环泊酚与丙泊酚在全身麻醉下经喉罩纤维支气管镜检查中的比较*

孔德强 宋 昱 申 磊

徐州医科大学附属医院麻醉科,江苏省徐州市 221002

近些年,随着人们对自身健康重视程度的不断加深,各医疗机构胸部CT和纤维支气管镜(纤支镜)检查的数量也在逐年上升。作为一种可以对支气管病变进行定性的主要诊断措施,纤支镜在对肺癌、肺结核、肺部感染等肺部疾病的诊断和鉴别诊断中发挥着不可替代的作用[1-2]。然而,人类气管黏膜交感神经分布丰富,纤支镜检查作为一种侵入性检查措施,检查过程中会引起患者疼痛不适和气道应激,甚至造成循环系统的剧烈波动,导致不良事件的发生。在检查过程中给患者实施全身麻醉不仅能够满足患者舒适化医疗的需要,还可以帮助操作医师更加专注于手术操作,从而缩短操作时间,减少并发症的发生。目前,对于纤维支气管镜检查的镇痛与麻醉,临床上大多选择丙泊酚复合阿片类镇痛药物的麻醉方案[3]。环泊酚是我国的首个自主化合物创新1类静脉麻醉药,以独特的药学特性,在降低注射痛、减轻呼吸和循环抑制上有其独特的优势[4]。本研究旨在对比全身麻醉下经喉罩纤维支气管镜检查中使用环泊酚和丙泊酚的麻醉效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年1—12月于我科行全身麻醉下经喉罩纤维支气管镜检查的80例患者为研究对象。依据诱导及术中维持药物的不同将所有患者随机分为环泊酚组(C组)和丙泊酚组(P组),每组40例,两组患者年龄、性别、BMI、ASA分级和检查时间等一般资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究获得我院医学伦理委员会批准,所有患者及家属签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 选择标准 纳入标准:(1)ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级;(2)有纤支镜检查适应证拟行全身麻醉纤支镜检查者;(3)患者知情且签订知情同意书。排除标准:(1)患者合并严重呼吸、循环、血液及内分泌系统疾病,ASA分级>Ⅲ级;(2)合并困难气道怀疑喉罩置入困难者;(3)既往行贲门切除术等存在反流误吸风险者;(4)存在精神异常、认知功能障碍及沟通困难者;(5)拒绝签字者;(6)术中出现严重低血压、低氧血症、心律失常等并发症者剔除实验。

1.3 麻醉方法 患者入室前常规禁食、禁饮。入室后常规监测无创血压、心电图、血氧饱和度(SpO2)以及熵指数,同时开放右上肢前臂外周静脉。麻醉诱导前给予长托宁0.01mg/kg,麻醉诱导C组给予环泊酚0.4mg/kg,P组则给予丙泊酚1.5mg/kg,推注时间20～30s。推注过程中询问患者有无注药侧肢体疼痛或观察患者意识消失后有无同侧肢体活动。推注环泊酚或丙泊酚后,随即给予舒芬太尼0.02μg/kg,罗库溴铵0.3mg/kg;麻醉诱导药物推注完毕约2min待熵指数<60后置入双管喉罩。通过带有可开闭橡胶密封圈的双向转角接头连接喉罩和呼吸回路,手控呼吸将气道压挤到25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以上保证喉罩不漏气,否则重新调整喉罩位置,确保喉罩完全贴合包绕会厌使其位于喉罩的勺状凹陷内,喉罩的通气口正对声门。调整呼吸机参数为潮气量0.8ml/kg、呼吸频率12次/min行机械通气。麻醉维持C组给予环泊酚1mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2μg/(kg·min),P组则给予丙泊酚5mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)。检查开始前可由操作医生通过纤支镜再次确认喉罩位置,检查过程中如遇操作医生长时间使用吸引器造成呼吸机漏气则改为手控呼吸,通过快速充氧保证患者通气和氧合。如患者血压低于基础血压的20%或收缩压低于90mmHg(1mmHg=0.133kPa)则每次静脉给予麻黄素6mg推注直到维持患者循环稳定。检查结束后嘱操作医生吸净大气道及声门口分泌物,停止维持药物输注,待患者意识、神经肌肉接头功能和自主呼吸恢复良好后拔除喉罩。喉罩拔除后入恢复室继续监测患者生命体征,如患者SpO2<92%则视为低氧并提示患者呼吸困难,必要时给予患者面罩吸氧,直至患者满足出手术室条件出室。

