处方追踪点评模式对门急诊抗菌药物临床合理应用的影响

唐莉，郭濠宁，陈静，何淼泉

2010年3月我国颁布了《医院处方点评管理规范》[1]，对医院的处方点评工作给予指导和规范。同年，我院制定《处方点评制度及实施细则》，常规开展处方点评工作。这项工作在提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全等方面起到重要的作用，抗菌药物处方点评是其中的重要板块，抗菌药物临床合理应用也是考核医疗机构的主要指标[2-4]。经过多年的点评和管控工作，我院抗菌药物临床使用日趋规范、合理，但在点评中也发现部分问题重复出现，点评工作模式也相对固定，点评技术无实质性进展，与大多数医疗机构一致[5-6]。追踪点评指点评上月存在问题的医师当月所有抗菌药物处方，核查是否再次出现同样问题，再次出现问题的予全院通报并给予绩效处罚，这一措施可更好地发挥处方点评对合理用药的促进作用。本研究通过应用追踪点评模式，进一步提高处方质量，促进抗菌药物合理应用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过“创泽临床合理用药管理系统”抽取四川省绵阳市第三人民医院2020年1—6月门急诊抗菌药物处方，每月500张，抽取范围覆盖全院有抗菌药物处方权医师的25%以上。抽取2020年7—12月门急诊抗菌药物处方，每月1 000张，先抽取包含上月处方点评存在问题的医师开具的含抗菌药物所有处方，再按设定条件随机抽取剩余处方。

1.2 方法 临床药师跟据《中国药典》《临床用药须知》《马丁代尔药物大典》《抗菌药物临床应用指导原则》《国家抗微生物指南》、药品说明书、临床路径管理、权威文献报道及专家共识、卫生部颁布的相关药政管理法规及有关政策等资料，对门急诊抗菌药物处方的适应证、用法用量、溶媒的选择、联合用药等进行点评。点评结果纳入医师个人及所在科室绩效考核，并在“药事质量通报”全院公示。

2 结 果

2.1 门急诊处方抗菌药物使用情况 2020年1—6月抽查抗菌药物处方3 000张，不合理处方32张，不合理处方占比为1.07%。2020年7—12月抽查抗菌药物处方6 000张，不合理处方39张，不合理处方占比0.65%。门诊抗菌药物使用率全年在6%～14%，符合综合医院不超过20%的管理要求。急诊抗菌药物使用率在14%～33%，符合综合医院不超过40%的管理要求，见表1。

表1 抗菌药物不合理处方统计

2.2 处方追踪点评情况 2020年7—12月，共追踪39项问题，追踪点评处方773张，追踪出现同类问题6项，见表2。2020年7月追踪到的2例均为综合病房某医师“儿童患者使用头孢克肟干混悬剂剂量偏大”；2020年9月追踪到的1例为口腔科“罗红霉素胶囊0.3 g每天2次，使用剂量过大”；2020年10月追踪到的1例为皮肤科使用甲硝唑氯化钠注射液剂量偏小；2020年11月追踪到的2例为综合病房“诊断心悸，使用头孢克肟分散片”，耳鼻咽喉科“诊断耳鸣，使用头孢克肟干混悬剂”，均为缺乏感染相关诊断。

表2 抗菌药物处方追踪点评结果 (张)

2.3 抗菌药物不合理处方类型分布情况 不合理处方中，存在问题最多的是用法用量不适宜，其次为缺乏感染相关诊断，还有给药途径不适宜、联合用药不适宜等，见表3。

表3 抗菌药物不合理处方类型分布情况

2.4 抗菌药物不合理处方分布科室 2020年1—6月抗菌药物不合理处方主要分布在儿科和综合病房，7—12月主要在综合病房、儿科、呼吸内科等。儿科由9例减少到4例，心血管内科、ICU、老年病二科减少到0例，综合病房、口腔科等略有增加，骨二科、产科、肝胆外科等为新增，见表4。

表4 抗菌药物不合理处方分布科室 (张)

3 讨 论

处方点评是规范医师用药、提高处方质量、保障合理用药的重要措施[7-8]。抗菌药物的不合理使用易导致细菌耐药、增加不良反应、浪费医药资源，通过对抗菌药物处方点评各项指标的分析，可评估用药的合理性，并对抗菌药物的临床应用质量管理提供重要参考，也是临床药学工作中重要的一部分。

3.1 抗菌药物使用情况分析 我院门诊抗菌药物使用率<20%，急诊抗菌药物使用率<40%，符合卫生管理部门的规定。我院严格按照抗菌药物分级管理原则，在电脑系统中设置处方权限，约束了医师的处方行为，掌握抗菌药物的使用指征，同时开展抗菌药物处方专项点评工作，定期进行合理用药通报、处方点评汇报、抗菌药物合理用药培训，有效干预了不合理用药，提高了处方质量，并降低了抗菌药物使用量。

