从肝肾分论儿童性早熟临证体会

侯敬一 胡淑萍

天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心,天津市 300381

性早熟(Precocious puberty)是指任何一个性征出现的年龄早于正常人群平均年龄的2个标准差,女童在7.5岁之前出现乳房发育或10岁前月经来潮,男童在9岁之前出现第二性征发育[1]。本病女童患病率高于男童[2],女童性早熟以乳房提早发育为主,临床医家多从肝、脾、肾论治[3-4]。男童性早熟较之关注度不高,但仍存在一部分男童提早出现胡须、喉结、变声,阴毛、腋毛及痤疮生长,睾丸及阴茎发育,甚至遗精等临床症状。性早熟会引起骨骺提前闭合,使患儿终身高受损;过早发育可能导致患儿出现社交能力减退、自卑等系列问题,严重者会影响患儿正常的学习、生活,已引起了家长及社会的广泛关注[5]。由于饮食结构、生活方式、社会环境等因素的影响,性早熟患病率不断升高。性早熟西医治疗以GnRH类似物抑制其性发育为主。中医无对应病名,根据临床表现属“天癸”“乳疬”“乳癖”等范围,中医认为性早熟发病与天癸密切相关。总结临床经验认为男童性早熟病位主要在肾,与肝脾相关,女童性早熟病位主要在肝肾,涉及脾脏。本文将结合临床经验浅谈从肾论治男童性早熟、从肝肾论治女童性早熟。

1 中医对本病的认识

1.1 病因病机 天癸始见于《素问·上古天真论》,“丈夫八岁,肾气实,发长齿更。二八,肾气盛,天癸至,……故能有子。”“女子七岁,肾气盛,齿更发长; 二七而天癸至,任脉通,……,故有子。”揭示了儿童生长发育的正常规律,其生殖功能的发育与成熟有赖于肾气之充盛。肾气充盛与否受内外因素的影响,《灵枢·本神》“以母为基,以父为楯”,禀赋于父母的先天之精是小儿生长发育的物质基础,性发育进程亦受父母遗传因素影响,先天肾精充盛或阴精不足等皆可引发天癸早至;钱乙《小儿药证直诀》提出小儿脏腑“成而未全、全而未壮”,五脏六腑尚未成熟,其运化生成之精微物质不能满足小儿的生理需求,易致阴精相对不足。亦提到“小儿纯阳,无烦益火”体现小儿处于旺盛的生长发育阶段,体内存在阴阳相对偏盛状态。小儿阳气相对偏盛,而精血等阴性物质易耗而难复,在病理因素影响下则致虚火妄动。同时小儿形气未充,具有“肺常不足”“肾常虚”之特点,易受邪气影响导致机体阴阳失衡,肾之阴阳失衡。小儿阴精相对不足且易损伤,加之阳气偏盛,则肾阴虚无以制阳,相火妄动发为天癸早至。

1.2 社会因素 随着社会发展,当代儿童营养状况较佳,存在过食滋腻食物、药物等血肉有形之品的情况,小儿脾常不足,饮食失节,易伤脾胃,运化不及而水饮内聚、郁而化热,可导致湿热内蒸,兼见面部痤疮、形体肥胖等症;其益精滋补过度可助肾气提早充盛而满泻,发为早熟。儿童存在学业压力大、过早或过多接触电子产品、情感类影像制品等情况,情绪不疏,肝气郁结,而致肝郁化火的表现,与性早熟发病相关[6]。《内经》曰“北方生寒,……咸生肾,肾生骨髓,髓生肝”,肝肾同出一源,且肾为肝之母,加之小儿“肝常有余”,可致肾阴不足虚火中生,引动天癸。肝属木而生火,肝火旺盛,兼见情绪急躁易怒等症状,加之“女子以肝为先天”,目前女童性早熟多兼见肝火旺盛之症。大量数据证明青春发育启动年龄有普遍提前趋势,近期基于大数据调查显示,女童出现乳房发育的P3年龄是6.3岁,男童出现睾丸发育P3年龄是7.72岁[1]。儿童第二性征发育普遍提前,中医认为性早熟以肾之阴阳失调为基本病机,但结合性别特点,本文认为中医辨治略有不同。中医临床应充分结合基础理论,精准辨证,发挥中医药治疗作用。

2 理论基础

《临证指南医案》中提出“男子以肾为先天,以精、气为本,女子以肝为先天,以血为本。”首次以男女性别为区分,论述其脏腑及物质基础等区别,为后世疾病论治扩展思路。男子以肾为先天,病多在气分,易耗气伤精;女子以肝为先天,多血病。清代名医叶天士亦提出女子疾病当重视肝脏调护,男子疾病当重视肾脏调护。

