武汉市新洲区人民医院门诊处方用药合理性分析

肖海霞，余新海，胡永峰

世界卫生组织(WHO)相关报告表明，全球约有1/3的患者死亡与不合理用药有关，每年因药物不良反应产生的费用高达1 360亿美元[1]，处方合理性直接关系到患者用药的疗效与安全性。随着经济和社会的快速发展，以及人口老龄化逐年增长，各种慢性病患病率呈缓慢升高趋势，由此而带来的健康问题也日益突出，门诊慢性病和重症患者就诊人次数逐年增多，因此提高门诊处方用药的合理性显得尤为重要。武汉市新洲区人民医院是一所区县级三级综合医院，为促进医院临床诊疗水平提档升级，自2020年7月进一步加强了对门诊处方用药的干预力度，以提高处方质量，促进临床合理用药与患者用药安全，减少医疗资源的不必要浪费。本研究比较实施药学干预前后门诊处方基本情况及不合理处方类型，探讨相应的改进措施，为临床合理用药提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过医院信息系统(HIS)抽取2019年7—12月(干预前)和2020年7—12月(干预后)门诊处方，每月随机抽取某同一天所有门诊处方，每年共6天门诊处方量。抽取处方涵盖各门诊科室，具有一定的代表性。其中干预前抽取处方4 389张，干预后抽取处方3 923张，2020年因新冠肺炎疫情影响，抽取处方量比2019年少466张。

1.2 方法 依据《医院处方点评管理规范(试行)》《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用指导原则》有关要求，参考部分药品说明书，制定《医院处方点评管理办法》。在我院考核办和医务科的直接干预下，医院处方点评小组定期对门诊处方合理性、药师审方及处方基本使用情况进行综合点评，将点评结果进行归类整理，形成书面报告，实时公布在我院《绩效考核通报》上，同时反馈给临床科室主任和相关医师，落实责任到科到人。点评通报内容包括单张处方药品品种数、基本药物使用率、抗菌药物使用率、注射剂药品使用率及激素类药品使用率5个处方基本情况指标，以及不规范处方、不适宜处方及超常处方3种不合理处方类型。

1.3 统计学方法 利用Excel软件对收集到的各项数据信息进行汇总，并应用SPSS 22.0统计软件进行处理和分析数据。计数资料以频数或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 门诊处方基本情况 干预后，门诊处方单张处方平均开具药品数2.57种，干预前单张处方平均开具药品数2.91种；干预后门诊基本药物使用率较干预前升高，抗菌药物使用率、注射剂药品使用率及激素类药品使用率均较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 干预前后门诊处方基本情况比较 [张(%)]

2.2 不合理处方类型 干预后，门诊处方用药不合理率为9.64%(378/3 923)，低于干预前的15.88%(697/4 389)(χ2=71.747，P<0.001)；但干预前后不合理处方中各类型构成比比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 干预前后不合理处方类型及构成比比较 [张(%)]

2.2.1 不规范处方：干预后，不规范处方占抽查总处方数的2.22%(87/3 923)，低于干预前的3.62%(159/4 389)(χ2=14.238，P<0.001)；但干预前后不规范处方中各类型构成比比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 干预前后不规范处方类型及构成比比较 [张(%)]

2.2.2 不适宜处方：干预后，不适宜处方占抽查总处方数的7.06%(277/3 923)，低于干预前的11.73%(515/4 389)(χ2=52.472，P<0.001)；但干预前后不适宜处方中各类型构成比比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 干预前后不适宜处方类型及构成比比较 [张(%)]

3 讨 论

3.1 门诊处方基本情况分析

3.1.1 少数处方单张药品品种数偏多，基本药物使用率逐年上升：我国2007年出台的《处方管理办法》中明确规定单张处方药品品种数不得超过5种,品种数越多，不良反应发生率越高[2]。WHO的单张处方药品数量的推荐标准为1.6～2.8种/张[3]，我院虽然通过干预后单张药品品种数基本符合WHO标准，但仍然存在少数处方单张药品品种数偏多的情况，这可能与我院门诊以老年慢性病、重症患者居多、病情较复杂有关。结合医疗保险制度的改革，我国开展制定国家基本药物的工作。《国家基本药物目录》中收载的药品基本能满足临床基本和必需，我院两个季度基本药物的使用率均达到92%以上且逐年上升，国家基本药物制度的贯彻落实得到医师与患者的普遍认可，同时也反映出基层综合医院综合门诊以老年慢性病、重症医保患者为主的特点。

3.1.2 抗菌药物特别是Ⅰ类切口预防用抗菌药物的合理使用仍需重视：长期以来，由于医师及患者对抗菌药物的错误认识及过分依赖，我国抗菌药物的滥用现象十分严峻[2]。近年来，随着WHO的呼吁及我国对抗菌药物合理使用认识的不断提高并出台一系列规范措施大力整治，抗菌药物的使用已逐渐规范，不合理用药得到有效控制[4]。我院两个年度门诊处方抗菌药物使用率均<20%，且逐年降低[5]。但也应注意门诊处方中依然存在无适应证使用抗菌药物，Ⅰ类切口盲目使用第三代头孢菌素作为预防用药，且用药时间过长等。合理使用抗菌药物的基本原则是在安全的前提下确保有效，明确抗菌药物使用指征，针对病情选择合适的药物[6]；Ⅰ类切口一般首选第一代、第二代头孢菌素作为预防用药，第三代头孢对Ⅰ类切口手术常见的致病菌并不具备优势且对革兰阳性菌的效果不如第一代头孢菌素，价格也较高[7]。目前，我院喹诺酮类抗菌药物仅有左氧氟沙星，该药品可诱导细菌外排增加和外膜渗透性降低，易对其他抗菌药物产生交叉耐药，广泛应用会导致耐药性增强，应严格限制此类药物作为外科围术期预防用药[8]。

