17α-羟化酶缺乏症合并IgA肾病1例

黄智勇 王 丹

中国人民解放军联勤保障部队第九〇九医院 厦门大学附属东南医院肾内科,福建省漳州市 363000

17α-羟化酶缺乏症是一种罕见病,发病率约为1/(5～10)万,约占先天性肾上腺皮质增生症1%[1]。IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球肾炎,估计每年发病率至少为2.5/10万[2]。二者在发病机制上无相关性,未见合并存在的病例报道。该患者在幼年时确诊17α-羟化酶缺乏症,长期使用糖皮质激素替代治疗。此次因尿检异常、血肌酐高入院,经肾活检病理检查确诊IgA肾病。本文报告该病例,旨在总结诊治过程得失,加深对疾病认识。

1 病例资料

患者24岁,因“尿检异常3年,发现血肌酐高3个月”入院。患者3年前体检发现尿蛋白+(未见报告,尿红细胞镜检不详),未行泌尿系超声检查,未行尿蛋白定量检查,未定期复查,未治疗。3个月前体检发现尿蛋白3+;血肌酐132.5μmol/L。后行24h尿蛋白定量约2.5g。予护肾、降尿蛋白治疗,疗效一般。入院查体:血压160/108mmHg(1mmHg=0.133kPa),身高170cm,体重74kg。颜面无浮肿。心、肺、腹部无阳性征。女性外阴。双下肢无浮肿。既往史:患者3岁时行腹疝手术发现腹腔内睾丸,遂同时行睾丸、附睾切除术。行基因检测明确诊断17α-羟化酶缺乏症,长期口服激素治疗(现醋酸泼尼松5mg/d+地塞米松片0.75mg/晚),定期内分泌门诊随访。高血压病史近20年,血压最高达180/135mmHg,初治时已排除原发性醛固酮增多症、假性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄等较常见的可能继发高血压的疾病,不规律服用缬沙坦降压治疗,血压控制欠理想。

入院后连续3d尿蛋白定性波动于-～+,镜检尿红细胞无异常;24h尿蛋白定量波动于0.6～1.9g;血尿素11.75mmol/L、肌酐111.6μmol/L、白蛋白40.5g/L;血红蛋白114g/L;肝功能、电解质无异常;乙肝抗原、丙肝抗体、ENA多肽谱、肿瘤标志物均阴性。泌尿系超声:双肾实质回声增强,肾动脉超声无异常发现。肾活检病理报告:PAS染色,全片共见38个肾小球,22个全球硬化(58%),5处球囊粘连(13%),其中2处伴节段硬化(5%),未见新月体。肾小球见局灶性、节段性、轻度系膜细胞增殖,系膜基质轻度增宽,内皮细胞未见增殖,部分毛细血管袢开放不良。肾小管多灶性、中度萎缩,管腔内见少量蛋白管型,间质多灶性、中度炎细胞浸润,以淋巴细胞、单核细胞为主,间质同时可见多灶性、中度纤维化。肾内动脉管壁增厚(内膜厚度>中膜厚度),部分细动脉玻璃样变。免疫荧光:IgA(++)、C3(+)系膜区团块样沉积,IgG(-)、IgM(-)、C4(-)、C1q(-)。病理诊断:IgA肾病(Lee分级Ⅲ～Ⅳ级,牛津分型M0E0S1T1C0)、肾内动脉硬化。

2 讨论

该患者以蛋白尿、血肌酐高就诊,自幼合并有17α-羟化酶缺乏症、高血压。故需行肾脏病和高血压各自的鉴别诊断。(1)高血压:初治时已排除原发性醛固酮增多症、假性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄等可能继发高血压的常见疾病。此次入院腹部查体未闻及血管杂音,双侧肾动脉超声无异常,基本排除肾动脉狭窄继发高血压。高血压主要考虑继发于17α-羟化酶缺乏症,是否有肾实质性疾病相关因素影响,需肾活检病理检查。(2)因无17α-羟化酶缺乏症与肾脏病发生发展相关文献,故肾脏的病变需鉴别的是原发性病变,或继发于高血压,或继发于某未明确系统性疾病。患者病程中无不规则发热,无皮损,无关节痛,各自身抗体检测均阴性,基本排除常见自身免疫性疾病继发肾脏病。因患者高血压病史长,长期控制欠佳,查尿蛋白定量较少,无明显血尿,需考虑肾脏损害可能继发于高血压,需肾活检病理检查加以明确。是否为原发性肾脏病,与17α-羟化酶缺乏症及继发于17α-羟化酶缺乏症的高血压并存,也需肾活检病理检查才可明确。最后该患者接受肾活检,病理检查明确诊断为IgA肾病(Lee分级Ⅲ～Ⅳ级,牛津分型M0E0S1T1C0)、肾内动脉硬化。

