郭志慧 王小洁 曾宪卿 汪 利 康晨瑶
广东省深圳市前海蛇口自贸区医院神经内科 518087
吉兰—巴雷综合征谱系疾病是一组自身免疫介导的周围神经疾病谱,急性起病,发病前1~2周常有上呼吸道感染或腹泻病史,主要损害多发神经根及周围神经[1]。该病包括急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病(AIDP)、Miller-Fisher综合征(MFS)、急性运动轴索性神经病(AMAN)、急性运动感觉轴索性神经病(AMSAN)、急性感觉神经病(ASN)和急性泛自主神经病(APN)等亚型。
患者男,51岁,因“视物成双5d,口角歪斜1d”于2022年2月12日入院。患者于2022年2月7日出现视物成双,为左右重影,伴双手末端麻木,当时未在意,未诊疗;于2月11日出现口角左歪,流涎,言语不清,吞咽困难,左侧肢体无力,无意识障碍,无畏寒发热,无头痛头晕,症状持续性加重,于2022年2月12日来我院就诊收入院。患者于2022年1月27日出现“感冒”,表现为咳嗽,无痰,无畏寒发热,无腹泻,随后感腰痛明显,未服药,随后咳嗽逐渐好转,起病以来,精神欠佳,进食少,睡眠差,二便正常。既往体健。
入院神经系统查体:神志清楚,构音不良,反应尚可,查体配合,记忆力、计算力、地点定向力正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,左眼外展受限,复视,右眼闭合无力,右侧额纹变浅,右侧鼻唇沟变浅,咽反射减弱,伸舌基本居中,右侧肢体肌力正常,左侧肢体肌力4级,四肢腱反射正常,浅深感觉对称,双侧病理征阴性,脑膜刺激征阴性,共济反射正常。
入院后检查及诊疗经过:入院查:电解质:K:3.03mmol/L,Na:118mmol/L,Cl:82mmol/L;心肌酶:CK:833.2U/L,CK-MB:20.4U/L;糖化血红蛋白:6.4%;抗核抗体阳性;乙肝两对半:HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性,乙肝DNA定量正常;血尿便常规、肝肾功能、凝血功能、甲功、抗核抗体谱、血沉、免疫球蛋白5项、肿瘤标志物八项、血脂、同型半胱氨酸大致正常;艾滋、梅毒、丙肝抗体阴性。心电图提示窦性心律,大致正常心电图。双侧颈动脉及椎动脉彩超:双侧颈总动脉内中膜增厚,右侧锁骨下动脉斑块形成。心脏彩超:左房增大,室间隔增厚,左心室舒张功能障碍Ⅰ级,收缩功能未见明显异常,三尖瓣少量反流。肝胆脾胰彩超未见异常。泌尿系统彩超:前列腺增生。胸部CT提示:双肺下叶轻度间质性改变,双肺尖纤维灶,左肺实性微小结节,建议年度复查,左肺钙化灶,右侧第3肋骨、第4肋骨前段、右侧第5肋骨后段、左侧第8肋骨后段陈旧性骨折可能。头颅MRI+MRA:脑白质高信号,双侧椎动脉、基底动脉迂曲,左侧大脑前动脉A1段纤细。腰椎MRI:腰椎退行性变,胸12、腰3及腰5锥体许莫氏结节形成,多个锥体脂肪沉积,腰3/4椎间盘膨出,腰4/5及腰5/骶1椎间盘突出,腰3锥体陈旧性压缩性骨折,腰背部肌筋膜炎。入院后予以抗血小板聚集、调脂、营养神经、改善循环,维持水电解质稳定及对症支持治疗,患者肢体无力好转,仍有复视及面瘫,2月14日查体见双侧面瘫,四肢腱反射消失,左侧肢体肌力5-级,余同前。予以行腰椎穿刺:压力120mmH20(1mmH2O=0.98kPa),脑脊液清亮,脑脊液常规检查:蛋白质定性±,白细胞数:3.00×106/L,脑脊液生化:MTP:741mg/L,GLU:3.76mmol/L,Cl:121.6mmol/L,抗酸染色、墨汁染色阴性。