中医药治疗腹膜透析相关难治性腹膜炎的体会

田朝阳 孔令新 李 聪 刘晓玉 张翠利 王艳云 马新童

北京中医药大学房山医院 1 血液透析室 2 肾病科,北京市 102400

腹膜透析因其居家治疗、操作简便、有效保护残肾功能、成本低等优点,成为终末期肾病患肾替代治疗的主要方式之一[1]。根据全国血液净化病例信息登记系统登记数据显示,我国腹膜透析患者的年增长率高达20.8%[2]。腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析常见且严重的并发症,是导致患者退出腹膜透析方式或死亡的重要原因之一。腹膜透析相关难治性腹膜炎的治疗难度大,预后欠佳。我院肾病科收治1例腹膜透析相关难治性腹膜炎的患者,中医药的及时干预后患者病情得到迅速改善。具体案例如下。

1 病例资料

1.1 基本资料 患者男,46岁。2021年4月29日以“腹痛6d”为主诉入院。患者为我院尿毒症、维持性腹膜透析病人。6d前进食冰箱存储草莓后出现腹痛、腹透液混浊,考虑“腹膜透析相关性腹膜炎”,曾先后腹腔使用庆大霉素、头孢呋辛、万古霉素、哌拉西林舒巴坦及静脉先后应用头孢呋辛、哌拉西林舒巴坦等抗感染治疗效果不明显,考虑难治性腹膜炎,为求进一步治疗,入住我科,入院症见:腹痛、腹胀,反酸烧心,无恶心呕吐、胸闷气短,无心前区疼痛及放射痛,咳嗽咳黄痰,禁食,胃肠减压状态,寐欠佳,小便无,大便8d未解。既往史:高血压病史10余年,最高血压180/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)。查体:T:37.5℃,P:104次/min,R:22次/min,BP:122/81mmHg,神志清楚,精神弱,结膜略苍白,口唇发绀,双肺呼吸音粗、双肺呼吸音粗、两肺底呼吸音低、可闻及少量痰鸣音。心界不大,心率104次/min,律齐,无杂音。腹部肌肉紧张,可触及压痛反跳痛。腹部左侧可见腹透管外露,外口及敷料干燥无渗出。肠鸣音弱,双下肢膝关节以下略肿。舌暗苔白腻脉数。辅助检查:腹透液常规:细胞总数9 280×106/L,白细胞计数9 120×106/L;血常规:白细胞计数7.8×109/L,红细胞计数2.46×1012/L,血红蛋白测定85g/L,血小板计数175×109/L,中性粒细胞百分比90.4%;炎症三项:C-反应蛋白156.8ng/ml,白介素-6 112.8pg/ml,降钙素原27.3ng/ml;腹透液培养:铜绿假单胞菌,多重耐药;生化:血肌酐942μmol/L,钾3.68mmol/L,尿素20.56mmol/L;血淀粉酶28U/L。肝功无明显异常。血脂:甘油三酯11.07mmol/L,总胆固醇7.89mmol/L;凝血:D-二聚体8.32mg/L,国标标准化比值1.23,凝血酶原活动度66.1%,活化部分凝血活酶时间33.9s。血气:酸碱度7.45,标准碳酸氢盐19.5mmol/L,二氧化碳分压31.6mmHg,氧分压62.5mmHg;N末端脑钠素原3 833pg/ml;尿常规:尿蛋白1+,葡萄糖3+,潜血1+。大便镜检(-),潜血(-) 。心电图:房性心动过速,Ⅰ度房室传导阻滞。腹平片:肠梗阻不除外;肺CT:右下肺部分肺组织不张,右侧斜裂增厚,左下肺炎症多考虑,腹腔游离气体;腹盆腔CT:双肾萎缩,双肾多发低密度影,建议增强扫描进一步检查,左侧肾盂结石,腹膜及大网膜增厚,前列腺钙化灶,腹盆腔积液。

1.2 诊断 中医诊断:腹痛、脾肾两虚兼湿浊血瘀。西医诊断:(1)腹膜透析相关性腹膜炎,难治性腹膜炎;(2)肠梗阻;(3)慢性肾功能衰竭,慢性肾脏病5期,肾性贫血,肾性骨病,维持性腹膜透析;(4)高血压病3级,极高危组;(5)肺炎。

1.3 治疗

1.3.1 西医治疗:予头孢他啶联合盐酸万古霉素存腹抗感染;静点美罗培南抗感染;腹腔留置管引流;改为床旁血滤维持肾替代治疗;腹膜透析液反复冲腹减轻炎性刺激;口服双歧杆菌、枯草杆菌调节肠道菌群;静点盐酸氨溴索化痰;促红素纠正贫血;肠梗阻予开塞露灌肠、胃肠减压、禁食水。宣教患者口腔护理、翻身拍背;常规腹透外口换药。