1.4 观察指标 (1)主要指标:记录患者麻醉诱导前(T1)、喉罩置入前(T2)、纤支镜检查首次探查过隆突后(T3)、检查开始10min后(T4)和拔除喉罩前即刻(T5)各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和熵指数。(2)次要指标:记录麻醉诱导时各患者有无注射痛的发生;记录停药到喉罩拔除的时间、停药到出室时间以及喉罩拔除后患者有无低氧发生;记录患者术中低血压、术后苏醒延迟及恶心呕吐等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 主要指标 两组在T2和T4时间点MAP对比差异有统计学意义(P<0.05),其余时间点无统计学差异(P>0.05);在各个时间点两组HR均无统计学差异(P>0.05);在T3和T4时间点,两组熵指数对比差异有统计学意义(P<0.05),其余时间点无统计学差异(P>0.05),见表2。

表2 两组各时间点MAP、HR及熵指数比较

2.2 次要指标 两组在停药到喉罩拔除时间和停药到出室时间上无统计学差异(P>0.05)。C组注射痛发生率、术中低血压发生率和喉罩拔除后低氧发生率明显低于P组(P<0.05);两种均无苏醒延迟发生,且组间恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

3 讨论

近年来,纤支镜检查已经在临床呼吸系统疾病的诊断和治疗中得到了快速的发展和广泛的应用。但是,目前部分医院在纤支镜检查中仍采用雾化吸入局部麻醉药的方法,而局麻纤支镜检查中对气管黏膜交感神经的刺激使患者易出现心率增快、血压升高等循环系统波动及血氧饱和度下降等不良反应,甚至有些患者因恐惧和焦虑不愿接受第二次检查。因此,全身麻醉下的纤支镜检查近些年来得到了普遍认同和开展[5]。然而,整个检查过程中麻醉医生要同操作医生共同管理和使用气道,这就给麻醉医生术中管理带来更大挑战。也正是基于此种原因,近些年,使用带橡胶密封圈的双向转角接头连接改良喉罩行机械通气的全身麻醉的方法越来越受麻醉医生的欢迎[6]。它不但能满足麻醉医生控制气道行机械通气的需要,还能给予肌松剂和更深的麻醉和镇痛深度满足操作医生从容、精细操作和患者舒适化医疗的需要。

目前,置入喉罩全身麻醉中最为经典的全麻药物仍为丙泊酚。其以良好的可控性和优异的清醒质量在短小手术或检查中应用广泛。然而,丙泊酚也存在呼吸、循环抑制和注射痛等方面的不足之处[7]。环泊酚是一个全新的化合物,是我国具有完全自主知识产权的1类新药。环泊酚与丙泊酚分子结构相似,其化学名称为2-[(1R)-1-环丙基乙基]-6-异丙基苯酚。与丙泊酚比,环泊酚在第二碳原子上引入一个环丙基从而形成了手性结构,增加了环泊酚分子的立体效应,增强了其与GABAA受体的亲和力[8]。体现在药理作用上,环泊酚具有起效快、效价更高、注射痛更少、高血浆清除率无明显蓄积等优势。理论上说,环泊酚的效价可以达到丙泊酚的4～5倍[9]。目前,环泊酚已获批的各类适用范围包括各种非气管插管的手术/操作中镇静和麻醉、全身麻醉诱导和维持及重症监护期间镇静[10]。纤支镜检查相对简单短小,许多患者为门诊行日间检查。环泊酚的药理特点和优势也完美满足了纤支镜这类检查和手术的需要。

通过本研究对比、证实和发现,丙泊酚和环泊酚复合瑞芬太尼都可以安全地用于全身麻醉下经喉罩纤支镜检查,但环泊酚在以下方面存在一定的优势。首先,环泊酚对循环系统抑制较轻,循环稳定更好。麻醉诱导后插入喉罩前和检查开始10min后麻醉深度和检查刺激相对稳定,环泊酚组平均动脉压均高于丙泊酚组,并且,检查过程中环泊酚组需要处理的低血压发生率明显少于丙泊酚组。其次,呼吸抑制程度小于丙泊酚,尤其体现在检查结束喉罩拔除后。患者苏醒拔除喉罩后,环泊酚组需要处理的低氧血症发生率远低于丙泊酚组。另外,注射痛发生率远小于丙泊酚。本研究统计表明环泊酚注射痛发生率约为丙泊酚组的1/5,而有临床报道发现,环泊酚注射痛发生率最低可达丙泊酚的1/10[11]。最后,环泊酚在检查的维持过程中熵指数波动更小,更加稳定。上述优势都可以大大提高检查的安全性和患者的舒适性,但其优势产生的机制尚不完全明了,还需进一步研究。

综上所述,与丙泊酚相比,使用环泊酚联合瑞芬太尼用于无痛纤维支气管镜的检查,呼吸、循环抑制更轻,安全性更高,注射痛等不良事件发生率更低,患者舒适性更高,优势明显,值得临床推广应用。