急性感染性心内膜炎致二尖瓣腱索断裂1例并文献复习

莫雷同 彭开毅 吴育宇

广东省茂名市人民医院 1 心脏重症监护病区 2 重症医学科 525000

急性感染性心内膜炎(Infective endocarditis,IE)是临床上较为常见的感染性疾病。近年来,随着抗菌药物的广泛应用,本病临床表现变得不典型。目前常见的致病菌为葡萄球菌、草绿色链球菌及肠球菌。急性IE基本病理变化在心瓣膜表面附着由红细胞、白细胞、纤维蛋白原和病原体沉着而形成的赘生物。赘生物下心内膜可出现炎性反应和坏死。病变严重者,心瓣膜可形成深度溃疡,甚至穿孔,少见乳头肌和腱索断裂。患者出现乳头肌和腱索断裂,常在短时间内出现严重心力衰竭,死亡率高。此类患者需要急诊手术治疗方能有效挽救生命。现报告1例急性IE致二尖瓣前叶腱索断裂患者的临床表现、诊疗过程,以期为该病的诊治提供参考。

1 病例资料

患者男性,21岁,因“发热2d,伴胸痛,气促2h”于2017年9月20 日21：40入住呼吸科。入院2d前无明显诱因出现发热,最高体温达38.7℃,伴头痛,尿量减少,剑突下闷痛,曾到当地医院就诊,经治疗后仍反复发热,遂到门诊就诊,查胸片提示支气管炎,尿常规潜血(3+),尿蛋白(3+),诊断“急性支气管炎,泌尿道感染”,予抗感染、退热治疗后好转。2h前于睡眠时无明显诱因出现胸骨后疼痛,呈阵发性,无放射痛,平卧时明显,伴气促、心悸、大汗淋漓,遂来院就诊,拟“发热查因”收入院。现患者精神差,睡眠、胃纳一般,大小便正常,近期体重无明显减轻。

既往史：既往体健,否认心脏病病史,否认家族遗传病史。查体：T：37.0℃ P：130 次/min R：24次/min BP：95/60mmHg(1mmHg=0.133kPa),表情稍痛苦,步态平稳,神志清,查体合作。口唇稍发绀。呼吸稍促,双肺呼吸音粗,闻及少量湿性啰音。心率130次/min,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛,无反跳痛。9月20日12时急诊胸片提示：符合支气管炎X征。入院辅助检查：生化提示：肌酸激酶406U/L,NT-proBNP 3 078.32pg/ml;血常规：白细胞 25.74×109/L,中性粒细胞绝对值24.14×109/L,血小板 16×109/L。止凝血功能：纤维蛋白原 6.34g/L,D-二聚体 1 230μg/L。

