止血带个性化压力值在下肢手术中的探讨

郭晓泽，李炳林，，3，卓荣锋，李展，夏琼，章莹，，3

1.中国人民解放军南部战区总医院骨科，广州 510010；2.南方医科大学第一临床医学院，广州 510515；3.广东省骨科矫形技术及植入材料重点实验室，广州 510010；4.中国人民解放军南部战区总医院麻醉科手术室，广州 510010

在战场和院前的创伤急救中，由于止血带的应用，使得大部分伤员可免于因四肢部位大出血而导致失血性休克甚至死亡。同样，止血带在骨科四肢手术中的使用可以提高手术视野的清晰度、减少术中失血量、缩短手术时间[1]。而对于止血带的压力设定，临床上止血带压力(tourniquet pressure，TP)主要基于手术医师的经验。有研究对北京十所三甲医院的止血带压力设定情况进行调查：54%的医师使用固定的止血带压力[下肢多为340 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，14%的医师根据患者收缩压计算袖带压力[下肢多为收缩压+120 mmHg(16 kPa)][2]。止血带的副作用呈时间及压力依赖性，使用时间越长，压力越大，止血带副作用越明显[3]。目前下肢常规使用的止血带压力多为350～400 mmHg(46 kPa～54 kPa)，甚至更高[4]，这些压力在术中应用多能取得较好的止血效果，但容易引起止血带并发症。为探讨下肢手术时止血带个性化压力值，本研究拟通过观察不同止血带压力下术区出血情况，探讨患者大腿周径(thigh circumference，TC)（本文特指大腿距离髌骨上极20 cm处的周径）、收缩压与止血带压力之间的关系，为止血带个性化压力值的设定提供参考。

1 材料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：(1)术前收缩压≥90 mmHg；(2)术前查体或超声检查提示无动脉畸形、损伤及闭塞；(3)麻醉ASA分级为Ⅱ级及以下；(4)手术需使用止血带[5]；

排除标准：(1)既往患肢感染、肿瘤或血管重建；(2)年龄＜18或＞85岁；(3)下肢动静脉畸形、损伤及闭塞的患者；(4)麻醉ASA分级为Ⅲ级及以上；(5)颅内压增高；(6)拟行膝关节、踝关节镜手术的患者；(7)血流动力学不稳定者[6]。

1.2 一般资料

依照纳入、排除标准，2018年4月1日至2018年5月1日在我院择期行下肢手术共55例患者纳入本研究，其中男27例(49.1%)，女28例(50.9%)，右侧29例(52.73%)，左侧26例(47.27%)。年龄18岁～68岁，平均(38.38±14.595)岁。术前大腿周径由两名经过训练的工作人员进行测量，测量方法：膝关节伸直，将皮尺置于大腿距离髌骨上极20 cm处，水平围绕大腿一周进行测量并取平均值[7]。材料：钢尺（50 cm，得力DL8050），皮尺（150 cm），JS-827电脑充气止血器（广州市今健医疗器械有限公司），下肢成人止血带（8 cm×80 cm），PHILIPS监护仪。

1.3 方法

麻醉起效后，在止血带与皮肤之间放一层棉纸，由同一名医师安置止血带，松紧度以能容纳一指为宜。常规消毒铺单，患肢采用驱血带驱血并充气至400 mmHg，手术开始后每5 min降低15 mmHg，由同一名高年资手术医师对术区出血情况进行评价，压力降至止血效果为良的最低压力即停止降压，记录每次降压后的止血带压力值和血压值、止血效果为良的最低压力值和血压值及术后14 d内出现的止血带相关并发症[7]。

1.4 观察指标

（1）术中止血效果判断标准：优（创面无出血和淤血，解剖层次分明）、良（轻微渗血，创面尚清晰，基本能进行解剖分离操作）、差（创面渗血明显，影响解剖分离操作）；（2）止血带压力值及对应的收缩压；（3）术后14 d内止血带并发症的发生情况[5]。

1.5 统计学方法

运用SPSS 22.0软件进行数据分析及处理。计量资料用表示，两组均数比较采用独立样本t检验，多组均数比较采用one-way ANOVE进行分析，组间两两比较采用LSD法。相关性分析采用Pearson相关分析和偏相关分析方法。计数资料采用卡方检验分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大腿周径对止血带压力的影响