3.2 不合理抗菌药物处方情况分析 用法用量不适宜和缺乏感染相关诊断是近年来处方点评中的出现频率最高的问题，与文献[9-11]报道的结果相符。出现用法用量不适宜、给药途径不适宜及联合用药不适宜这3项不合理用药，与两方面的因素有关：(1)部分医师的基础知识欠扎实，而门诊患者量大，又没有时间查阅资料；(2)医疗机构处方系统待进一步优化，可给出药物的推荐用法用量。缺乏感染相关诊断这一严重问题仍存在，可能有3种情况：(1)患者无感染，要求医师开药备用；(2)患者有感染，医师由于系统操作不熟等客观原因未录入感染相关诊断；(3)患者无确切感染指征，少数医师经验性使用。这与我国国情有关，许多抗菌药物为非处方药，在药店均可自由购买，人们通常会在家里备一些常用抗菌药物。但医疗机构的管理仍应严格执行国家相关规定，严格把握抗菌药物使用指征，需进一步加强医师相关知识培训，还可利用信息技术强化管理，如在处方系统上开具抗菌药物时应弹出提示。

3.2.1 用法用量不适宜：2020年门急诊处方点评中出现最多的是用法用量不适宜，全年共51份，占总数(71份)的71.83%。如儿童患者使用剂量偏小或偏大，涉及药物有注射用头孢西丁、头孢地尼分散片及头孢克洛干混悬剂；诊断为急性支气管炎中年患者，使用左氧氟沙星胶囊0.2 g口服每天3次，左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物，宜每天1次服用；泌尿道感染使用头孢地尼分散片0.1 g口服每天1次，头孢地尼为时间依赖性抗菌药物，成人常规剂量为每次0.1 g，每天3次；使用头孢克洛缓释片375 mg口服每天1次，该药虽为缓释剂型，推荐剂量仍为每次375 mg，每天2次。

3.2.2 缺乏感染相关诊断：诊断为细菌性感染者方有指征使用抗菌药物，这是抗菌药物临床应用的基本原则。缺乏感染相关诊断，在处方点评中属适应证不适宜，2020年共16份。如儿科15岁患者诊断“腹痛”，使用阿莫西林等抗幽门螺杆菌治疗方案；儿科14岁患者诊断“维生素D缺乏病”，使用阿莫西林克拉维酸钾片、克拉霉素片；儿科5岁患者诊断“消化不良”，使用头孢地尼分散片；综合病房诊断“肝癌”，使用头孢克肟分散片；耳鼻咽喉科诊断“变应性鼻炎”，使用头孢克肟干混悬剂；诊断“咨询”“头晕”“腹痛”等使用抗菌药物。

3.2.3 给药途径不适宜：给药途径不适宜3份，皮肤科诊断“头面颈部皮肤感染”，使用“甲硝唑氯化钠注射液(100 ml ∶0.5 g/瓶)0.5 g肌内注射每天1次”，甲硝唑氯化钠注射液规格100 ml，肌内注射给药不适宜，在处方上应明确专科用法。综合病房开具“头孢拉定胶囊0.5 g静脉滴注每天1次”。心血管内科诊断“发热，牙龈脓肿”，开具“浓替硝唑含漱液4 ml口服每天3次”，浓替硝唑含漱液的推荐用法为含漱用，在50 ml温开水中加入本品2 ml，在口腔中含漱1 min后吐弃,每天3次。

3.2.4 联合用药不适宜：联合用药不适宜1例，为妇科“早期人工流产”患者，使用“奥硝唑分散片0.5 g口服每天2次，克林霉素分散片150 mg口服每天3次”，克林霉素对革兰阳性球菌和厌氧菌均有较好的抗菌作用，无需联用奥硝唑。

3.3 追踪点评的效果分析 2020年7—12月开展抗菌药物门急诊处方追踪点评，抗菌药物门急诊处方不合理率由1—6月的1.07%下降到0.65%。追踪到重复出现问题的仅6份，其中2份为7月份追踪到的儿科处方使用头孢克肟干混悬剂剂量偏大，经反馈和通报后，在此后的点评中该科未再出现相同问题。2020年9月追踪到的1例为口腔科使用罗红霉素胶囊剂量过偏大，但该医师在2020年12月再次出现这一问题。2020年10月追踪到的1例为皮肤科使用甲硝唑氯化钠注射液剂量偏小，此后未再出现这一问题。2020年11月追踪到综合病房“诊断心悸，使用头孢克肟分散片”，耳鼻咽喉科“诊断耳鸣，使用头孢克肟干混悬剂”，均为缺乏感染相关诊断。

对比分析开展追踪点评前后抗菌药物不合理处方情况，儿科、心血管内科、ICU、老年病二科7—12月处方不合理率明显较1—6月降低。综合病房、口腔科还略有增加，这与医师的重视度不够有关。综合病房还可能与医师流动性大有关，综合病房设有儿科等专科急诊，由不同医师轮班坐诊；其他科室医师在晋职前需到综合病房轮转。还有骨二科、产科、肝胆外科等在1—6月未见不合理处方，而在7—12月出现1～2份。

4 小 结

通过抗菌药物专项管理工作，全国大部分医疗机构包括我院的抗菌药物临床应用已较合理，门急诊抗菌药物合用率远低于国家要求，使用量也降到了较低的水平[12-13]。但在提高药师相关知识、更新点评模式、优化管理系统方面仍需不断的努力和探索[14-15]。本研究采用的追踪点评方式，是对点评模式的一种尝试，降低了抗菌药物处方不合理率，也纠正了一些医师的用药习惯，起到了一定的积极作用。但仍存在部分医师出现重复问题、部分科室重视力度不够等问题，需进一步优化管理模式，特别是利用信息化技术杜绝低水平重复问题的发生。以进一步优化抗菌药物管理，让更多的患者使用更优良的治疗方案，以提高药物治疗管理质量，节约医疗成本[16]。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。