腹腔镜结直肠癌术后非计划再次手术原因及危险因素分析*

李美佼， 芮元祎， 王科力， 邓自建， 刘瑞， 计阳， 燕锦

646000 四川 泸州，西南医科大学附属医院 肿瘤科（李美佼、王科力、刘瑞、燕锦）；610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学 大肠外科（芮元祎、邓自建、燕锦）；610054 成都，电子科技大学 医学院（ 计阳）

最新研究表明，2020年全球结直肠癌发病率在肿瘤中排名第3，死亡率排名第2［1］。目前结直肠癌的标准治疗方式仍是以外科手术为主的综合治疗。近几十年，腹腔镜在结直肠癌手术中得到广泛应用，因其创伤小、短期疗效理想等特点，已经成为了一种安全有效的治疗方式［2］。手术后再手术率作为衡量手术质量的指标之一，受到了广泛的关注［3］。非计划再次手术的概念指初次手术30天内，重返手术室进行的全麻、脊柱或硬膜外麻醉手术，与病理结果相关的再次手术不包括在内［4］。《三级综合医院评审标准实施细则》中指出，非计划再次手术为评审体系的核心指标［5］。国内外文献报道，结直肠癌手术后非计划再次手术的发生率为3.11%～11%［6-9］，主要原因为吻合口瘘、肠梗阻、造瘘口坏死或回缩、腹腔出血、切口裂开、造口旁小肠内疝等［6］。研究表明，非计划再次手术与患者术后并发症发生率和死亡率相关［10］，并且结直肠癌术后再次手术率是患者术后1年死亡率的独立预测因素［11］。因此，随着腹腔镜手术的广泛普及和对非计划再次手术发生对患者并发症和预后影响的认识增加，有必要对结直肠癌腹腔镜手术后非计划再次手术发生状况进行分析，有助于临床决策。本研究旨在调查四川省肿瘤医院大肠外科中心腹腔镜下结直肠癌术后非计划再次手术发生现状，分析非计划再次手术的危险因素，尝试建立风险预测模型进行预警。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年1月至2020年12月四川省肿瘤医院大肠外科中心接受腹腔镜下结直肠癌根治性手术治疗患者的临床病例资料。纳入标准：①术前病理学证实为结直肠癌；②行腹腔镜下原发病灶根治性切除术。排除标准：①开腹手术及中转开腹手术；②术中探查发现广泛转移无法切除行姑息手术；③合并其他部位恶性肿瘤或双原发肿瘤行同期切除或合并远处转移行同期切除；④临床资料不完善者。每位患者记录的资料包括：性别、年龄、BMI、是否有糖尿病、高血压及心脑血管病史、既往腹部手术史、血红蛋白、血小板及白蛋白值、肿瘤部位、转移情况、术前放疗史、术前化疗史、手术时长、术中出血量、肿瘤分期、术后并发症、住院时长和住院费用等。共纳入患者2 241例，其中55例发生非计划再次手术（具体流程见图1）。

图1 病例分析流程图Figure 1．Flow Chart of Case Analysis

1.2 统计学方法

使用SPSS 26.0进行统计分析。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，偏态分布计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Z检验。计数资料采用率和构成比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行分析。对所有变量进行单因素分析，将单因素分析中P＜0.05的变量纳入多因素 Logistic 回归分析，最终确定独立危险因素（P＜0.05被认为差异有统计学意义）。使用R软件及其程序包，依据风险预测模型绘制Nomogram图，通过Bootstrap法得到校准曲线，计算C-index，绘制独立危险因素的ROC曲线，计算曲线下面积验证列线图。

2 结 果

2.1 人口统计学特征和临床特征

纳入的2 241例患者平均年龄（60.71 ±11.74）岁，其中男性1 318名（58.81%），女性923名（41.19%）。 平均体重指数（23.11 ±3.27）kg/m2，平均手术时 间（224.48±73.14）小时，平均住院天数（15.27± 5.70）天，术后无死亡病例。55例（2.45%）发生非计划再次手术，其中3例需要进行两次以上手术。非计划再次手术发生在术后（7.65±4.51）天，其中吻合口瘘发生时间（7.40±4.21）天，肠梗阻发生时间（8.82±4.76）天。发生原因最常见的为吻合口瘘（25例，45.46%）、肠梗阻（22例，40%）、出血（3例，5.45%）、感染（3例5.45%）、切口裂开（1例，1.82%）和腹腔引流管嵌顿（1例，1.82%）。