3.2 不合理处方分析 2020年新冠肺炎疫情防控后常态化管理阶段，我院各项规范化医疗质量检查持续加强，首诊问责追责制和处方点评定期执行，又因就诊患者数有所减少，医疗质量明显提高。

3.2.1 不规范处方仍占一定比例：两年不规范处方在不合理处方中构成比例大致相仿，但2020年不规范处方占比较2019年下降。我院门诊导致电子处方中不规范处方的出现与少数医师的处方开具态度不严谨、责任心不强及学习培训不够有关。不规范处方主要为处方前记缺项，如诊断、患者电话、地址等；诊断不规范或不完整：患者基本信息登记错误，甚至出现就诊卡登记信息与患者本人真实信息完全不符，存在借用就诊卡开药的情况；未按规定开具抗菌药物、麻醉及精神类特殊药品，如无指征使用抗菌药物，麻醉及精神类药品纸质处方不规范，用法用量过大等。

3.2.2 不适宜处方构成比较大：两年不适宜处方均在不合理处方中占据大部分比例，主要表现为适应证、遴选药品及用法用量不适宜。不适宜处方主要与开方医师的知识水平有关，由于医师对药品说明书、适应证、用法用量、药物间的相互作用了解不足，如仅凭经验用药，极易导致不适宜处方[9]。同时，因为我院门诊老年慢性病、重症患者较多，病情复杂，开方医师如果过于依从患者的购药意愿在处方中随意添加药品品种，而诊断又不完整，这也容易导致处方不适宜情况。另外，药师审方能力的不足和审方不够严谨也是导致不适宜处方增多的重要原因。

3.2.3 超常处方值得关注：两年超常处方虽然占较小比例，但也反映出一定问题，值得重视。例如开方医师盲目顺从患者意愿随意开具药品，造成无适应证用药；少数医师为老年慢性病、重症患者无正当理由开具高价药，这种情况在我院门诊比较突出，可能导致患者药物滥用，造成患者用药不良反应的发生甚至危及生命，同时也给患者经济及国家医疗资源造成不必要的浪费。超说明书范围用药现象也时有发生，主要体现在西医师开具中成药方面，因对中医相关理论知识认识不充分，扩大了中成药功效治疗范围[10]。

4 总结及建议

4.1 加大干预力度，进一步提高处方合理率 两个年度相比，处方合理率虽然有较大提高，但仍不理想(仍未达到99%的标准)，还需继续加大干预力度，降低不合理率。门诊挂号室应严格实行实名登记，确保患者信息与就诊卡信息相符；目前，我院少数医师仍沿用导引单开具药品，由于导引单字迹偏小，难以辨认，门诊患者较多时药房逐一打印处方不太现实，建议信息科为每个门诊诊室配备及调试好打印机，可快速准确打印统一的门诊处方以方便药师审核，同时减少发药误差；规范门诊电子处方签名；院方配合药剂科进一步加强处方点评力度，严格落实相应的奖惩制度；进一步加强门诊药师处方审核力度，特别重视抗菌药物，麻醉及精神类特殊药品处方的审核工作。

4.2 进一步加强医院信息化管理，开展前置处方审核工作，强化关口前移干预 医院信息化帮助医师、药师的合理用药经验实现共筹和分享，使医师、药师在处方审核和实践的过程中快速成长，从而保障用药安全，提高医疗质量[11]。现阶段，我院处方审核工作依然停滞在处方后干预阶段，不能顺应新时期的处方审核工作，建议改进网络系统程序，引进前置审方系统，使系统程序能提示处方存在的逻辑问题[12-13]，如药物相互作用、用药与年龄限制、用法用量及疗效评价等，进行全方位的信息系统管理与监控，做到不合理处方事前干预，帮助医师在开具处方时系统能够加以提醒，进而规避某些不合理用药情况的发生。

4.3 加强医师与药师的专项培训 国内外医院多通过处方点评结合对开方医师的持续性教育培训等措施提高处方质量[14]，我院医务科可联合药学部门加强临床医师合理用药培训，特别要学习掌握《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》中对于门诊处方的规定，从而规范处方行为，提高处方开具水平。2017年国务院办公厅发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》明确指出“落实药师权利和责任，充分发挥药师在合理用药方面的作用”[15]，因此门诊药师也要通过培训学习进一步提高处方审核能力，能运用所学及时发现典型的不合理处方，及时提醒开方医师纠正，从而进一步降低处方不合格率，提高处方质量，保障用药安全。

通过综合药学干预，我院门诊处方基本情况和不合理处方类型均得到明显改善，干预效果比较明显，但注射剂使用率、抗菌药物使用率依然需重点监控，超剂量大处方现象依然存在。门诊处方用药合理性通过干预有显著提高，但距离国家处方合格率99%的目标还有较大差距，我院依然要继续加大药学干预力度，完善信息化管理，加强医师与药师合理用药方面的培训学习，进一步规范处方行为，提高处方合格率及医师合理用药水平。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。