱二头肌长头腱鞘炎患者的炎症反应，减轻水肿，松解粘连，以达到镇痛，提高肩关节活动度等作用。

1.5 针刀疗法 针刀是集中医针灸与西医外科手术刀于一体的治疗方法，既有针的刺激腧穴经络功效，也有刀的切割作用，作用于病变肩部组织，具有松解肩韧带、关节囊等，改善粘连，解除神经压迫，消除肌张力与肌痉挛，从而改善肩部活动功能[20]，具有镇痛作用显著、微创、迅速起效等优点[21]。目前，临床研究普遍认为针刀治疗能有效降低关节炎患者的关节滑液中TNF-α、IL-6、IL-10等炎症因子水平[22]，从而减轻炎症反应。刘青等[23]通过对针刀治疗胶原诱导性关节炎大鼠的病变组织进行病理染色、RT-PCR及免疫荧光检查进一步分析其可能的作用机制。结果表明经针刀治疗后，关节炎大鼠的足趾肿胀程度与关节炎指数评分均显著下降；苏木-伊红染色显示，与非针刀治疗的模型组相比，针刀组大鼠关节滑膜层数及炎症细胞浸润均显著减少(P<0.05)；进一步的PCR及免疫荧光检测结果表明，针刀组大鼠滑膜组织Bcl-2 mRNA表达水平与Bcl-2/Bax荧光强度显著低于非针刀组(P<0.05)。而Bcl-2/Bax动态变化可引起线粒体膜通透性改变，从而激活线粒体凋亡通路。Bcl-2/Bax比值升高，则加速滑膜细胞增殖/凋亡失衡，滑膜层数增加，引起关节炎。因此，针刀疗法可能通过调控Bcl-2 mRNA表达，降低Bcl-2/Bax比值，促进滑膜成纤维细胞凋亡，抑制滑膜细胞层数，缓解关节炎症。

2 特色针疗法

2.1 长圆针法 长圆针疗法是建立在中医学经筋理论基础上，由中国中医科学院针灸研究所薛立功教授结合现代医学技术整理的一套特殊针刺疗法[24]。《素问》记载有“宗筋主束骨而利机关者也”观点，即经筋是人体百骸及关节运动的节点，类似现代医学的肌肉、韧带、关节孟等组织[25]。《灵枢》记载：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通。”薛教授认为肩关节软组织经反复活动挤压，容易发生慢性损伤，机体在反复损伤与反复修复过程中，可以形成卡压经脉的横络，造成气血阻塞，压迫神经，从而形成痹症，属于经筋病范畴[26]。长圆针有不同的“解节”针法，如关刺、恢刺、短刺等，解除经筋因粘连而形成的横络，从而达到解筋结、止痹痛、行气血的功效[27]。高庆霞等[28]在循经辨证的基础上，查找肱二头肌长头肌腱腱鞘炎患者手三阴、三阳经筋的结筋病灶，分析长圆针的解结法的临床疗效。在符合标准的患者320例中，经长圆针治疗后，治愈290例，有效15例，总有效率95.30%。因此，在经筋理论指导下，长圆针疗法有助于解除结筋病灶点对经脉的卡压，从而解除痹痛，且临床疗效显著。

2.2 浮针疗法 浮针疗法是由南京中医药大学符仲华教授在中医针灸学、阿是穴理论基础上创新的针刺疗法，该针刺疗法是采用一次性浮针在病变组织皮下疏松结缔组织行扫散手法，不深入肌肉层，犹如浮在肌肉之上，故名“浮针”[29]，适用于软组织损伤导致的疼痛及良性的慢性疼痛。浮针针刺虽不入肌肉层，但其特殊的扫散手法是治疗疾病的关键。扫散手法有助于加快血液流动，增加血液灌注量；且行针结束后，置留的软套管能提供持续、平和、稳定的经络刺激，从而达到治疗的稳定性与持久性[30]。方震宇等[31]认为浮针疗法具有即时取效的特点，其作用机制可能与神经系统调节及体液调节相关。冯楚辉等[32]认为浮针疗法是以扫散方式刺激神经末梢及感受器，引发电化学效应，使得血管舒张，肩部肌肉松弛，解除横络卡压，从而达到止痛目的。

2.3 梅花针 梅花针是在“浮刺”与“毛刺”的基础上发展而形成的针刺体系，是综合放血、浅刺、多针刺等为一体的治疗手段，是我国针灸学的重要组成部分，具有祛风散邪、活血通经、行痹止痛等功效。裴景春[33]认为梅花针叩刺肩前痛患者阿是穴3次，每次叩5～8 min，能明显放松患者肩部，减轻或消除疼痛。研究[34]认为梅花针叩刺疗法能促进病变部位血管舒张，增加局部组织血液灌注，促进炎性渗出物吸收，且该疗法还能刺激神经突触，激发神经活性，促进机体阿片肽系统产生镇痛物质，如内啡肽、脑啡肽、强啡肽等，从而改善疼痛症状。但梅花针在行针的过程中，施针者需要准确把握叩针部位及适当的出血量，避免疗效降低。

2.4 顺行针法 顺行针法是在现代解剖学的指导下，直接对病变组织进行治疗，具有操作简单、起效迅速、疗效显著等优势，适用于急慢性疼痛及劳损性疼痛。其治疗机制可能与神经电生理变化、神经肽释放增加及腱鞘内压力释放相关[35]。

3 小结与展望

综上所述，针刺疗法作为肱二头肌长头腱鞘炎保守治疗的首选方案，具有疗效确切、远期复发率低、安全性高等优势，能在很大程度上减轻患者的疼痛，改善肩关节活动功能，受到临床医师与患者的青睐。但临床疗效的评定多以主观的量表评分为主，缺少统一的、客观的评价标准，且大样本随机对照研究较少，作用机制的研究不够深入。因此，今后的临床研究中应着重分析其可能的作用机制，为针刺疗法的临床应用提供现代医学理论支持。