多维度应对策略在伴非自杀性自伤行为青少年的干预研究*

王玉萍 梁嘉权 潘锦环 王晓妮 廖绮娴

广东省佛山市第三人民医院临床心理科 528041

非自杀性自伤(Non-suicidal Self-injury behavior,NSSI )是在无自杀目的前提下,直接、故意损伤身体组织的行为,且该行为并不被大众所认认可。报道显示,美国青少年NSSI检出率为13.0%～46.5%[1],我国青少年NSSI检出率为9.0%～25.0%[2],不同地区、种族、文化、国家间青少年NSSI检出率有较大的差异。多项流行病学调查[3-4]显示,NSSI检出率呈上升趋势。NSSI被认为是心境障碍的过渡阶段,频繁的NSSI和成年后的认知损害、不良习惯、人格障碍、暴力行为、自杀等密切相关,因此,应重视NSSI的纠正,促进青少年健康成长。多维度应对策略(Multi-dimensional coping strategy,MDCS)是由Leenaars提出[5],是指针对个体存在的问题(生理、行为)时做出的多层次、多维度的努力。NSSI发生的个体因素十分复杂,从控制诱发因素纠正NSSI相对漫长,且需要NSSI青少年高度配合,讲述诱发NSSI的因素,治疗师从旁纠正认知偏差,给出行为转变的相关建议。MDCS对于个体NSSI的诱因不做深入的追踪,侧重于指导受试者相关技巧,加强其应对存在问题的能力。本研究通过分组对比,探讨了MDCS与常规认知行为疗法(CBT)在NSSI青少年的干预效果,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理学会批准,经伴NSSI行为青少年及其监护人同意,研究类型为前瞻性平行对照研究。纳入标准:(1)均符合DSM-V[6]中关于NSSI诊断标准;(2)有良好的认知、理解、语言、书写能力;(3)年龄11～18周岁。排除标准:(1)伴严重焦虑、抑郁、双向情感障碍、精神分裂、癫痫等精神疾病;(2)伴严重心、肝、肾脏器官病变,重大疾病者;(3)伴智力缺陷、残疾、聋哑者;(4)伴木僵、偏执、多动等无法配合者;(5)拒绝研究内容者。将我院2022年1—8月接收的伴NSSI行为青少年104例作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组与研究组,每组52例。在3个月的研究时间内,对照组脱落2例,退出3例,剔除1例,共46例纳入最终分析;研究组脱落1例,退出2例,剔除1例,共48例纳入最终分析。对照组患者中男18例,女28例;年龄12～18岁,平均年龄(16.40±2.18)岁;病程6个月～2年,平均病程(1.59±0.41)年;陪伴生活者为父母(含任意一方)41例,其他5例;职业:学生40例,务工4例,无业2例;正在使用精神药物3例;自伤主要类型:割伤/划伤皮肤 14例,拽头发11例,咬伤 7例,掐/撞头6例,烫伤6例,其他2例。研究组患者中男17例,女31例;年龄11～18岁,平均年龄(16.35±2.21)岁;病程5个月～2年,平均病程(1.55±0.46)年;陪伴生活者为父母40例,其他8例;职业:学生42例,务工3例,无业3例;正在使用精神药物5例;自伤主要类型:割伤/划伤皮肤 17例,拽头发10例,咬伤6例,掐/撞头5例,烫伤4例,其他6例。两组伴NSSI青少年基线资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组实施常规CBT干预,每周1次入心理科门诊,由门诊心理医师开展一对一的NSSI行为纠正,共4次,20～30min/次。包含:(1)NSSI行为及认知状况评估。评测青少年NSSI行为状况及其对NSS行为的观点与看法(NSSI行为动机、NSSI行为实施后的获益),评测中不做任何暗示,客观记录。(2)NSSI观点辩证。围绕此前的评估结果,耐心与青少年沟通,从NSSI行为动机出发,与青少年辩论是否可以采用其他非NSSI行为进行替代;从NSSI行为实施后获益,与青少年辩论持续性如何及潜在危害。通过辩论逐步让青少年对存在的NSSI形成客观的认识。(3)NSSI行为纠正。指导青少年采用冥想训练、身体放松训练、注意力转移、情绪转移等方式转移其对诱发NSSI冲动情绪的控制。(4)代偿性行为替代。指导青少年在情绪失控时,主动寻求适宜个体的代偿性行为,获得心理的舒适与满足,而替换以往的NSSI行为。

