结直肠癌一级亲属结肠镜筛查预测模型的构建与验证

詹巧惠 陈素燕 陈 丽

联勤保障部队第九〇九医院(厦门大学附属东南医院)消化内科,福建省漳州市 363000

结直肠癌(CRC)病程进展较为缓慢,具有较为明确的癌前病变,如在此期间进行筛查予以明确后,采用手术进行干预,对改善患者预后,降低死亡率有重要价值。一级亲属是指患者的父母、儿女、兄弟姐妹,以往研究发现,此类人群是CRC发病的高危人群,其发病风险是正常人群的1.76倍[1],因此对于一级亲属而言进行CRC筛查具有重要的意义,而结肠镜是CRC筛查的重要且不可替代手段。目前大量的研究主要集中于CRC患者本人确诊以前结肠镜筛查因素的影响,而较少有关注CRC一级亲属,有限的研究也仅仅报道了CRC一级亲属结肠镜筛查影响因素,并未构建预测模型,对于判断CRC一级亲属是否进行结肠镜筛查判断价值较低。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目标抽样法选取2020年5月—2022年4月我院治疗的CRC(先证者120例)一级亲属187例,年龄(45.24±9.21)岁,其中男87例,女100例。纳入标准：(1)先证者符合中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组制定的《中国早结直肠癌诊早治专家共识》[2]要求;(2)一级亲属年龄>18岁;(3)无精神方面疾病,能自主沟通。排除标准：(1)年龄<18岁;(2)一级亲属有其他部位恶性肿瘤;(3)本次就诊确诊的先证者;(4)具有精神病史以及不同意参加的人群。根据先证者确诊后,研究对象是否进行结肠镜检测分为已检测组(61例)和未检测组(126例)。本研究经医院伦理委员会批准,所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查工具。采用以下工具对研究对象进行调查分析：(1)一般资料调查表：包含研究对象年龄、性别、文化程度、婚姻状况、自觉经济条件、居住地。(2)CRC认知问卷：参考香港中文大学《结直肠癌认知调查问卷》[3],包含疾病症状(9项)、影响因素(12项)、筛查方法(6项),根据研究对象对CRC认知程度分为：①较高认知(能识别所有因素);②较低认知(识别≤2类因素);③部分认知(介于较高认知和较低认知之间,即识别3类即以上因素),本问卷Cronbach’s α系数为0.801,重测信度为0.758。

1.2.2 调查方法。由经过培训的2名护理人员对符合纳入条件研究对象进行调查研究,填表完毕,对调查表格进行回收,共发放调查问卷192份,收回合格问卷187份,合格回收率97.40%。

1.2.3 数据处理。将所有研究对象根据先证者确诊后是否进行结肠镜检测分为已检测组和未检测组,比较两组间临床资料以及CRC认知水平差异,将单因素分析中有统计学意义的指标纳入二元Logistic回归分析后构建风险预测模型,并对模型的预测效能进行验证。

2 结果

2.1 CRC一级亲属对CRC认知情况 调查表格共包含CRC 9项症状,其中粪便带血知晓率最高(135例,72.19%),其次为腹泻与便秘(97例,51.87%),知晓率最低为呕吐(15例,8.02%)。CRC影响因素包含12项,其中遗传因素知晓率最高(133例,71.12%),其次为家族史(104例,55.61%),知晓率最低为性别因素(9例,4.81%)。CRC筛查方法共6项,其中结肠镜检测知晓率最高(149例,79.68%),其次为隐血实验(97例,51.87%),知晓率最低为仿真结肠镜检查(22例,11.76%)。对CRC有较高认知者96例(51.34%)、部分认知34例(18.18%)、较低认知57例(30.48%)。

2.2 CRC一级亲属结肠镜筛查单因素分析 根据先证者确诊后一级亲属是否接受过结肠镜筛查分为未检测组(126例)和已检测组(61例)。单因素分析显示：两组间年龄、性别构成、文化程度、对CRC认知水平、居住地差异有统计学意义(均P<0.05),两组间自觉经济条件、婚姻状况、与先证者关系差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 CRC一级亲属结肠镜筛查单因素分析

2.3 CRC一级亲属结肠镜筛查多因素分析 以是否接受过结肠镜筛查作为因变量,将单因素分析中有统计学意义的指标纳入多因素分析,不同变量具体赋值见表2。多因素分析显示：年龄、性别、文化程度、对CRC认知水平、居住地均为CRC一级亲属接受结肠镜检测的独立影响因素(均P<0.05),见表3。根据二元Logistic回归分析原理,构建CRC一级亲属参与结肠镜筛查风险预测模型：P=1/{1+exp[-(-4.757+0.087×年龄-0.772×女性+0.614×大专及以上+1.286×部分认知或者1.065×较高认知-0.787×居住低为农村)]} 。