根据大腿周径大小进行分组[8]：A组(13人)：大腿周径＜45cm，B组(33人)：45cm≤大腿周径＜55cm，C组(9人)：大腿周径≥55cm，3组患者大腿周径、止血带压力（本文特指止血效果达到良好的最低压力值）及压力差（本文特指压力差=止血带压力-所对应的收缩压）比较，差异均有统计学差异(P＜0.05)；收缩压比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。止血带压力与大腿周径行简单相关性分析：呈正相关(r=0.738，P=0.000，图1d)。进一步行偏相关分析（控制变量为BMI和血压）仍呈正相关(r=0.734，P=0.000)，见表1及图1。

图1 不同大腿周径组的各因素比较及相关性分析a:各组大腿周径比较 b:各组止血带压力比较 c:各组压力差比较d:大腿周径与止血带压力相关性分析 注：***P＜0.001Fig.1 Comparison and correlation analysis of various factorsin different TCgroupsa:comparison of thigh circumference between A,B and C group;b:comparison of tourniquet pressure between A,B and C group;c:comparison of pressure differences among three groups;d:correlation analysis of thigh circumference and tourniquet pressure.Note:***P＜0.001

2.2 收缩压对止血带压力的影响

在止血效果达到良好时，患者的收缩压范围在95～176 mmHg，平均为(125.73±19.00)mmHg。在前述分组中，收缩压整体比较差异无统计学意义(F=2.192，P=0.122)(表1)。因此，对不同收缩压范围的止血带压力进行分析(表2)，从表2可见，各组的止血带压力比较均有统计学意义，而对应的压力差比较，110 mmHg组和150 mmHg组差异均无统计学意义(P＞0.05)，120 mmHg组、130mmHg组和140mmHg组差异均有统计学意义(P＜0.05)，其中130mmHg组的P值最小。因此，优选130 mmHg组做进一步分析，D组(36人)：收缩压＜130 mmHg，E组(19人)：收缩压≥130 mmHg。两组收缩压、止血带压力及压力差比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。止血带压力与收缩压行简单相关性分析：呈正相关(r=0.802，P=0.000，图2d)；控制BM I和大腿周径两个变量干扰，再行偏相关分析：呈正相关(r=0.889，P=0.000)。见表2、3及图2。

图2 不同收缩压组的各因素比较和相关性分析a:各组收缩压比较 b:止血带压力比较 c:压力差比较 d:收缩压与止血带压力呈正相关注：***P＜0.001Fig.2 Comparison and correlation analysis of various factorsin different SBPgroupsa:comparison of systolic blood pressure;b:comparison of tourniquet pressure;c:comparison of pressure differences;d:correlation analysis of systolic blood pressure and tourniquet pressure.Note:***P＜0.001

表1 三组患者大腿周径、止血带压力、压力差及收缩压的比较(,cm,mmHg)Tab.1 Comparison of TC,TP,TP-SBP and SBP among threegroups(Mean±SD,cm,mmHg)

表1 三组患者大腿周径、止血带压力、压力差及收缩压的比较(,cm,mmHg)Tab.1 Comparison of TC,TP,TP-SBP and SBP among threegroups(Mean±SD,cm,mmHg)

Note：TC:thigh circumference;TP:tourniquet pressure;TP-SBP:pressure difference between tourniquet pressureand systolic blood pressure;SBP:systolic blood pressure

表2 不同收缩压范围的止血带压力及压力差分析Tab.2 Analysisof tourniquet pressure&pressuredifference in different SBPranges

2.3 BMI对止血带压力的影响

对不同范围BMI的止血带压力、压力差进行分析（表4），从表可见，各组比较均有统计学差异。因此，我们优选22 kg/m2组和26 kg/m2组（止血带压力及压力差的P值均最小）做进一步分析，F组(21人)：BMI＜22 kg/m2组，G组(20人)：22 kg/m2≤BMI＜26 kg/m2组，H组(14人)：BMI≥26 kg/m2组。3组患者BMI、止血带压力及压力差比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)(表5)。在简单相关性分析中，止血带压力与BMI：呈正相关(r=0.669，P=0.000)，而大腿周径与BMI呈正相关(r=0.773，P=0.000，图3f)。在偏相关分析中，控制大腿周径和收缩压两个变量，止血带压力与BMI无相关性(r=0.076，P=0.588)；而控制收缩压变量，大腿周径与BMI仍保持正相关关系(r=0.746，P=0.000)，见表4、5及图3。