2.2 单因素和多因素分析

单因素分析结果发现，非计划再次手术组男性占比（P＜0.001）、年龄（P=0.035）、高血压（P=0.011）、心脑血管疾病史（P＜0.001）、低蛋白血症（P=0.006）和既往腹部手术史（P＜0.001）与未发生非计划再次手术组相比差异有统计学意义。BMI、合并糖尿病、贫血、血小板减少、合并远处转移、术前放化疗史、肿瘤分期、肿瘤部位、手术时长及术中出血量在非计划再次手术与未发生非计划再次手术两组间差异无统计学意义。此外，分析结果显示非计划再次手术使患者住院时间延长及住院费用增加（表1）。

表1 非计划再手术危险因素的单因素分析 Table 1．Univariate Analysis of Potential Risk Factors of Unplanned Reoperation

（Continued from previous page）

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根据单因素分析结果，将有意义指标纳入多元 Logistic 回归分析，包括：性别（女：0；男：1）、年龄（＜60 岁：0；≥60 岁：1）、高血压（无：0；有：1）、合并心脑血管疾病（无：0；有：1）、低蛋白血症（无：0；有：1）和既往有腹部手术史（无：0；有：1）。结果显示，男性（OR=4.608 ；95%CI=2.116～10.035）、合并心脑血管疾病（OR=11.769；95%CI=6.106～22.684）、低蛋白血症（OR=2.312；95%CI=1.121～4.768）和既往有腹部手术史（OR=1.907；95%CI=1.005～3.619）是非计划再次手术发生的独立危险因素。男性术后发生非计划再次手术风险是女性的4.608倍，术前合并心脑血管疾病患者是无心脑血管疾病患者的11.769倍，术前低蛋白血症患者是未发生低蛋白血症患者的2.312倍，既往有腹部手术史的患者是无腹部手术史患者的1.907倍（表2）。

表2 非计划再手术相关的多因素 Logistic 回归分析Table 2．Multivariate Logistic Regression Analysis of Factors Relevant to Unplanned Reoperation

2.3 列线图预测模型建立与检验

将与非计划再次手术风险高度相关的自变量：性别、合并心脑血管疾病、低蛋白血症和既往有腹部手术史纳入 Logistic回归方程。

2.3.1 风险预测模型检验 通过Hosmer-Lemehow法则测风险预测模型的拟合优度，P=0.986＞0.05，提 示该模型的拟合度较好（表3）。

表3 风险预测模型拟合优度Table 3．Goodness of Fit of the Risk Prediction Model

2.3.2 列线图绘制与验证 运用R软件及其RMS程序包，依据风险预测模型绘制Nomogram图（图2）。

图2 风险模型Nomogram图Figure 2．Nomogram Diagram of the Risk Model

使用Bootstrap法和计算模型区分度（C-Statistics）对该模型进行内部验证，C=0.781（图3）。Bootstrap重复抽样1 000次获得校准曲线（图4）。该模型预测非计划再次手术发生风险的平均绝对误差为0.002，表明该模型预测效能较好。

图3 ROC曲线下面积Figure 3．Area under the ROC Curve

图4 校准曲线图Figure 4．Calibration Curve

3 讨 论

由于缺乏明确统一的非计划再次手术的定义，各中心对结直肠癌术后相关终点指标的报道差异较大。荷兰一项大数据分析显示［12］，其国内92家医院肠癌术后平均再手术率9.7%，不同医院术后再手术率差异巨大。该研究提示，受制于医疗资源和治疗理念的客观差异，不同级别、区域的医疗机构发生术后非计划再次手术的风险不一。本研究在研究对象纳入阶段，明确排除在本次住院期间接受初次手术后需行二期手术协助治疗的患者。本研究旨在探讨腹腔镜结直肠癌术后非计划再次手术发生率，结果显示非计划再次手术发生率为2.45%，低于大多数非腹腔镜手术研究［6-7，10，12］。Speicher等［13］的研究发现，肠癌腹腔镜手术后再次手术率约为3.8%，与本次研究的结果相符，这提示腹腔镜手术已经成为结直肠外科治疗的成熟方式，其安全性应该得到临床医生的认可，并作为结直肠外科治疗的首选模式进行推荐［14］。