1.3.2 中医治疗:首诊考虑患者既有腹膜炎又有肺炎,大便不通,予大黄附子细辛汤合大泻肺汤加减。方药组成:酒大黄9g、干姜3g、黑顺片(先下)9g、细辛6g、葶苈子9g、白芍9g、甘草3g、黄芩3g。煎服法:温水冲服,每日1剂,早晚各1次,2付。二诊:口服上方2付后,患者未再诉胸憋不适,腹透液混浊伴絮状物,腹胀腹痛改善,寐欠佳,小便无,大便2次、不成形,胃肠减压可见黄褐色胃内容物。舌暗苔白腻脉滑数。调整上方为温脾汤合桃核承气汤以增强通腑降浊之力,处方如下:炙甘草10g、黑顺片10g、玄明粉10g、当归10g、干姜15g、酒大黄20g、桃仁15g、桂枝15g、党参10g。煎服法:温水冲服,每日1剂,早晚各1次,4付。三诊:上方4付后,患者腹胀减轻,倦怠乏力,夜间时有胸闷,寐欠安,少量排气,排稀便1次。考虑患者腹胀、腹腔积液为脾肾亏虚,水湿不运停聚中焦,治以气血水通调,予中满分消丸加减,处方如下:厚朴20g、枳实15g、黄芩10g、黄连5g、半夏9g、陈皮15g、砂仁10g、干姜10g、姜黄15g、猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、知母20g、生白术15g、党参15g、炙甘草5g,煎服法:温水冲服,每日1剂,早晚各1次,3付。四诊:上方3付后,患者胸闷气短减轻,腹胀减轻,进食后无恶心呕吐,寐欠安,排不成形软便2次,右下腹穿刺引流通畅。患者经治疗后腹水、腹胀较前减轻,但倦怠乏力明显,此为久病正气亏虚,瘀水互结,予托里消毒散加减。方药如下:人参片12g、川芎12g、白芍12g、黄芪30g、当归12g、生白术12g、茯苓12g、金银花12g、白芷6g、甘草6g、皂角刺6g、桔梗6g。煎服法:温水冲服,每日1剂,早晚各1次,3付。五诊:上方3付后,患者时有腹胀,胸闷憋气好转,纳食一般,大便不畅。患者乏力好转、仍腹腔积液,此乃瘀水互结,虽脾肾亏虚但已耐攻伐,调整前方为大黄牡丹皮汤加减逐瘀排脓,处方如下:酒大黄20g、桃仁15g、冬瓜子30g、玄明粉10g、牡丹皮15g、桔梗15g、赤芍15g、枳实15g。煎服法:温水冲服,每日1剂,早晚各1次,3付。上方3付后,患者腹胀已不明显,未诉汗出,进食尚可,复查腹透液常规正常,患者腹膜炎得到控制,好转出院。

2 讨论

中医认为腹膜透析相关性腹膜炎的发病机制主要为正虚而邪实,正虚是气血衰败,肾元虚备。邪实则与湿、痰、浊、瘀、热等有关,加之腹透时导管使腹腔与外界相通,很容易发生感染,产生腹膜炎。相关研究表明,中药治疗腹膜透析相关性腹膜炎具有良好的治疗效果。段方等[3]观察表明穿琥宁注射液配合抗生素使用,可通过激活腹腔巨噬细胞释放,从而增强局部杀菌抗炎作用,疗效较佳。徐雁等[4]观察了口服中药复方清腹饮联合抗生素治疗相关性腹膜炎的疗效,认为中药煎剂与抗生素联用对腹透相关性腹膜炎有较好治疗作用,且不良反应少。罗洁[5]采用中药联合抗生素治疗腹膜透析相关性腹膜炎,经过治疗后发现中药联合抗生素治疗腹膜透析相关性腹膜炎的治疗效果及不良反应发生率明显优于单纯使用抗生素治疗,具有效果好、安全性高的优势。

而腹膜透析相关难治性腹膜炎的治疗,需要考虑患者基础状态、药敏结果、症状体征进行辨证论治。西医治疗难度大,中医药的介入,可以减轻病痛,改善症状,缩短病程。此患者规律腹膜透析6年,中医辨证分型为脾肾两虚兼湿浊血瘀,当以补益脾肾、利湿泻浊、活血化瘀为总的治疗原则。首诊患者腹膜炎合并肠梗阻、肺炎,腹气不通,不通则痛,应急则治其标,予大黄附子细辛汤合大泻肺汤加减。二诊患者腹胀腹痛症状改善,但腹平片提示仍梗阻,治疗原则不变,但调整前方为桃核承气汤合大泻肺汤以增强通腑降浊之力。三诊患者腹胀、腹腔积液此为脾肾亏虚,水湿不运停聚中焦,治以气血水通调,予中满分消丸加减。四诊经治疗后患者腹水、腹胀较前减轻,但倦怠乏力明显,此为久病正气亏虚,瘀水互结,予托里消毒散加减。五诊仍考虑瘀水互结,但患者虽脾肾亏虚但已耐攻伐,故调整前方为大黄牡丹皮汤逐瘀排脓。《内经》有云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”,该患者病位在表,一派热象表现,病性为阳,治疗上忌用内消攻伐之药,以伤脾气,脓反难成,多致不能溃敛。宜先用通利之药,宣通脏腑,结合患者兼证表现,内热甚者,量加消毒清剂;便秘燥者,必须通利相宜,故选用大柴胡汤、大黄附子细辛汤加减、桃核承气汤、中满分消丸加减。患者拔管后出现脓肿,此为久病正气亏虚,瘀水互结,但随着基础状态的改善,虽脾肾亏虚但已耐攻伐,故选用托里消毒散、大黄牡丹皮汤、猪苓汤合排脓散加减,使脏腑得宣通,俾气血自流利。正所谓“首尾俱要闭而不结,通而不泄,得脏腑和平,表里透彻,方可使用托里、排脓、内补之药”。

综上所述,腹膜透析相关难治性腹膜炎的治疗,随着症状变化而相应的调整治疗原则,调整方药,取得良好治疗效果,充分体现中医“方随法出、药随证变”的治疗特色。