姿势控制训练对颞下颌关节不可复性盘前移位患者颞下颌关节紊乱程度及盘—髁关系的影响

张宇飞 卢 静 魏 翔

河南省鹤壁市人民医院 1 康复医学科 2 儿童康复科 458030; 3河南省人民医院康复科

颞下颌关节不可复性盘前移位(ADDwoR)是颞下颌关节结构紊乱疾病中的常见类型之一。患者在进行闭口、张口活动时,关节盘位置均位于髁突前方,使髁突无法进行正常的转动、滑动运动,继而导致下颌功能障碍,主要表现为下颌运动异常、张口受限、关节弹响、咀嚼困难等症状,并伴有关节绞锁疼痛,甚至会出现头颈耳部不适感,对患者生活质量造成严重威胁[1]。当前临床上对于ADDwoR疾病多采用手法复位、运动训练、咬合板等,运动训练可加强患者颞下颌关节本体感觉,纠正张闭口模式,降低了颞下颌关节盘移位复发的可能性,但远期疗效效果欠佳;姿势是指身体节段和各个关节的位置,姿势的慢性改变可直接影响口颌系统及其他全身各种系统,联合姿势控制训练可有效维持ADDwoR患者的盘—髁关系,缓解颞下颌关节紊乱程度。鉴于此,本文旨在观察姿势控制训练对颞下颌关节不可复性盘前移位患者的效果。分享如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2020年9月—2022年3月96例ADDwoR患者作为观察对象,根据随机数字表法分为对照组和观察组,各48例。对照组男20例,女28例,平均年龄(36.93±4.52)岁,平均病程(3.30±0.42)个月;观察组男22例,女26例,平均年龄(37.15±5.09)岁,平均病程(3.57±0.67)个月。两组基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:所有患者经MRI检查确诊为ADDwoR[2],具有开口受限、关节区疼痛,最大主动开口度低于40mm,患者及家属知情并签署同意书。排除标准:既往具有颞下颌关节外伤史,伴有风湿性疾病,中途退出者。

1.2 方法 对照组给予常规护理及运动训练:嘱咐患者禁止食用坚硬食物,指导其维持颞下颌关节正常体位,避免开口过大。运动训练:(1)软管盘复位训练,在患者上下切牙间放置1根长为4cm、直径1cm的弹性软管,指导患者进行下颌前伸运动,随后在前伸位末端将软管咬扁并做下颌后缩运动,后缩至切牙对刃位保持2s,随即放松,进行下一次循环,循环10个/组,训练3组/d。(2)颞颌关节稳定性训练,在下颌休息位做下降、左侧偏、右侧偏、前伸四个方向的顶手指训练,每个方向训练10s,重复5次/组,训练3组/d。(3)开闭口轨迹训练:患者在触摸两侧髁突的下进行开闭口练习,将两侧髁突滑动幅度控制一致,防止髁突出现过度后缩情况,训练10次/组,3组/d。(4)下颌休息位,在复位后当天指导患者佩戴再定位垫,仅在睡眠时佩戴,用来保持下颌休息位,佩戴时间为4周。

观察组在此基础上增加姿势控制训练:(1)姿势纠正训练A:告知患者靠墙站立,肩部、枕部、臀部、脚后跟紧贴于墙面,下颌微微向内收,保持该姿势10min,3次/d。(2)姿势纠正B:在A姿势的基础上双手握紧弹力带同时屈肘90°,随后做肩关节外旋活动,确保肘关节紧贴于胸壁,将弹力带长度调整使阻力适中,训练10次/组,3组/d。(3)颈后肌群稳定性训练:在枕后区域放置弹力带,患者双手紧握弹力带两端,在训练时双手向前伸直,颈部保持稳定状态10s,练习10个循环/组,3组/d。(4)姿势教育:嘱咐患者纠正站位、坐位时头部向前倾的不良习惯。两组患者均持续训练4周,随访6个月。

1.3 观察指标 (1)功能状况:采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估,满分为10分,分数越低表示疼痛程度越轻;并记录最大主动张口度。(2)盘—髁关系:在干预前及干预后3个月、6个月根据关节盘移位MRI影像学标准[3],观察盘—髁关系其中分为正常盘—髁关系、可复性关节盘前移位、不可复性盘前移位。(3)颞下颌关节紊乱程度:干预前、干预后3个月及6个月观察两组Firction颞下颌关节紊乱指数,Firction指数包含颞下颌关节功能障碍指数(DI)、肌肉压痛指数(PI),两种指数平均值为Firction颞下颌关节紊乱指数(CMI)。

2 结果

2.1 两组患者功能状况对比 干预后1个月,观察组VAS评分低于对照组,最大主动张口度高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者功能状况对比

2.2 两组患者盘—髁关系对比 相较于干预前,干预后3个月、6个月两组患者盘—髁关系均显著改善,差异有统计学意义(P<0.05);干预后观察组正常盘—髁关系例数占比略高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者盘—髁关系对比[n(%)]