17α-羟化酶缺乏症是一种少见的常染色体隐性遗传病,约占先天性肾上腺皮质增生症1%,由CYP17A1基因突变引起。临床上46XX表现为原发性闭经、性幼稚、缺乏第二性征,46XY表现为女性外阴、异位睾丸,伴有不同程度高血压、低血钾。因肾上腺皮质激素合成障碍,需终生使用糖皮质激素补充不足的皮质醇[1,3-4]。该患者为46XY,社会性别为女性,伴有高血压,但临床无低血钾,现口服小剂量激素替代治疗。

IgA肾病是最常见的肾小球肾炎,临床表现多种多样,主要为血尿,可伴有不同程度蛋白尿、高血压和肾功能损伤;病理表现也多种多样,特征性病理为肾小球系膜区以IgA为主的免疫复合物沉积[5-7]。IgA肾病发病机制被认为包括4个因素,即循环中半乳糖缺失IgA1水平升高,被IgG或IgA自身抗体识别,继而形成致病性半乳糖缺失IgA1自身抗体免疫复合物,沉积在系膜区引起肾小球损伤[8]。另外遗传因素在IgA肾病发生发展过程中也起到重要作用。而可继发引起IgA肾病的系统性疾病如慢性酒精性肝病、强直性脊柱炎、银屑病等,其发病机制是否与原发性IgA肾病一致尚不确定[9]。但IgA肾病易感基因与17α-羟化酶缺乏症突变基因并不相关。

IgA肾病随病程进展常合并高血压,肾活检病理可见小动脉内膜病变。该患者肾活检病理中所见小动脉病变即考虑继发于肾小球损害。而17α-羟化酶缺乏导致盐皮质激素过量,可表现为不同程度高血压[10]。该患者早期经基因检测明确诊断17α-羟化酶缺乏症,后发现合并严重高血压,近20年治疗过程均未严格控制,未达标的高血压可进一步加重血管的病变,严重的血管病变又加重了肾小球缺血,进而硬化。该患者24岁,肾活检提示全球硬化比例达58%,小管萎缩、间质纤维化均达中度,预后欠佳。

该患者自幼明确诊断17α-羟化酶缺乏症,理论上口服醋酸泼尼松+地塞米松片替代治疗可补充不足的皮质醇,减少水钠存留,降低血压。但该患者长期高血压,控制欠理想,除了未规律服用降压药物、降压药物剂量或种类不足外,尚需考虑两个原因:(1)激素替代治疗剂量不足,导致水钠潴留,高血压难以控制。(2)肾脏疾病发生发展过程中继发引起血压升高,因患者未定期行尿常规、肾功能检测,未能早期发现、早期诊断、早期治疗肾脏疾病,导致血压难以控制。

总结该病例诊治,有几点思考:(1)17α-羟化酶缺乏症未见有引起肾病报道,但继发于该病未控制的高血压可导致肾脏血管病变,损害肾脏功能。该患者血压高近20年,处方高血压药物的医生对长期未控制高血压的处置、鉴别诊断敏感性待进一步提高,多学科会诊在不同专科疾病诊治过程尤为重要。(2)该患者血压高长期未控制,且未规律服药,其服药依从性、对疾病的认识、自我学习能力均待提高,家庭支持与照护、家庭成员与医生及时沟通有助于监督患者更好地执行医嘱。(3)虽然该患者通过肾活检最终确诊IgA肾病,但该患者多次尿蛋白定量均为少到中等量,无活动性尿沉渣,血肌酐偏高,肾脏超声实质回声增强,结合最终肾活检病理报告,对于该患者治疗方案的选择并无特异性,故该患者是否一定要肾活检,有待商榷。