图3 不同BMI组的各因素比较和相关性分析a:BMI比较b:止血带压力比较c:压力差比较d:BMI与止血带压力相关性分析e:BMI与大腿周径相关性分析 注：***P＜0.001Fig.3 Comparison and correlation analysisof variousfactorsin different BMIgroupsa:comparison of body mass index;b:comparison of tourniquet pressure p;c:comparison of pressure differences;d:correlation analysis of body mass index and tourniquet pressure.Note:***P＜0.001

表3 两组患者收缩压、止血带压力值及压力差的比较(,mmHg)Tab.3 Comparison of SBP,TP,and TP-SBP between D and Egroup(Mean±SD,mmHg)

表3 两组患者收缩压、止血带压力值及压力差的比较(,mmHg)Tab.3 Comparison of SBP,TP,and TP-SBP between D and Egroup(Mean±SD,mmHg)

Note：SBP:systolic blood pressure;TP:tourniquet pressure;TP-SBP:pressure difference between tourniquet pressure and systolic blood pressure

表4 不同BMI范围的止血带压力及压力差分析Tab.4 Analysisof tourniquet pressure&pressuredifference in different BMIranges

表5 各组BMI、止血带压力及压力差的比较(,kg/m2,mmHg)Tab.5 Comparison of BMI,TPand TP-SBPbetween F,Gand H group(Mean±SD,kg/m2,mmHg)

表5 各组BMI、止血带压力及压力差的比较(,kg/m2,mmHg)Tab.5 Comparison of BMI,TPand TP-SBPbetween F,Gand H group(Mean±SD,kg/m2,mmHg)

Note：BMI:body mass index;TP:tourniquet pressure;TP-SBP:pressure difference between tourniquet pressure and systolic blood pressure

2.4 术后并发症发生情况

按大腿周径分组分析并发症发生情况，A组1例切口周围皮肤水泡及瘀斑、B组2例止血带下方皮肤出现瘀点，C组无止血带相关并发症发生，予以相应处理后症状消失。各组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.669，P=0.716)，见表6。

表6 止血带并发症发生率(例)Tab.6 Complication of tourniquet(Cases)

3 讨论

在下肢手术中，止血带压力常由手术医师进行确定[10]。部分医师常使用同一个压力值，为了保证止血带能有效控制出血，设置的压力通常较高，如350mmHg或更高[2]。而止血带并发症发生率与止血压力大小呈正相关，压力越大，并发症发生率则越高。因此，Kim等[10]将止血带压力与收缩压相联系，在收缩压的基础上加一个安全阈值(100 mmHg到250 mmHg)，以适应手术过程中血压的波动。Tuncali等[5]将止血带压力与大腿周径和收缩压相联系，先利用肢体周径换算出组织填充系数(KTP)，再通过收缩压和公式计算出动脉阻断压(AOP)(AOP=(SBP+10)/KTP)，但其换算过程较为繁琐，不利于临床工作应用。为了让止血带个性化压力获取更加简便，本研究通过观察不同止血带压力下手术区域出血的情况，分析止血带压力与大腿周径、收缩压和BMI的关系，以获得简便有效的止血带个性化压力推算方式。

本研究先对不同大腿周径进行分组，止血带压力比较差异具有统计学意义(F=17.372，P＜0.05)，简单及偏相关分析均提示大腿周径与止血带压力呈正相关。同时，收缩压差异无统计学意义(F=2.192，P＞0.05)，进一步分析压力差(=止血带压力-所对应的收缩压)，发现A组(103.15±20.14)mmHg、B组(138.06±18.68)mmHg、C组(162.27±8.69)mmHg(P＜0.05)，即当大腿周径＜45cm时，止血带压力为SBP+100 mmHg(≈14 kPa)；45 cm≤大腿周径＜55 cm，则SBP+140 mmHg(≈19 kPa)；大腿周径≥55 cm，则SBP+160 mmHg(≈22 kPa)。