徐叔微在《普济本事方》论述“男子以精为主”,肾精在男子性发育及生殖功能中发挥着重要作用。《素问·六节脏象论》曰“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”肾封藏特性,体现于肾受五脏六腑之精而藏之,于肾气充盛时满溢,发为天癸。肾封藏之职失司,易致肾精闭藏不及,表现为早初潮、遗精、睾丸及阴茎发育等性早熟相关症状。《黄帝内经》“肾开窍于耳及二阴”,阴毛、睾丸、阴茎等性征发育受肾之阴阳、精气调控。足少阴肾经循行“其直者,从肾上贯肝隔……循喉咙,挟舌本。”肾之精气循经留驻于喉咙等部位,男童发育变声、喉结生长等与肾脏联系紧密,故男童性早熟当注重从肾论治,以肾为本。徐叔微亦曰“女子以血为主”,肝藏血,具有贮藏及调节血量之功,若肝脏功能失调,藏血不及,下注冲任、过满而溢,发为初潮。足厥阴肝经“循股阴,入毛中,环阴器……布胁肋”,女子性早熟诸症乳房发育、阴毛生长、月经来潮等皆与肝经循行相关。结合小儿“肝常有余”之特点,认为女童性早熟患儿以乳房发育为主症,“但见一证便是”,皆可从肝调治。

3 选方用药

从肾论治男童性早熟,以滋阴降火为法调节肾之阴阳。肾之阴阳为人体之元阴元阳,通过肾之阴阳可调控全身阴阳以达平衡,选知柏地黄丸为主方以补肾阴、降虚火。钱乙《小儿药证直诀》曰“地黄丸,治肾怯失音,囟门不合,神不足,目中白睛多,面色苍白等症”,六味地黄丸原用于治疗五迟五软等症,知柏地黄丸为六味地黄丸加知母、黄柏化裁而来。方中地黄、山茱萸、山药共称“三补”,共以滋阴,取“益火之源以消阴翳”之意,滋阴以降虚火。泽泻、茯苓利湿健脾,从根本上杜绝其化热之源,从而调整机体阴阳;丹皮以清泄虚热。六药相辅相成,药性互相制约,达到滋补未腻、清泄不伤的目的。知母入肺经,清热泻火、滋阴润燥,具有滋肺助肾之效;黄柏入下焦,可制肾之相火妄动,二药合用,加强滋阴降火之功。全方以补肾阴、降虚火为主,兼调肝脾。临床应用知柏地黄丸化裁滋阴降火,从肾论治男童性早熟收效良好。女童性早熟当肝肾同治,《小儿药证直诀》有云“肝有相火,有泻无补;肾有真水,有补而无泻”。肝肾同出一源,互滋互生,肝为将军之官,五行属木而生火,可泻之;肾为先天之本,内藏肾精益补而少泻。肾阴不足而虚火旺,肝阴亏而实火盛,故取知柏地黄丸补肾以泻虚火,丹栀逍遥散疏肝理气,清热泻火。丹栀逍遥散出自《内科摘要》,在逍遥散的基础上加用丹皮、栀子。以丹皮、栀子共用以平肝之火热,丹皮清伏火,栀子除烦,导热下行;柴胡疏肝气以助散结,当归、白芍养血助肝、柔肝,三药共畅肝气;白术、茯苓健脾益气,从根源上生血养肝;取薄荷疏散之性透达肝郁。临床患儿兼见形体肥胖、呕吐痰涎、舌苔腻多为脾虚湿蕴者,应予陈皮、半夏、苍术等健脾助运、燥湿化痰。

4 典型验案

4.1 验案1 初诊(2022年8月5日)患儿男,10岁5月龄,发现患儿睾丸发育1年余。近1个月患儿变声明显,可见少量胡须、有较多阴毛及腋毛生长,面部皮肤色红、痤疮明显,无遗精,夜间偶盗汗,纳量大,二便调,余无明显不适。查体:患儿身高151.7cm,体重48kg,睾丸体积约15ml,舌尖红苔黄腻,脉数。家族史:父亲身高168cm,母亲身高162cm,遗传靶身高(171.5±5)cm,父亲发育年龄不详,母亲约10岁初潮。辅助检查:性激素:促卵泡生成素(FSH)9.63mIU/ml,促黄体生成素(LH)4.68mIU/ml,雌二醇(E2)67.67pg/ml,泌乳素(PRL)12.77ng/ml,睾酮(T)5.26ng/ml; 骨龄约13.5岁(BA-CA=3岁);甲功等检查均未见明显异常。患儿平素夜间熬夜,偏嗜油腻食物及碳酸饮料。考虑性早熟,证属阴虚火旺证,治以滋阴降火。予中药口服,处方如下:地黄10g、山药10g、酒萸肉10g、牡丹皮10g、泽泻10g、茯苓10g、知母10g、黄柏10g、女贞子10g、桑白皮10g、地骨皮10g、新疆紫草10g、黄芩片10g、蒲公英10g、陈皮10g、白术10g。嘱家长均衡喂养,荤素搭配,禁食油腻辛辣之品;科学安排运动及睡眠;温水清洁面部,保持洁净;密切关注患儿身高及体重变化。

