十二指肠损伤的诊治特点

王 琪 吴瑞乔 付 广

武汉科技大学,湖北省武汉市 430000

十二指肠损伤约占腹部损伤的4.3%[1],虽然少见,但其损伤后病情复杂且严重,伴十二指肠损伤病人的致死率为15.4%[2]。十二指肠始末两端被腹膜包裹,较为活动,其余大部分是腹膜外位器官,被腹膜覆盖,固定于腹后壁,当闭合性损伤引起腹膜后十二指肠破裂时,容易漏诊。因此,早期诊断和及时处理对其治疗结果非常重要。笔者在本文中从发病机制及特点、损伤分级、诊断及治疗等方面综述如下。

1 发病特点及机制

十二指肠损伤的主要特点有如下几个方面:(1)十二指肠与胰腺紧密联系,胰十二指肠合并损伤很常见,胰腺的一些消化酶可以导致腹腔内及腹膜后严重的感染及坏死;(2)十二指肠临近如下腔静脉等大血管结构,其损伤容易伴随主要血管的损伤而导致休克[3];(3)十二指肠的降部及水平部为腹膜外位器官,相较于空肠回肠,其后壁缺少浆膜层,致其血运及肠管的韧度相对较差[4];(4)十二指肠内有胃液、胰液及胆汁通过,会刺激其伤口,使伤口不愈合,且可能加重腹腔内或腹膜后的炎症。

十二指肠最容易受损伤的部位是第二段,占损伤比例超过1/3,第一段则最罕见[1]。孤立的十二指肠损伤很少见,最常见的伴肝损伤,其次有结肠、小肠、胃、肾脏及胰腺的损伤,腔静脉、横膈膜、胆囊及肠系膜血管等的损伤相对少见[5]。

在美国、南非等暴力冲突发生率高的国家,十二指肠损伤主要由穿透性损伤引起,其中有75%～80%的损伤由枪伤引起;而在西欧、我国等相对和平的环境中,钝性损伤是更常见的原因。在我国,多由车祸伤、坠落伤等导致[6-7],其中“方向盘综合征”造成十二指肠损伤占40%～60%[8]。

穿透性损伤的机制相对简单,主要是由刀枪等对十二指肠壁造成的直接损伤或是枪伤时子弹动能的穿透及消耗。钝性损伤相对复杂,机制为:(1)外力的瞬时打击使得十二指肠移位,撞击至脊柱,造成十二指肠损伤,此时常伴有肝胆、胰腺、胃的合并伤;(2)十二指肠的上部和升部为腹膜内位器官,被腹膜包裹,同时其末端为十二指肠悬韧带所固定,外部撞击可以造成移位,牵拉致使其承受巨大的撕扯力量;(3)密集的毛细血管网分布在十二指肠的周围,冲击可造成血管的破裂出血,同时后壁缺少浆膜层,容易形成巨大血肿,甚至引起继发的梗阻或破裂出血;(4)在创伤后应激情况下,胃的幽门及十二指肠悬韧带会高度紧张及收缩,导致其间食糜和消化液聚积,张力增大,最终引起肠管的破裂[6-8]。

一些相邻器官的手术,如胆囊、胆道、结肠、肾脏及输尿管等,可能会导致医源性的十二指肠损伤[9],术前通过影像学对手术位置进行准确预判,术中高度注意辨别解剖关系及组织类型,且操作忌鲁莽粗暴,是预防术中十二指肠损伤的关键[10]。

2 损伤分级

目前损伤分级主要使用美国创伤外科学会(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)的标准:Ⅰ级:局限于一段的血肿或肠壁部分裂伤而没有穿孔;Ⅱ级:包括超过一段的血肿或<50%周径的肠管破裂;Ⅲ级:第二段50%～75%周径或第一、三、四段50%～100%周径的肠管破裂;Ⅳ级:第二段>75%周径的肠管破裂或合并壶腹部、远端胆总管损伤;Ⅴ级:胰十二指肠大面积毁损或伴十二指肠的血供障碍[11]。

3 诊断

十二指肠大部分位于腹膜后,损伤后诊断困难,漏诊率高,为25%～50%。且病死率与诊断时间直接相关,研究报道8h内确诊并手术病人病死率为2%,8～16h内病死率为9.1%,16～24h内病死率为16.7%,超过24h病死率为30.8%,可见,如何早期确诊对于十二指肠损伤的诊治尤为重要[12]。