神经肌电图:多发性周围神经损害电生理表现,感觉运动神经脱髓鞘损害为主。取得患者及家属同意后于2月15日留取脑脊液送至金域检验中心查自身免疫性周围神经病相关抗体25项:抗sulfatide抗体IgM阳性。主要诊断:(1)吉兰—巴雷综合征谱系疾病;(2)电解质紊乱:低钠低氯低钾血症。予以地塞米松10mg静脉滴注3d,人免疫球蛋白按0.4mg/kg予以30mg静脉滴注5d,维生素B1、甲钴胺、维生素B6口服,患者症状好转于2022年2月22日出院。
出院情况:出院时患者无复视,言语、吞咽及肢体功能好转,无腰部疼痛,神经系统查体:神志清楚,构音稍差,左眼外展稍受限,双侧鼻唇沟稍浅,双侧额纹稍浅,鼓腮、吹哨好转,伸舌居中,四肢肌力基本正常,双侧病理征阴性,四肢腱反射未引出,浅深感觉对称,双侧指鼻试验、跟膝胫试验正常。
预后:2022年3月22日电话随访:患者诉无复视,无肢体无力,无吞咽困难,无言语不清,无流涎,鼻唇沟对称,自诉身体状况与发病前基本相同。
该患者为中老年男性,急性起病,发病前有上呼吸道感染病史,以复视为首发临床表现,病情进展性加重,逐渐出现肢体无力,面瘫,构音及吞咽困难,腱反射消失。吉兰—巴雷综合征一般表现为对称性肌无力,但该患者肌无力表现为不对称性,面瘫由一侧逐渐进展为双侧,入院时有严重的电解质紊乱,入院后经过补钠治疗能纠正低钠血症,故该患者是否仅因进食不足致低钠血症,还是低钠血症为本次疾病的一个临床表现尚不明确[2-3],随着离子的纠正,患者肌力逐渐恢复,并且入院时CK升高,曾给临床的诊断带来一定困难。
该患者糖化血红蛋白升高,抗核抗体阳性,乙肝两对半:HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性,说明患者本身存在免疫系统基础疾病。该患者病后1周脑脊液检查提示细胞数正常,蛋白升高,提示蛋白细胞分离;2月16日神经肌电图示:双侧正中神经、尺神经F波潜伏期高限值,双侧胫神经F波潜伏期延长,呈现多发性周围神经损害电生理表现,感觉运动神经髓鞘损害为主。其脑脊液及神经电生理检查结果符合吉兰—巴雷综合征谱系疾病改变。
sulfatide是一种糖脂,研究表明其参与了少突胶质细胞分化的调节和髓鞘的维护。在细胞培养研究中发现其是少突胶质细胞分化中的负调控因子[4],参与少突胶质细胞的存活和髓鞘相关轴突生长的抑制[5]。在小鼠的试验中发现,缺乏sulfatide小鼠的髓鞘会变薄,出现空泡变性和非紧实的髓鞘,表明sulfatide在髓鞘的维护中发挥着重要作用[6-7]。在临床研究中,sulfatide抗体阳性被报告可见于吉兰—巴雷综合征[8-9]、多发性硬化[10]疾病。本例患者病程中出现剧烈腰部疼痛,脑脊液检查示抗sulfatide抗体阳性,予以激素治疗后症状缓解,与有关报告临床表现一致[11]。sulfatide抗体阳性,综上考虑为抗sulfatide抗体阳性吉兰—巴雷综合征谱系疾病。
根据吉兰—巴雷综合征诊治指南[12],血浆置换或人免疫球蛋白为首选治疗方案。血浆置换可快速清除体内的抗体和炎性因子,但受血液、设备及专业人员的限制,很多医院无法开展。人免疫球蛋白通过竞争性阻止抗原与淋巴细胞抗原受体结合,达到治疗的目的,其价格贵,但副作用小。糖皮质激素目前不作为一线用药使用,但在无条件给予血浆置换或人免疫球蛋白的患者,可予以激素治疗。同时予以维生素B族类口服,早期予以康复治疗。该类疾病多呈单时相自限性疾病,预后较好。本病例在入院后予以激素、人免疫球蛋白、B族维生素等综合治疗,出院时症状明显好转,出院后1个月随访基本临床治愈。