超声引导下穿刺治疗癌性包裹性心包积液致心包填塞患者1例

庄敏，吴晓波

637000 四川 南充，川北医学院 医学影像学院（庄敏）；610000 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学 超声医学中心（吴晓波）

心包积液是肺癌的常见并发症。大量心包积液可导致心包填塞，影响患者的呼吸、循环功能，危及生命安全［1］。心包穿刺置管引流是目前最常用的治疗方式［2］，能够有效改善患者的症状，但单纯置管引流常伴随着较高的复发及感染风险［3-4］。在超声引导下经皮穿刺置管引流，可通过实时引导增加穿刺引流的安全性，降低并发症的发生，减少复发风险［3，5］。但针对包裹性的积液，仅通过常规置管引流而不处理分隔，通常不能取得良好的引流效果［6-7］。现报道1例大量心包积液肺癌患者，床旁超声引导下心包穿刺置管引流术后仍因包裹性积液导致右心房受压，致咳嗽后晕厥。我们再次于超声引导下定向穿刺，突破粘连带，引流出包裹性积液，临床症状得到显著缓解。希望通过本例肺癌患者的治疗过程能为临床上类似的包裹性心包积液穿刺引流提供经验。

1 临床资料

1.1 病史

患者，男，50岁，因“左肺上叶腺癌放疗中，心累气促10+天”于2021年7月16日入住四川省肿瘤医院。患者2021年6月25日于四川省肿瘤医院确诊为左肺上叶非小细胞癌（T4N3M1 IVB期），外院CT曾提示心包腔内少量积液，未行特殊治疗。患者确诊后于四川省肿瘤医院门诊行图像引导下针对原发灶和转移淋巴结进行IMRT放疗，分割剂 量：GTV-1 2.5 Gy/f，GTV-2 2.5 Gy/f，GTV-N 2.0 Gy/f，计划照射20次。此次入院前患者已完成14次照射。入院后查体：患者一般情况欠佳，皮肤湿冷，呼吸急促，频率25～30次/分，血压105/ 65 mmHg，血氧饱和度93%～95%（吸氧8 L/min），心率135～140次/分，心音低弱。患者病情进展，转入ICU行下一步治疗。2021年7月16日重症监护室超声检查提示心包腔内大量积液，心尖部深度约4.1 cm，舒张期可见右心房及右心室受压；急诊CT提示心包腔内中～大量积液。综合以上检查诊断如下：（1）左肺上叶腺癌（T4N3M1 IVB期）放疗中；（2）呼吸衰竭；（3）心包积液伴心包填塞。遂于床旁超声引导下行胸骨旁经皮心包积液置管引流术，操作顺利，累计引流出暗红色血性液体700 mL，患者病情缓解。2021年7月28日，患者自觉头晕、气急、乏力，先后多次发生咳嗽后突发晕厥，急查头颅及胸部CT，颅内未见确切异常，查见心包大量积液。主管医生申请行超声引导下心包积液穿刺置管引流。

1.2 手术过程

2021年7月28日，术前经胸骨旁超声检查见心包腔少量积液，但经剑突下超声检查发现心包腔内大量积液，其内可见条索样分隔，右心房旁可见脏层心包与壁层心包间粘连带形成包裹性的液性暗区，范围约4.1 cm×6.3 cm，压迫右心房致右心房明显变小，动度明显减低。由于穿刺需经过该粘连带，为明确该粘连带有无血管结构，行超声造影检查。经肘静脉注入造影剂（声诺维）1.5 mL后，超声造影显示液性暗区及粘连带内未见造影剂灌注，提示该粘连带无穿刺禁忌（图1）。