表2 纳入多因素分析变量赋值情况

表3 CRC一级亲属接受过结肠镜筛查二元Logistic回归分析

2.4 CRC一级亲属结肠镜筛查预测模型的构建与验证 将研究对象的影响因素纳入预测模型,得出预报概率,ROC分析显示,模型预测CRC一级亲属结肠镜筛查曲线下面积(AUC)为0.792(0.695～0.867),与随机面积0.500比差异有统计学意义(Z= 2.742,P=0.014)。见图1。预报概率0.576(Youden指数最大)和0.500两个点,当预报概率为0.576时,模型预测敏感度为77.05%,特异性为75.40%,正确率为75.94%,当预报概率为0.500时,预测敏感度为80.33%,特异性为64.29%,正确率为69.52%,见表4。

图1 对模型预测效能的ROC曲线

表4 模型预测UTI效能评价

3 讨论

CRC是消化系统发病率第一,死亡率第四位的恶性肿瘤,早期筛查是减低死亡率的有效手段。CRC一般遵循腺瘤—癌的序列,整个病变过程需5～10年,因此疾病的早期诊断和干预时间窗口较长。目前针对CRC筛查方式有多种,包括结肠镜、粪便隐血实验、粪便DNA检测等,隐血特异性较差,粪便DNA检测价格偏贵,且无法确诊,结肠镜作为CRC筛查的金标准,在常规筛查中显得尤为重要。CRC高危因素包含遗传、环境、生活习惯等,因此对于50岁以上人群,尤其是CRC患者一级亲属,进行CRC早期筛查具有重要临床价值。

多项指南推荐将CRC一级亲属纳入筛查的重点人群,然而部分CRC患者(即使有典型家族史的CRC)及其一级亲属并没意识到家庭成员罹患CRC风险增加,因此指南并没有得到完整的执行。孙艳等[4]研究发现,CRC一级亲属对CRC相关知识认识严重不足,经过后期宣传教育后,约57.2%未进行筛查的一级亲属改变了认知,同意进行结肠镜筛查。本研究发现,一级亲属对CRC有较高认知者96例(51.34%)、部分认知34例(18.18%)、较低认知57例(30.48%),认知偏低是影响CRC一级亲属结肠镜筛查的影响因素,针对认知偏低的研究对象,提示临床医护可以通过各种方式的科普宣传,提高其认知水平,对提升结肠镜筛查率可能有一定价值。谢莉萍等[5]研究报道,文化程度影响CRC认知水平,文化程度越低,认知水平越低。本研究发现,文化程度偏低同样是CRC一级亲属结肠镜筛查的影响因素。中华医学会消化病学分会建议,一级亲属在60岁前罹患CRC,建议个体在40岁前或者比亲属诊断前10年使用结肠镜进行筛查。随着公共卫生服务项目的推进,CRC的筛查在不同区域得到推广,筛查率有明显提升。目前不同研究年龄对高危人群结肠筛查率参与度有一定差异,李娜等[6]研究报道,年龄越大结肠镜参与率越低,年龄是结肠镜筛查的保护性因素。吴晓丹等[7]研究结论则完全相反,认为年龄是影响高危人群结肠镜筛查的独立影响因素,年龄越高其参与结肠镜检测的概率越高,与本研究结论相符,不同研究差异产生的原因可能与研究对象认知程度、学历、疾病史差异有关。相较于城镇,农村医疗资源较为贫乏,CRC宣传较为薄弱,免费筛查机会偏少。本研究发现居住地为城镇的CRC一级亲属结肠镜筛查参与率更高,是结肠镜筛查的独立影响因素。性别对结肠镜筛查的影响研究较多,大多数研究报道认为男性筛查参与度更高,与本研究相符,这是因为男性CRC发病率高于女性,而结肠镜筛查需要进行肠道准备,且为侵入性操作,易引起不适,女性对于此类不适的忍受度低于男性,从而导致筛查参与度偏低。

基于二元Logistic回归分析原理,本研究构建了CRC一级亲属结肠镜筛查风险预测模型,通过验证显示模型预测AUC为0.792(0.695～0.867),预报概率为0.576(最佳截断值)时,模型预测敏感度为77.05%,特异性为75.40%,准确率为75.94%,明显高于随机概率,说明模型有较高的预测效能,可以为CRC一级亲属是否开展结肠镜筛查提供干预依据和风险判断。

综上所述,年龄、性别、文化程度、CRC认知水平、居住地均为CRC一级亲属接受结肠镜检测的独立影响因素,基于二元Logistic回归构建风险预测模型有较好的预测效能,针对高风险人群,临床医护人员可对其采取针对性措施提高其结肠镜筛查参与度。