23：30时患者突然出现气促加重,不能平卧,大汗淋漓,转入重症医学科(ICU)救治。转入ICU时体查：T：37.3℃ HR：146 次/min R：35次/min BP：95/56mmHg,SpO2：72%,神志清,查体合作。口唇明显发绀。呼吸急促,双肺呼吸音粗,闻及大量细湿性啰音。心率146次/min,律欠齐,在二尖瓣听诊区闻及收缩期广泛杂音。腹软,无压痛,无反跳痛。血气分析提示：pH 7.34,PO25.5kPa,PCO25.2kPa,LAC 2.7mmol/L,氧合指数：111。心电图提示：窦性心动过速,偶发室性早搏。急查床边胸片提示：急性支气管炎合并双肺肺水肿。急查心脏彩超提示二尖瓣前瓣脱垂,二尖瓣反流(重度),左心房稍大,心动过速。转入诊断：(1)急性感染性心内膜炎,(2)二尖瓣前瓣脱垂,(3)二尖瓣反流,(4)急性心力衰竭,(5)急性呼吸衰竭。23时予气管插管接呼吸机辅助通气、抗感染、抗心力衰竭等对症支持治疗。复查血气分析提示：pH 7.12,PO28.4kPa,PCO28.7kPa,LAC 2.9mmol/L,氧合指数：63。血常规：白细胞 45.27×109/L,中性粒细胞绝对值41.79×109/L,血小板 2×109/L,血红蛋白172g/L。心外科医师考虑血小板低,行急诊手术治疗风险极大,建议先保守治疗,待可以输注血小板后行急诊手术治疗。与市中心血站充分沟通,备好术中用血,于9月21日 19时行急诊手术治疗,行二尖瓣置换+三尖瓣成形术。术中见二尖瓣前叶腱索断裂。术后患者在高条件的呼吸支持下,循环、呼吸不稳定,乳酸进行性升高,需要大剂量血管活性药物维持,无尿,氧合指数低至39,9月22日12时为患者行VA模式下的体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗,右股动静脉切开置管。在ECMO支持、连续肾脏替代治疗、抗感染等治疗下,患者病情逐渐改善,循环、呼吸、感染指标、肾功能逐渐好转。9月26日撤除ECMO,9月30日停用呼吸机支持,拔除气管插管。术后病理诊断：(二尖瓣)瓣膜组织纤维增生玻璃样钙化伴钙化,局部继发感染。10月4日转至心外科继续治疗,11月9日出院。术后随诊恢复良好。

2 讨论

IE患者多有先天性心脏病、风湿性心脏病等心脏疾病基础。随着经济的增长,医疗技术水平的提高,心脏手术的广泛开展,静脉药瘾者增加及老龄化人口比例逐渐上升,导致IE患者例数逐渐升高[1]。IE以细菌感染引起比例最高,其造成心脏瓣膜感染在临床上症状最为严重,其临床表现通常为急症。随着临床诊断技术及治疗水平的提高,IE的诊断和治疗有了较大的进步。但随着抗菌药物的广泛使用,改变了IE的自然进程,其临床症状变得不典型,往往会导致漏诊、误诊,故在心血管系统疾病谱中,IE仍是致残率及致死率较高的疾病。目前IE的诊断标准仍然是Duke标准。在诊断中特别需要注意的是,感染性心内膜炎常会导致新发的心脏杂音或者心脏杂音变化,对于心脏杂音的听诊,临床医师在接诊患者时,受限于诊治时间、诊治环境、临床经验、听诊器械等主观或客观条件限制,易出现漏诊、误诊,特别在危重患者中,会出现心率增快或不规则心律,对心脏听诊造成影响,对临床医师经验要求较高。本例患者在转入ICU后,重症医师重新进行了仔细的体格检查,在心脏听诊时发现了二尖瓣听诊区出现杂音,猜测心脏瓣膜发生病变,故及时开展心脏彩超检查,迅速明确诊断,以便于下一步治疗工作开展。在Duke诊断标准中,心脏超声检查发现瓣膜受累是其主要的诊断标准。超声心动图检查是诊断IE的影像学基础,所有疑似IE患者均应进行超声心动图检查。超声心动图可发现赘生物的位置、受累瓣膜的开闭情况、有无瓣膜脓肿及瓣膜穿孔。经胸超声心动图对赘生物的敏感性低于经食管超声心动图[2]。对于经胸超声心动图检查阴性或者不能明确诊断的患者,应该及时行经食管超声心动图。经食管超声心动图也有助于明确有无二尖瓣细小腱索断裂。需要指出的是,在2015年欧洲心脏病协会(European Society of Cardiology,ESC)修订的IE管理指南中[3],增加了两项主要标准：应用心脏CT明确瓣周损害;在疑诊人工瓣膜心内膜炎的情况下,使用上文F-FDG PET-CT(仅适用于人工瓣膜已经植入3个月及以上)或放射标记的白细胞SPECT/CT检测植入部位周围的异常活性。随着心脏瓣膜置换手术的广泛开展,诊断人工瓣膜心内膜炎的患者也在逐年增加。在个别的西方国家,这一比例可达到12%,而且比例是在逐年上升。ESC修订的IE管理指南中增加的主要标准,有利于提高Duke标准的敏感性。