本研究再对SBP进行分析，SBP与止血带压力的偏相关分析呈正相关(r=0.889，P＜0.05)。优选SBP在130mmHg进行分组比较，发现SBP＜130 mmHg时，止血带压力为SBP+124 mmHg(≈17 kPa)，SBP≥130 mmHg时，则SBP+152 mmHg(≈21kPa)，两组间存在约30 mmHg(≈4 kPa)的差异。Jessee等[11]研究表明，止血带压力设置为SBP+120 mmHg，可控制术区出血，但失败率为3%，若失败则再增加30 mmHg。需注意的是，该研究的大腿周径为(49.2±5.5)cm，收缩压最大值为(121.4±15.1)mmHg。如果结合本研究结果：按大腿周径计算，止血带个性化压力则SBP+138 mmHg；按收缩压计算，则SBP+124 mmHg。因此本研究优选大腿周径分组的结果作为止血带压力基础设定值，收缩压分组的结果作为止血带压力调整值，即当SBP＜130 mmHg，且大腿周径＜45 cm时，止血带压力为SBP+100 mmHg(≈14 kPa)；45cm≤大腿周径＜55 cm，则SBP+140 mmHg(≈19 kPa)；大腿周径≥55 cm，则SBP+160mmHg(≈22 kPa)；SBP≥130 mmHg时，则在原计算基础上再增加30 mmHg(≈4 kPa)。术前可完成大腿周径的测量，收缩压通过监护仪实时监测，一定程度简化压力值获取的步骤。

另外，BMI对止血带压力是否有影响，也是本次研究的一个关注点。Tuncali等[7]研究肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)对止血带压力的影响，发现肥胖患者手术时所需的止血带压力较高，且大腿周径较长，但未对各者的相关性进行分析。本研究发现BMI高的患者，止血带压力也较高(F组＜G组＜H组，P＜0.05)。因此，对止血带压力与BMI行简单相关性分析：呈正相关(r=0.669，P＜0.05)，而行偏相关分析，其相关性由正相关转为不相关(r=0.076，P=0.588)。BMI与大腿周径的相关性分析均为正相关，而BMI与收缩压的偏相关分析无明显相关性(r=0.220，P=0.110)。因此，BMI虽与大腿周径的大小呈正相关，但没有直接影响止血带压力，而对于前述BMI分组中，止血带压力随着BMI的增加而增加，这种情况可考虑为大腿周径因素干扰所至，所以止血带压力设置时可不予以考虑BMI。

本研究中有3例患者出现皮肤问题，其中A组的1例为66岁女性，糖尿病病史；B组2例分别为63岁男性，高血压病病史和59岁女性，糖尿病病史。研究表明[12]，具有高龄、糖尿病、高血压、吸烟等情况的患者，发生止血带相关皮肤问题的概率较一般患者高。因此，对于具有上述情况的患者，需注意围手术期管理，以降低止血带相关并发症的发生率。

本研究的局限性：(1)由于样本量的限制，缺少超长大腿周径(＞61 cm)的患者，对于该类患者，止血带个性化压力值有待于进一步研究；(2)本研究人群围手术期的收缩压血压均在90～180 mmHg范围内，缺少休克以及收缩压＞180mmHg的患者，对于该类患者是否适用上述研究结果，仍有待进一步研究；(3)本研究纳入的人群为成年患者，对于未成年患者是否适用，需要进一步研究。

综上，下肢手术止血带的个性化压力：当SBP＜130 mmHg，且大腿周径＜45 cm时，止血带压力为SBP+100 mmHg(≈14kPa)；45 cm≤大腿周径＜55 cm，则SBP+140 mmHg(≈19kPa)；大腿周径≥55 cm，则SBP+160 mmHg(≈22 kPa)；SBP≥130 mmHg时，则在原计算基础上再增加30 mmHg(≈4 kPa)。另外，BMI对止血带压力的设置参考意义不大。