图1 超声引导下置管引流术前影像学检查Figure 1．Imaging Data before Ultrasound-Guided Puncture

患者术前生命体征平稳，完善血常规、凝血常规、输血前检查，无手术禁忌症。患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因予以穿刺点局部浸润麻醉后，采用18G PTC针进行穿刺。术者持穿刺针于超声实时引导下经剑突下入路进行穿刺，缓慢进针，依次穿过皮肤、皮下组织，待穿刺针进入心包腔后，退出针芯。受限于进针角度及深度，穿刺针针尖回声较弱，于是术者插入J型金属导丝，利用导丝较强的回声有效地辅助了针尖显示。为突破粘连带，打开包裹性的心包积液，术者首先尝试单独使用导丝突破，但未能取得明显效果，遂及时调整策略，采用穿刺针带动导丝同步前进，最终突破粘连带，导丝顺利置入包裹性积液暗区内。按照操作常规置入7Fr猪尾引流管，回抽见陈旧性不凝血性液体。通过引流管注入稀释后的造影剂，造影剂局限于包裹性积液内，呈高增强，同时可见少量造影剂经粘连带溢入右心室旁心包腔，提示粘连带已成功穿通（图2）。抽尽该包裹性积液后，患者气紧等症状即刻获得缓解。术后间断引出陈旧血性液体共约300 mL。穿刺液送病理学检查，结果查见癌细胞，结合患者病史，考虑为肺癌所致的心包积液。

图2 心包积液穿刺置管引流过程Figure 2．Drainage Process of Pericardial Effusion

1.3术后情况

患者于心包积液穿刺术后继续完成本阶段放疗计划，于术后12天复查心包积液消失，拔除引流管（图3）。阶段治疗结束后患者好转出院。

图3 治疗前后CT图像Figure 3．CT Images before and after Treatment

2 讨 论

临床上，多种因素都可以导致心包积液的发生，有研究表明，肿瘤性疾病是非炎症性心包积液常见病因之一，有时甚至可作为恶性肿瘤的第一表现［1，8］。 大量心包积液可导致心包填塞，严重时可危及生命，超声引导下经皮穿刺置管引流术是治疗心包积液的有效手段，能够使患者心功能恢复、临床症状得到 改善［3，5］。

由于心脏处于不断运动中，包裹性心包积液十分罕见，文献中仅见少数个案报道［9-10］，针对包裹性积液，单纯穿刺置管引流不能引流出所有积液，效果差，需要在穿刺中逐步破坏分隔、解除粘连，方可取得满意的引流效果。关于分隔型胸腔积液的治疗，现有研究表明［11］，利用穿刺针针尖及导丝同时前进能够有效破坏胸腔积液分隔，成功引流胸腔积液。本例患者右心房与壁层心包间粘连带形成局限性包裹性积液，压迫右心房，使右心房明显缩小、右心房心肌组织动度减低，严重影响循环功能，导致患者屡次出现咳嗽后晕厥现象。针对本例患者的特殊情况，我们选择剑突下入路进行穿刺，穿刺针进入心包后，由于针尖显示欠佳，为提高安全性，置入导丝引导穿刺针逐步进入，导丝较强的回声提升了针尖的显示效果，从而能够避免对重要结构的误伤。我们首先尝试采用导丝直接突破粘连带，然而并没有取得预期效果，于是在术中及时调整穿刺策略，采用穿刺针及导丝共同前行，最终成功穿通粘连带，置管后引流出不凝血。

超声造影对于心包疾病的诊断有一定的应用价值［12-14］，同时也能通过非血管造影的方式提高置管引流的有效率［15-16］。在本例患者心包积液引流过程中超声造影也发挥了重要的作用。术前使用经血管造影评估，粘连带内未见造影剂灌注，提示局部内无新生血管，针对此处穿刺是安全的；穿刺过程中在置入引流管后，通过引流管注入超声造影剂，可以清晰地看到整个包裹性积液区域呈高增强，提示该区域内无更多细小分隔，为充分引流局部积液提供了信心；同时可见部分造影剂通过粘连带突破口溢入心包腔内，有效证实了分隔的成功打开，为周边心包腔内积液能够同时被引流提供了支持。因此，灵活使用经血管和非血管造影，可以对超声介入起到良好的术前指导和术中评估作用。

恶性心包积液是晚期肺癌患者的终末期表现之一，及时心包减压将有利于改善患者生活质量，提升预后［17］。针对本例肺癌患者的包裹性心包积液，采用金属导丝辅助针尖显示可提高穿刺的准确性和安全性，穿刺过程中有意识突破粘连带可以实现积液的充分引流，灵活使用经血管和非血管造影对术前准确评估积液状况、术中了解引流范围具有重要的指导意义。上述经验可为类似的包裹性心包积液穿刺引流提供帮助，值得在实践中应用和进一步探讨。

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