1.2.2 研究组采用MDCS纠正NSSI行为,干预形式为团体干预,根据入组顺序,研究组在收纳6～8名NSSI青少年后即启动1次团体干预,干预地点为我院心理干预中心,房间宽敞明亮,光线适宜,配备有多媒体投影、音响等干预设施。干预者为临床心理科的心理治疗师1名与护士1名。干预时间持续4周,每周末干预1次,每次团体干预时间约1h,每次干预结束后心理治疗师和护士均留在现场,解答相关疑问。(1)生理维度。治疗师引导青少年分享NSSI后带来身体损伤的例子,如身体破损、疤痕。治疗师通过多媒体的形式列举若干有代表性的NSSI后引起身体破损的图片,引导青少年正视NSSI可能带来的不可逆性体像破损风险,阐明NSSI行为的生理危害及NSSI行为进展至暴力、自杀行为对他人、财物、身体的危害,强化青少年从生理健康出发,尽可能减少或避免NSSI。其次,治疗师鼓励青少年积极表达身体破损后,可能带来的生活、学习困扰,如监护人问询、同学的不解,甚至嘲笑等,引导其思考NSSI对身体损害后,给个体带来的相关应对压力。最后治疗师鼓励青少年思考是否有其他替代方法。(2)心理维度。治疗师指导青少年采用情绪日记的形式,记录1周中令其印象深刻的愉悦及悲伤的若干事件,并剖析心理活动过程,引导其正视情绪演变过程,促使其正确认识自我情感,减少模糊的负面情绪诱发自伤冲动意念。其次,治疗师指导NSSI青少年掌握冥想训练、身体放松训练、音乐疗法等调节自我情绪的策略,通过代偿行为实现情绪控制。治疗师指引青少年写下若干能愉悦自身的行为(运动、饮食、活动等非NSSI),指引青少年加强日常情绪控制,当遭受负面情绪达到耐受阈值时,指引青少年主动寻找令其愉悦的行为消除负面情绪,实现情绪驾驭。(3)家庭维度。青少年至少在1名监护人陪同下参与。治疗师首先引导青少年监护人重视以下几点:①日常生活中多与青少年开展沟通对话,关注青少年的被理解、被尊重的情感需求;②监护人应营造良好的家庭氛围,做到不和其他同龄青少年进行优劣对比,避免引起或加重青少年的心灵创伤,引起或加剧亲子关系紧张;监护人避免日常生活中的语言冷暴力,让青少年体验到家庭的温暖、关怀。③加强日常沟通与交流,不能以青少年经历浅薄为由,粗暴地做出相关决定,即使青少年出现非成熟、错误的观点,应耐心地进行开导和解释,从认知层面上进行平等的沟通,尊重其表达的自由和权力。对NSSI青少年在家庭维度方面,治疗师着重沟通以下几点:①监护人对子女的爱是从始而终,可能在家庭生活中由于监护人的不恰当行为,给青少年带来了心理创伤经历,但过去的已无法更改,与过往和解,积极地做好当下,迎接明天,是自我提升及成长的必要经历,真正的强大往往是从内心强大开始。②指引青少年在家庭生活中,注意沟通和交流,而不是在出现家庭困扰后采取自伤的形式消极应对,在沟通中令自己逐步成长,并学会应对及处理家庭矛盾的策略。③指引青少年回忆以往体验到家庭温暖、关心和爱护的小事,从具体的事件中,强化青少年对家庭的认同感,以“爱”与“被爱”的方式增进对监护人的理解。(4)社交维度。参考《社交技能训练》手册,设计相关干预主题,包含社交认知教育、社交技能训练、勇气锻炼、社交与NSSI的关联共4个主题。社交认知教育由治疗师介绍社交的含义、社交的必要性、社交的基本目的、社交流程等,增强NSSI青少年对保持社交必要性的认识。社交技能训练采用情景模拟法贯穿社交基本的礼仪、分享、互动、聆听、沟通、表情和肢体等交流技能。勇气锻炼首先由治疗师和护士分享社交经历、社交获益、社交体会等,形成良好的分享氛围,后鼓励青少年积极分享社交经验,锻炼NSSI青少年社交表达的勇气。社交与NSSI关联由治疗师阐明以下几点:①社交是获得社会支持的有效方式,通过社交能让个人受到他人的肯定、尊重、重视、照顾、理解等,个体在经历情绪困境下,能通过社交实现替代NSSI。②良好的社交是缓解暴露于情感痛苦的良好中介,可以降低痛苦的体会与经历,通过社交能减轻压力、释放情绪,继而降低NSSI冲动。