本研究提示，我中心发生非计划再次手术的原因几乎均为手术相关的并发症，未发现其他原因导致需再次手术探查或治疗的病例。发生非计划再次手术的55例患者中，54例患者由并发症所致（吻合口瘘、肠梗阻、出血、切口裂开、感染），仅1例为医源性的干预措施所致（腹腔引流管留置引起的组织器官嵌顿）。既往研究提示，结直肠癌术后吻合口瘘是常见的术后并发症，发生率1%～30%［15-18］。吻合口瘘增加了肿瘤局部复发的概率，降低患者的总生存率，对患者临床功能和结局有负面影响［19］。本研究中发现，本中心的C级吻合口瘘（需要再次手术干预的吻合口瘘）发生率约为1.12%，平均发生时间（7.40±4.21）天，与Feo等［20］的研究结果相似。有研究显示，男性更容易发生吻合口瘘［21］。本研究25例发生吻合口瘘的患者中，男性19例，女性6例，其中直肠癌手术后发生吻合口瘘16例（男性12例，女性4例），与之前报道的结果吻合。既往的研究提出假说认为［21］，男性术后吻合口瘘的发生率相对较高，可能与男性骨盆狭窄，术野暴露困难、术中操作难度增加等因素有关。因此对男性的腹腔镜手术，尤其是直肠癌手术的操作尤其应当注意，避免手术操作造成吻合口瘘，从而增加术后非计划再次手术发生的风险。肠梗阻也是非计划再次手术发生的主要原因之一。我们的研究发现，22例发生肠梗阻患者中，以小肠坠入盆底后与盆壁形成粘连致肠梗阻最常见（11例），其他原因有肠管之间或肠管与周围组织形成粘连（5例）、小肠疝入肠系膜或肠系膜扭转（4例）、肠憩室扭转（1例）和吻合口狭窄（1例）。相对其他原因的粘连梗阻，盆底疝引起的梗阻具备更多医疗干预的可能。本中心既往采取盆底腹膜重建方式在高危人群中预防盆底疝的发生。有外科医生提出网膜盆腔填塞术，以防止术后小肠疝入盆腔，但有研究发现该技术的应用似乎无法改变再手术干预率［22］。

目前尚缺乏结直肠癌腹腔手术后非计划再次手术危险因素的共识性文献。之前的研究表明［10］，结直肠癌术后再次手术率高于其他普通外科手术。这可能与该类手术的切口感染风险、腹腔感染风险、静脉血栓栓塞风险及该类患者的围手术期状况相关。同时需要注意，结直肠手术需要进行空腔脏器的重建，这也可能提高其并发症发生的风险，从而提高术后再次手术发生风险。

有文献报道，男性是非计划再次手术发生的独立危险因素［23-24］。相关原因尚有待阐明，可能与男性的生理机能、生活习惯及术后康复过程中的配合程度等存在相关性。李峰等［25］认为，术前合并慢性基础疾病与非计划再次手术的发生有关。本研究结果发现术前合并心脑血管疾病患者是非计划再次手术发生的独立危险因素，与非计划再次手术报道的合并症结果一致［26］。笔者认为，有合并症不一定出现并发症，但是合并症对手术会有一定的影响，临床工作中要求我们术前对有合并症的患者充分评估，术前有效控制合并症对降低非计划再次手术的发生率有着重大意义。多项研究证明，低蛋白血症与非计划再次手术密切相关。Saadat等［7］指出，术前低白蛋白是直肠癌非计划再次手术的独立危险因素（OR=0.69，95%CI=0.53～0.90，P=0.007）。Michaels等［26］研究发现，在多变量回顾性分析中，营养不良（血清白蛋白低或术前6个月体重减轻＞10%）与非计划再次手术发生相关。我们的研究表明，术前低白蛋白的患者发生非计划再次手术的概率更高（OR=2.312；95%CI=1.121～4.768）。营养状况差被认为是术后发生并发症的危险因素，营养不良影响胶原蛋白合成或者成纤维细胞增殖，影响伤口愈合导致非计划再次手术的发生［27］。结直肠癌手术前纠正患者的营养状态可能会减少非计划再次手术的发生。Shin［28］的研究报道指出既往腹部手术史是直肠切除术后肠梗阻发生的独立危险因素（OR=2.29，95%CI=1.18～4.46，P=0.015）。许轲等［29］的研究发现既往手术史与非计划再次手术发生有关。既往有腹部手术患者腹腔粘连较重，术中分离粘连困难，加大手术难度，容易导致各种并发症的发生。

筛选高再次手术风险的患者有助手临床医生针对性地进行围手术期的观察和干预，从而降低非计划再次手术的发生率，进而改善患者的预后。本研究对2 241例数据进行回顾性统计分析，最终筛选出性别、合并心脑血管疾病、低蛋白血症及既往有腹部手术史4个独立危险因素并纳入 Logistic回归方程。并对该模型的拟合优度（P=0.986＞0.05）和预测效能（平均绝对误差=0.002）进行评价，运用R软件绘制风险预测模型列线图，对模型内部进行验证，结果显示该模型准确性高，预测效能好。

4 结 论

综上所述，男性、合并心脑血管疾病、低蛋白血症及既往有腹部手术史是腹腔镜下结直肠癌术后非计划再次手术的独立危险因素。本研究所建立的非计划再次手术风险预测模型具有良好的风险预测能力，可用于临床筛选腹腔镜下结直肠癌术后发生非计划再次手术高危患者。

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