十二指肠损伤的诊断主要依靠受伤病史、临床症状与体征及辅助检查,必要时予以开腹探查。

穿透性损伤引起的十二指肠损伤诊断一般不难,而钝性损伤则相对困难。如损伤发生在上部及升部,消化液漏入腹膜腔引起急性腹膜炎,诊断相对容易;如损伤发生在降部及水平部,消化液漏入腹膜后,早期症状不明显,诊断较为困难。当出现以下情形时,应怀疑有十二指肠损伤发生:(1)上腹部或右上腹部有外伤史;(2)随着伤后时间延长,出现右上腹部或腰背部疼痛,可伴腹胀、呕血,或伴有腹膜刺激征,部分患者可伴有严重的睾丸痛及阴茎异常勃起,为通过走行于性腺血管的交感神经传递的转移痛所致;(3)腹部体征轻,但全身情况持续恶化,脉搏加快、血压下降,甚至伴休克;(4)直肠指诊时骶前伴有捻发感;(5)腹腔穿刺时抽出胆汁样液体[1,13-14]。

白细胞及中性粒细胞升高对于诊断有一定帮助。早期血清淀粉酶升高对胰十二指肠损伤诊断具有一定的价值,但其特异性及敏感度较低,且即使其结果正常也不能彻底排除损伤发生的可能性;虽然腹腔灌洗液中的淀粉酶特异度及敏感度更高,但诊断价值也相对有限,研究发现即使其>20U/L,也常伴假阳性或假阴性结果[15]。

X线可见膈下及右肾周围的游离气体,腰大肌阴影模糊;彩超可发现腹腔的积气积液,但其诊断价值都相对有限[16]。有50%的病人在上消化道碘水造影检查中提示阳性结果,可直接见造影剂外漏,十二指肠血肿时则表现为“弹簧圈征”,如果阴性,接下来继续使用钡造影剂,其对小穿孔的检出效果更好,使用钡造影剂的唯一禁忌证是腹膜炎[6]。CT是目前诊断十二指肠损伤的主要手段,又分为直接征象和间接征象。(1)直接征象:十二指肠挫伤或血肿主要表现为局部密度的增高或肠壁增厚,肠管破裂时可直接表现为十二指肠肠壁或肠腔的不连续,或十二指肠肠腔外出现游离气体及口服造影剂溢出;(2)间接征象:上腹部腹膜后出现积血或脂肪组织积聚,或局部血管损伤后出现血肿,是十二指肠损伤的间接表现[4]。另外,在病情允许时,可考虑完善内镜检查,通过十二指肠肠镜直视下发现破口便可确诊。

诊断性腹腔镜检查对腹膜后损伤价值不高,剖腹探查则相对可靠,且术前漏诊的也可在术中诊断。如患者上腹压痛不显著,无反跳痛,白细胞及血清淀粉酶相对正常,影像检查未发现损伤的直接表现,可暂时保守处理[8],当出现病情进展,如腹痛程度的加重,伴反跳痛发生,以及血检验指标显著异常时,即使无影像学直接证据也需手术探查[4];如患者病情不稳定,或辅助检查发现直接损伤证据,也需行手术探查。术中见以下情形时需及时打开后腹膜对十二指肠进行探查:(1)腹腔内发现游离气体和不明来源的胆汁性液体;(2)十二指肠旁及横结肠系膜根部发现有严重的水肿、血肿、淤斑、脂肪坏死及黄绿色染色等,局部伴积气或捻发感;(3)腹膜后血肿、气肿,行穿刺后抽出胆汁性液体、肠内容物或气泡等;(4)腹内严重多器官损伤,尤其是伴胰腺、肝脏、右肾及下腔静脉损伤者;(5)必要时可以通过胃管注入美蓝,并可通过结合十二指肠充气法,且发现美蓝肠管外溢[14,17]。术中可以通过Kocher手法暴露第十二指肠第一二部分,第三四部分的暴露则需要借助Cattell and Braasch手法。

4 治疗及预后

4.1 手术方式

4.1.1 常规手术:如十二指肠壁破口≤1/2周径、受伤时间<12h且腹腔感染轻的病人,可采用十二指肠破口单纯修补术;如缺损>1/2周径,可应用带血管蒂空肠或胃补片修复,若十二指肠离断,吻合后无张力者,可行十二指肠端端吻合术。较大的血肿可能会压迫肠腔致梗阻或者压迫肠系膜血管致缺血坏死,手术于血肿下缘横行切开浆肌层行血肿清除后修补,对于儿童外伤所致的十二指肠血肿则以保守治疗为主[18]。如十二指肠破口>3/4周径、受伤时间>12h、腹腔感染严重的病人,可采用转流手术:十二指肠—空肠Roux-en-Y吻合术、十二指肠憩室化手术、改良憩室化手术及改良憩室化再简化手术等[7]。