2.3 两组患者颞下颌关节紊乱程度对比 干预后3个月、6个月,观察组DI、PI、CMI均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者颞下颌关节紊乱程度对比

3 讨论

ADDwoR疾病是指颞下颌关节盘—髁突关系发生异常,是颞下颌关节紊乱疾病中构成较高的一种疾病,其与骨关节病紧密相关。该疾病根据发病时间主要分为慢性期和急性期,对比两种疾病发作期的影像学检查显示[4],急性期患者关节盘形态相对良好,髁突骨质正常,附着的口腔软组织以及韧带变化程度较低;而慢性期患者的关节盘形态会发生显著变形,如不及时干预,甚至会发展为周围韧带附着结构发生变化、关节盘穿孔以及髁突骨质吸收变性。如患者长时间使用一侧咀嚼或者进食张口过大的不良习惯,极易发生咀嚼肌肉疲劳、咬合关系异常等症状,促使患者颞下颌关节盘位置发生错乱移位至髁突前方,造成患者下颌骨髁突在进行闭、合运动后难以自行复位,阻滞髁突的正常滑动,继而导致患者发生张口功能受限以及疼痛,如不及时加以干预可能会出现颌面部发育畸形[5]。因此,临床上积极寻求合理有效的康复方案对改善ADDwoR患者盘—髁关系、主动张口度具有重要意义。

针对ADDwoR患者实施运动训练,其主要作用在患者舌部、软腭、下颌以及颊部,在训练过程中舌部参与了呼吸、咀嚼、吞咽等运动功能的生成,良好的舌部运动是整个口腔功能的基础;颊部的收缩可对咀嚼运动发挥推动作用;软腭和舌部共同对食物进行挤压;而颞下颌关节为口腔肌肉提供了附着作用[6]。通过指导患者进行口腔运动训练可有助于恢复口面部肌肉功能的协调性,还可将颞下颌关节的构成结构固定在正常位置,减少了关节盘、髁突等组织结构因不协调而生成的碰撞,有效降低了缓解关节疼痛程度。除此之外,开闭口轨迹训练、颞颌关节稳定性等训练在不增大疼痛程度的同时对关节盘后部进行拉伸,可扩大关节盘前部空间,有助于改善患者开口度以及口腔容量,继而有效增大主动张口度[7]。对照组采用常规护理和运动训练可改善患者主动张口度,但其难以较长时间维持正常的盘—髁关系。

ADDwoR患者的疼痛程度来源均不同,部分患者疼痛主要来源于张口受限所导致,通过关节运动恢复正常后疼痛感可逐步缓解;而关节内炎症反应剧烈的患者常出现关节疼痛症状,在关节活动状态时疼痛程度加剧。本文结果显示,干预后观察组最大主动张口度、VAS评分均优于对照组,说明姿势控制训练联合运动训练可降低ADDwoR患者疼痛程度,改善主动张口度。姿势控制训练与运动训练联合通过纠正头部向前倾的姿势以及对面部口腔各部位的持续性运动,可调节咀嚼肌张力和口腔肌肉的协调能力,加强患者整个面部肌肉的募集能力,促使颞下颌关节的组织结构保持在正常位置,减低了患侧咬肌和颞肌的关节负荷程度,有效改善局部血液循环,纤维粘连现象得以分离,降低了局部疼痛程度,缓解肌肉神经组织的功能障碍,继而提高患者最大主动张口度[8]。本文结果显示,干预后观察组DI、PI、CMI低于对照组,而正常盘—髁关系例数占比略高于对照组,提示经姿势控制训练联合运动训练可有效改善盘—髁关系,降低颞下颌关节紊乱程度。患者髁突长期处于靠后位置进行咀嚼活动状态时,髁突后方薄弱的软组织会承担较大拉力,更容易引发颞下颌关节盘位置的前移,继而破坏正常的盘—髁关系;故及时纠正头部前倾的异常姿势对提高正常盘—髁关系的维持率是一个突破口。姿势控制训练通过指导患者进行肩关节外旋活动、颈后肌群稳定性等训练,可提高α、γ运动神经元的活性,使颈部神经肌肉本体感觉得以恢复,明显增强颈部肌肉肌力以及活动功能,使髁突与关节盘的位置发生适应性变化,有效降低了关节盘再次向前移位的发生风险以及颞下颌关节紊乱现象,显著提高患者关节盘稳定性,继而有效恢复关节盘—髁突的正常位置关系[9]。

综上所述,姿势控制训练联合运动训练通过指导口面部肌肉锻炼和纠正头部前倾姿势对颞下颌关节不可复性盘前移位患者干预,可有效降低疼痛、颞下颌关节紊乱程度,改善最大主动张口度,促进盘—髁关系恢复正常。