老年慢性阻塞性肺疾病机械通气握力水平变化及其影响因素*

孙冰峰 王宏阳

1 贵州水矿控股集团有限责任公司总医院重症医学科,贵州省六盘水市 553000; 2 临海市第一人民医院急诊科

慢性阻塞性肺疾病是由环境因素、个人因素等综合导致的慢性肺部疾病,好发60岁以上人群,占比可达27%,常伴发慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病等并发症,严重危害患者生命健康[1]。握力是临床常用于评价机械通气患者手臂力量的方法,具有简单、无创、客观的优势,该方法与医学研究理事会评分(Medical Research Council score,MRC-score)一致性高,有助于医师判断患者病情变化、营养状况及康复情况,在临床上也可用于诊断ICU获得性衰弱的替代方法[2]。骨骼肌和呼吸肌肌力下降是慢性阻塞性肺疾病患者实施ICU机械通气后常见的症状,其骨骼肌及呼吸肌的消耗能导致患者心肺功能和握力下降,使患者获得性衰弱,影响患者治疗效果和病死率,降低生存质量[3]。本研究选取贵州水矿控股集团有限责任公司总医院收治的100例急性加重期老年慢性阻塞性肺疾病机械通气患者,采用横断面研究方法,分析影响握力水平的因素,以期指导临床更好地做好该疾病患者康复工作。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取贵州水矿控股集团有限责任公司总医院2020年7月—2022年7月收治的100例老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病机械通气患者,其中男65例、女35例;年龄60～77岁,平均年龄(67.87±5.31)岁;病程3～20年,平均病程(5.75±1.11)年;有吸烟史29例,有饮酒史32例;合并糖尿病25例,合并高血压38例,合并冠心病17例。本研究经我院伦理委员会批准。所有患者及家属均知情同意。

1.2 选择标准 纳入标准:符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》[4]、《机械通气临床应用指南(2006)》[5]等诊断标准;机械通气时间≥24h;研究前经医师判断已符合撤机标准,在撤机当天完成所有研究内容收集;年龄≥60岁;依从性良好。排除标准:稳定期慢性阻塞性肺疾病;老年痴呆;肺癌等影响研究的肺部疾病;运动神经功能受损,无法正常实施运动;心肺手术后;转院、病情恶化者等。

1.3 方法

1.3.1 握力测试。所有患者均在撤机24h内取仰卧位,双手平放在床上,统一由医务人员教导患者使用电子握力计,使用前调零。由患者在左手虎口处紧握握力计,持续时间为3～5s,读取握力计数值并记录,接着右手同样使用握力计进行度数,交替使用和测量3次,取平均数作为握力数值。

1.3.2 资料收集方法。通过患者入住ICU当天的电子病历收集患者相关年龄(>65岁、≤65岁)、性别(男、女)、吸烟史(有、无)、饮酒史(有、无)、体质指数(BMI)(<18.5kg/m2、18.5～24.0kg/m2、24.0～28.0kg/m2、>28.0kg/m2)、病程(<5年、5～15年、>15年)、文化程度(小学及以下、初中及高中、大专及以上)、职业(农民、工人、其他)、运动情况(有氧训练为主、抗阻训练为主、从不运动)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)(<10分、10～20分、>20分)、合并糖尿病(是、否)、合并高血压(是、否)、合并冠心病(是、否)等资料,分析不同基线资料的握力水平变化。所有材料均有同一名医务人员收集整理,由另外2名医务人员交叉核对。

1.4 观察指标 (1)单因素分析:分析年龄、性别、吸烟史、饮酒史、BMI、病程、文化程度、职业、运动情况、APACHEⅡ、合并糖尿病、合并高血压、合并冠心病等不同基线资料与握力之间的关系。(2)多元线性回归分析:以单因素分析发现的有统计学意义的指标作为变量,分析年龄、性别、吸烟史、饮酒史、BMI、病程、文化程度、运动情况、APACHEⅡ、合并冠心病与握力的线性关系。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0软件分析数据,采用t检验/F检验对计量资料进行分析,采用多元线性回归分析影响老年慢性阻塞性肺疾病机械通气握力水平的主要因素,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般基线资料与握力水平的单因素分析 所有患者握力水平为4.3～33.7kg,平均握力水平(13.72±3.27)kg。单因素分析发现,年龄≤65岁、男性、无吸烟史、无饮酒史、BMI>28.0kg/m2、病程<5年、文化程度大专及以上、抗阻训练为主的运动、APACHEⅡ<10分及无合并冠心病的握力水平较高,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 患者一般基线资料与握力水平的单因素分析