4.1.2 单纯造口术:如受伤时间长、腹腔感染严重,或一般情况差、合并休克无法耐受长时间手术的病人,可行单纯十二指肠造口暂时外引流十二指肠液以控制感染、纠正休克,从而挽救病人生命[19]。

4.1.3 损伤控制性手术(Damage control surgery,DCS):如合并胰腺的严重损伤,可行胰十二指肠切除术,但手术创伤大,病死率高达30%～40%,故提出DCS理念,一期行胰十二指肠切除术,但不重建消化道[7],术后送往重症监护室复苏,重点在于恢复体温、纠正凝血障碍、水电解质紊乱及酸碱中毒以及配合通气支持,待病情相对稳定后,再行确定性的手术[20];如病人病情危重,或技术条件不足,可先处理出血、污染等问题,消化道穿孔予以闭合,并予以充分引流,同时尽快将病人送往ICU,延期行手术治疗,如感染不能完全控制,可放置引流管并保持腹腔打开[3]。

4.1.4 腔镜手术:腹腔镜手术,既往因腹部外伤中漏诊率高,且肠道损伤的探查困难,不被外科医生所接受,但随着手术经验的学习与积累,以及医疗器械的进步及发展,腹部损伤的腹腔镜探查及治疗手术开始逐渐增多。血流动力学稳定的病人可试用腹腔镜探查,如发现第一、四段的破损,腹腔镜暴露较为容易,可行十二指肠破口单纯修补术;如发生在第二、三段或因腹腔感染严重而暴露困难,或行其他手术时,应尽早中转开腹手术[21]。

4.1.5 内镜手术:内镜手术在十二指肠损伤中通常是一种被动的应用,即出现医源性损伤时,争取在内镜下修补以避免手术治疗。随着科技发展,出现多种内镜修补技术,如钛夹(endoclips)、Over-the-Scope Clip(OTSC)金属夹、内镜下套扎(endoloops)以及纤维蛋白胶等[20]。内镜手术仅适用于小的穿孔,endoclips在有慢性炎症改变和(或)组织边缘发生纤维化的缺损处不能抓到足够的组织来闭合缺损[20],而OTSC作为一种新的内窥镜夹片系统则较好地解决了这一问题[23]。

4.2 手术引流 十二指肠损伤时受损处血液循环较差,包括胃液、胆汁及胰液等强消化性的肠液滞留,且术后消耗大,整体处于一个负氮平衡的状态,故术中牢靠的修补,置管减压,及术后充分的营养对于减少并发症及降低病死率有着十分重要的意义[24]。主要的引流方式有双管法和三管法,即通过鼻胃管、胃造瘘或空肠造瘘,在胃及十二指肠处损伤处引流,以及在空肠放置营养管,此外,还需在修补或吻合口处放置外引流,以起内外引流相结合、彻底减压之作用[25-30]。对于伴胰腺损伤的病人,过度手术往往会造成可自愈的正常组织的丢失,增加术后并发出血及胰瘘等的可能性,从而增加了死亡率,但如不彻底清理掉坏死组织,容易伴发感染以致再次手术,从而恶性往复,此外,常规引流容易堵塞,且多为被动引流,吸力有限,胰周坏死物质无法持续有效地吸出,因此有研究指出可采用腹腔内应用VSD来处理胰十二指肠合并伤[31]。

4.3 预后 十二指肠损伤术后并发症主要为十二指肠瘘,也可见十二指肠狭窄、胰瘘、切口感染、腹腔感染、胃瘫等[16],尚有报道因术中漏诊十二指肠后壁损伤致肛周脓肿的情况[32-33]。

5 总结

十二指肠损伤虽然发病率低,但因为其诊断困难及治疗复杂的缘故,死亡率相对较高。开放性损伤,损伤常发生在腹膜内部,早期腹膜炎体征明显,诊断相对简单;闭合性损伤,如发生于腹膜后部,早期的症状和体征一般不典型,识别较困难,可能会耽误进一步诊治。

除少数生命体征平稳、损伤较轻的病人可尝试保守治疗,十二指肠损伤的治疗目前以手术为主,除了常规的修补、吻合及转流等手术以外,对于合并胰腺的重大损伤早期行DCS,医源性损伤使用内镜治疗,腔镜手术的发展是目前较为新颖的方向。此外,十二指肠损伤手术往往需要通畅引流,除常规的双管及三管法等内引流外,还需配合放置外引流,对于伴胰腺损伤时使用VSD也是一个比较好的方法。