服药1个月复诊:患儿面部痤疮好转,面部皮肤颜色正常,面部胡须、阴毛腋毛较前无明显增多,无盗汗,纳可,二便调。舌稍红,苔薄白,脉细。继服前方2个月。

服药3个月后复诊,患儿生长速度尚可,睾丸未见进一步增大、未见其他第二性征进一步发育。辅助检查:复查男性激素:FSH 7.5mIU/ml,LH 3.84mIU/ml,E260.33pg/ml,PRL 13.17ng/ml,T 5.89ng/ml。性激素水平较前降低,控制尚可。

服药6个月后随诊,患儿胡须、阴毛及腋毛未见增加,面部未见明显痤疮。复查骨龄约13.8岁。继服前药,嘱患儿随诊,定期监测骨龄及性激素水平。

按语:本病患儿母亲初潮较早,其生长发育受先天禀赋影响,具有遗传性。平素偏嗜油腻等食物,为血肉有情之品,其滋补益精过度,以致肾阳充盛,阳盛日久伤及肾阴。肾藏相火,受肾水制约,肾阴不足则相火妄动,致患儿9岁之前出现睾丸发育,“天癸”提早充盛,见第二性征发育。故以知柏地黄丸为主方滋肾阴、泻相火。并随证加减,加新疆紫草取其清火热之功,同时研究表明紫草具有降低性激素水平作用[7]。虚火旺盛、迫津外泄症见盗汗,李东垣有言“地为阴,骨为里,皮为表,服此既治内热不生,而于表里浮游之邪,无有不愈。”提出地骨皮走表入里、达上潜下,可入肾凉血清虚热;桑白皮补阴退热,二者相配益阴清热以治盗汗。患儿纳量大且具有“脾常不足”特性,食谷运化不及,内积化热、水湿内停,湿热熏蒸于面部而见痤疮。以白术、陈皮相配,健脾助运使湿热化生无源;黄芩片、蒲公英清脾胃之火热。湿热得清,痤疮乃愈;虚火既除、相火归位,天癸得安。随诊患儿睾丸等发育水平控制尚可,收效良好。

4.2 验案2 初诊(2022年8月20日)患儿女,6岁11月龄,发现乳房发育半月余,伴触痛,无阴毛腋毛生长,无月经初潮。平素患儿易急躁,手足心热,余无明显不适。查体:身高128cm,体重26kg,双侧乳房TannerⅡ期,舌尖红苔黄,脉数。家族史:父亲身高172cm,母亲身高158cm,遗传靶身高(158.5±5)cm,父亲发育年龄不详,母亲约11岁初潮。辅助检查:FSH 1.38mIU/ml,LH 0.05mIU/ml,E29pg/ml,PRL 10.32ng/ml,T 0.03ng/ml; 骨龄约8岁;妇科彩超:子宫大小:16mm×17mm×7mm,右侧卵巢大小21mm×11mm×8mm,>4mm卵泡数目约4个;左侧卵巢大小21mm×13mm×14mm,>4mm卵泡数目约3个;其余相关检查均未见明显异常。考虑性早熟,证属肝郁化火证,治以滋阴降火,疏肝理气。予中药口服,处方如下:柴胡6g、当归10g、白芍10g、地黄10g、山药10g、酒萸肉10g、牡丹皮10g、栀子10g、泽泻10g、茯苓10g、生麦芽30g、荔枝核10g、陈皮10g、白术10g。

服药3个月复诊,患儿乳房未进一步增大,无触痛,性情急躁较前好转。复查女性激素:FSH 1.01mIU/ml,LH 0mIU/ml,E212pg/ml,PRL 8.32ng/ml,T 0.13ng/ml,继服前方。

服药6个月复诊,无明显不适,身高增长速度尚可,复查骨龄约8.3岁,随诊。

按语:患儿平素性情急躁,加之“肝常有余”之生理特性,肝失调达,气机郁结而见乳房发育,郁而化火,肾阴不足无以制火,封藏失职,加之相火内动,发为早熟。初诊患儿骨龄超实际年龄1岁余,子宫卵巢已发育,综合评估考虑性早熟,予中药治疗。取知柏地黄丸三补三泻之效,滋肾降火;并以当归、白芍养血入肝,柔肝养肝;柴胡疏肝理气;加生麦芽以消乳散结;荔枝核行气以助散结;陈皮、白术等以健脾,从根本上杜绝痰食化热,全方合用,肝肾同治,兼以健脾。随诊激素水平及骨龄控制良好,性发育水平未进一步发展,有效延缓性早熟发育进程。

综上所述,男童性早熟病位主要在肾,治疗以调整肾之阴阳为主,滋肾阴以安虚火;女童性早熟病位主要在肝肾,治疗宜滋阴降火,疏肝理气,肝肾同调。辨证施治兼顾他脏以改善症状,从而恢复小儿正常生长发育节奏。同时注重对家长进行相关知识科普,帮助孩子养成健康的饮食、运动及睡眠习惯,结合药物干预治疗儿童性早熟,以便取得满意的治疗效果。