1.3 观察指标 (1)自伤情况。采用Cloutier研发的渥太华自我伤害调查表(OSI)[7]调查,OSI中文版由上海交通大学汉化,包含自我伤害尝试与自我伤害严重性2个维度,共28个条目,其中自我伤害尝试总分为27分,自我伤害严重性为92分,得分越高代表NSSI行为越严重。评价方法:由2名经培训的心理专科护士结合OSI量表条目与青少年沟通后,逐条目评价,协商后获取评分。(2)情绪控制。采用多伦多述情障碍量表(TAS)[8]评价,该量表含描述情感能力(6个条目)、识别情绪困难(7个条目)、幻想(5个条目)及外向型思维(8个条目)共4个维度,26个条目,采用Likert 5级评分法评价(1～5分),总分为26～130分,得分越高代表情感障碍越严重。评价方法:向青少年发放量表,由其结合条目内容进行逐一作答,对条目认知疑惑时,护士给予必要的解释说明。(3)家庭功能。采用中国家庭功能量表(CFFS)[9]评价,共包含18个条目,采用Likert 2级评分法(0～1分)评价,总分范围为0～18分,得分越高代表家庭功能越好。(4)社交功能。采用社交反应量表(SRS)[10]量表评价,共包含65个条目,采用Likert 4级评分法(1～4分)评价,总分为65～325分,得分越高代表社交困境越严重。

2 结果

2.1 两组自伤状况比较 研究组入组3个月的OSI量表中自我伤害尝试、自我伤害程度维度得分及总分均低于对照组同期,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组OSI量表评分比较分)

2.2 两组情绪控制比较 研究组入组3个月的TAS量表中描述情感能力维度、识别情绪困难维度、幻想维度、外向型思维维度及总分均低于对照组同期,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组TAS量表评分比较分)

2.3 两组家庭功能与社交功能评分比较 研究组入组3个月的CFFS评分高于对照组同期,SRS评分低于对照组同期,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组CFFS及SRS评分比较分)

3 讨论

Brown等[11]对边缘型人格障碍患者,进行了增强社会适应能力与情绪调节能力的多维度干预,患者的临床症状显著减轻。McCauley等[12]对NSSI青少年进行了前瞻性对照研究,对照组开展了常规的个体心理治疗,研究组则围绕生理、心理和社交维度开展了积极的干预,在6个月后,研究组患者的自杀意念率显著低于对照组,研究组的NSSI行为频率显著低于对照组。MDCS是CBT的一种形式,本研究中,围绕指导NSSI青少年在生理、心理、家庭及社交4个维度的应对策略,以纠正NSSI。本研究结果显示,研究组入组3个月的OSI量表的自我伤害尝试、自我伤害程度维度得分及总分均显著低于对照组,提示与常规干预比较,MDCS能更有效地减轻NSSI青少年的自伤冲动及自伤频率。原因主要为:常规的CBT疗法主要围绕青少年诱发NSSI的情绪困境所展开,缺乏多维度的考虑,且常规CBT侧重诱因的追寻,为干预路径提供指导。但需明确:追溯诱因的心理干预过程必然引起青少年对情感痛苦的回忆,而回忆与表述的过程可能引起青少年负性心理的强化,这也是心理干预普遍存在的“双面刃”。MDCS通过宣教身体损伤的危害,指导情绪管理技巧,指导家庭成员的良性沟通、尊重、互相爱护,强化社交训练等方式,为NSSI青少年提供有效的应对方式,继而减轻NSSI冲动和伤害程度。

青少年选择NSSI的意图多为:操作或改变他人行为、摆脱或缓解心理痛苦、向他人表达情感、压力释放、远离自认为有害的处境等。可以看出情绪困扰是青少年选择NSSI行为的主要诱因。围绕NSSI的心理干预是现阶段NSSI青少年CBT疗法的基石[13]。本研究结果显示,研究组入组3个月TAS量表的描述情感能力维度、识别情绪困难维度、幻想维度、外向型思维维度及总分均显著低于对照组同期,表明MDCS与常规干预比较,能有效减轻NSSI青少年的情绪困境、增强情绪控制能力。原因主要和 MDCS的心理维度干预加强了青少年对自我负性情绪识别、情绪控制、情绪驾驭的相关技巧,引导其在经历情绪困境时通过采用代偿性的方式进行缓解和消除;此外MDCS生理维度、家庭维度、社交维度通过指导NSSI患者经历情绪困境时的代偿行为,有助于减轻负面心理。

童年虐待经历、父母冲突和亲子冲突被认为是引起青少年攻击行为、不良习惯(网络成瘾、熬夜、吸烟等)、睡眠问题及心理问题的典型诱因,不和睦的家庭关系将降低个体的情绪调节功能,增加个体在面对痛苦时采取NSSI的冲动。社交障碍也是NSSI诱因之一,研究认为,社交回避、社交恐惧和社交焦虑均将打击个体的自信心,引起情绪困境,增加NSSI风险。因此,在对NSSI青少年开展CBT时需重视家庭和社交维度的干预。本研究结果显示,研究组入组3个月的CFFS评分显著高于对照组同期,SRS评分显著低于对照组同期。表明与常规CBT干预比较,MDCS能有效改善NSSI青少年的家庭功能状况,提升社交能力。

综上所述,与常规干预比较,围绕生理、心理、家庭及社交开展的MDCS干预能显著减轻NSSI青少年的自伤冲动和自伤程度,并带来情绪控制、家庭功能改善及社交能力提升的良性转变。