2.2 影响握力水平的多元线性回归分析 经多元线性回归分析发现,年龄>65岁、女性、抗阻训练为主、从不运动、APACHEⅡ10～20分、APACHEⅡ>20分是影响老年慢性阻塞性肺疾病机械通气握力水平主要因素,见表2。

表2 影响握力水平的多元线性回归分析结果

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是以不完全可逆的气流受限为特征的慢性、破坏性肺疾病,影响患者的呼吸系统和循环系统,严重者可导致死亡。握力水平可以反映机械通气患者病情变化和康复情况,本研究患者的握力水平为(13.72±3.27)kg,低于Cortopassi等[6]的(28.53±6.22)kg、吴振云等[7]的(33.72±7.47)kg,可能是本研究选取的患者类型为急性加重期,与上述研究有所区别,该类型患者可能经ICU机械通气治疗和相关药物及疾病本身的影响,肌肉代谢分解加快,肌力下降,导致握力水平较低,侧面反映出ICU机械通气的慢性阻塞性肺疾病患者康复效果较差,医护人员要在患者病情稳定后早期开展康复训练,尽可能降低因ICU导致获得性衰弱的发生风险,促进患者的早日康复。

本研究发现,年龄、性别均是影响老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病机械通气患者握力水平的因素,且女性、年龄>65岁患者的握力水平较低,多元线性分析为主要影响因素,与黄媛媛等[8]的女性年龄≥65岁肌力是握力下降的主要因素(OR=1.066,P<0.001)、黎梦丽等[9]的年龄≥60岁老年人增强指数与绝对握力、相对握力呈负相关关系(r=-0.261～-0.226)研究类似,但本研究未对不同性别与年龄之间握力进行细分,对于性别导致握力不同可能是女性睾酮素分泌较男性少,而睾酮素可以增加肌肉含量和质量,出现男性肌力高于女性情况,而后随着年龄的增长,睾酮素等激素水平下降,肌纤维数量减少,且皮质醇、血管紧张素Ⅱ等激素水平增多,导致肌肉萎缩进程加快,最终出现年龄越大,握力水平越低的情况。为此,临床医师要注意女性、年龄≥65岁患者健康监测,撤机后要早期做好康复运动,刺激患者肌力恢复,增加心肺功能,提高预后效果。

握力具备一定的可塑性,强化运动训练可以改善肌力,维持握力水平。本研究发现,不同运动方式的握力水平均高于从不运动,且多元线性回归分析发现抗阻训练为主、从不运动是握力的主要影响因素,与华琼[10]的研究类似,其发现运动可以改善老年腹膜透析患者的握力水平,经八段锦等运动训练后,握力水平可恢复至(27.90±5.48)kg,高于不运动患者的(24.25±6.85)kg,可能是有氧训练和抗阻训练均可以活动患者的肌肉,刺激睾酮、雌二酮等激素分泌,增加肌肉横截面积,使肌力增大,握力水平提高。本研究由于选取的研究对象及疾病严重程度与华琼[10]研究不同,故出现握力水平较低情况。本研究发现,APACHEⅡ<10分患者握力水平高于10～20分和>20分,且得分>10分是影响握力的主要因素。APACHEⅡ主要是应用于评估各类患者的病情严重程度及预后情况的评分方法,分数越高,病情越重。本研究中,APACHEⅡ在10～20分和>20分的握力水平接近,提示病情较重者的握力水平更低,可能与ICU机械通气治疗有关,降低了肌力,此类患者撤机后恢复效果较差,需临床医师更加关注。

综上所述,老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的握力水平较低,女性、年龄≥65岁、从不运动及APACHEⅡ>10分均可能导致握力水平下降,临床医师需要注意上述几项指标变化,严密观察机械通气期间生命指标变化,撤机后早期实施运动康复训练,以期增加心肺功能,改善预后效果。