IE可累及心脏的单一瓣膜及多个瓣膜,最常累及的瓣膜为二尖瓣及主动脉瓣。IE累及二尖瓣,其病理检查多见二尖瓣瓣叶变形、增厚、溃烂、穿孔、赘生物形成,瓣膜之间及瓣膜与室壁粘连。二尖瓣腱索断裂,根据断裂的部位,可分为前叶腱索断裂、后叶腱索断裂及前后叶腱索均断裂[4]。本例患者术中明确诊断为二尖瓣前叶腱索断裂。对于二尖瓣腱索断裂患者,治疗方案主要分为内科治疗及外科治疗,其中内科治疗常为外科治疗的过渡措施,最终仍需以外科治疗为主。对于二尖瓣腱索断裂并伴有二尖瓣中重度反流者,应该及早行手术治疗。二尖瓣腱索断裂并出现急性左心衰竭,需要及时行瓣膜置换术或行瓣膜成形术,考虑原因为瓣膜腱索断裂为严重器质性损害,断裂的瓣膜腱索无法自行修复,随着病程的进展,可能会引起新的瓣膜腱索断裂而使病情突然进一步恶化,从而丧失手术机会或直接导致患者死亡。对于严重心力衰竭不能耐受手术者,术前给予强有力的生命支持措施,使其具备手术条件进行手术治疗,才能解决患者的心力衰竭,从而挽救患者的生命。但还需严格把握手术适应证,2015年ESC明确指出：累及主动脉瓣和(或)二尖瓣并伴有急性重度关闭不全、阻塞或瓣周漏而导致的难治性肺水肿、心衰或心源性休克是IE的手术适应证。同时严重感染的患者容易出现血小板减少,故需要先对感染进行控制,方可开展下一步治疗。若感染病灶需要外科干预,则外科干预前需积极备好血小板。对于血小板减少的患者,无条件输注血小板并且的确需要急诊行手术治疗的,需要充分评估手术风险及获益。有文章指出[5],血小板减少对出血风险的影响是难以预测的,因为血小板减少值与出血风险并非线性相关。止凝血功能取决于多种因素,其包括血小板功能、血小板数量及凝血因子等,激活的凝血系统是一个复杂的关系网。除血小板计数,还有许多其他因素可能影响止血效果,例如年龄、血小板减少的病因、围手术期液体、血液制品和药物等。在一项关于血小板重度减少对肝硬化脾切除手术安全性的影响研究中指出[6],重度血小板减少组术中出血及术后引流量、术后出血发生率与血小板轻度减少组、中度减少组相比,并无统计学意义。此研究明确指出对于肝硬化脾切除患者,术前血小板重度减少不是手术的禁忌,肝功能分级是决定手术安全的关键因素。对于血小板减少的患者,进行血栓弹力图的检测,可能更能反映患者实际的止凝血功能。此患者在血小板明显下降的情况下,进行了二尖瓣置换+三尖瓣成形术,在手术过程中,术者进行了更加精细的止血操作,术中并没有出现严重的出血,术后患者出血量较同类手术患者未见明显增加。术后患者出现严重心力衰竭,考虑与原发疾病及手术打击密切相关,在符合ECMO治疗支持指征下[7],笔者所在医院给予患者VA-ECMO治疗。经过一系列综合治疗后,患者顺利恢复,取得了良好的效果。需要指出的是,即使经过手术治疗的IE患者,术后仍需规范的抗感染治疗,抗感染疗程通常为4～6周。

综上所述,临床医生应该提高对IE的认识及诊断水平,对于疑似IE的患者,应该按照IE的诊断标准,迅速完善相关检验、检查,明确诊断,从而给予患者个体化的内外科综合治疗,保证患者得到良好的预后。