终末期肾病合并恶性肿瘤血透患者心理健康、生存质量与应对方式现状及其相关性分析

张晋才，张锋，冯颖博，刘学堃，刘新君

636000 四川 巴中，巴中市中心医院 肾病中心

终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）是危害居民生命健康的重大慢性非传染性疾病［1］，而 维 持 性 血 液 透 析（maintenance hemodialysis，MHD）是治疗ESRD的最主要有效手段之一［2］，有约85%的ESRD患 者 依 靠MHD延 续 生 命［3］，而MHD相关的并发症也随着增加，如恶性肿瘤的发生率是正常人的7倍［4］，有约6%的ESRD患者在MHD治疗过程中罹患恶性肿瘤［5］。因此，对于行MHD的ERSD合并恶性肿瘤这一特殊患者群体而言，疾病的双重打击加之长期的治疗带来的身体痛苦和经济负担等原因都会导致患者产生不良的负面心理情绪，生存质量更值得关注［6-7］。患者受疾病和治疗的影响在处理应激情绪时会使用一种应对方式来保持心理平衡，而不同的应对方式又会影响患者的心理健康和生存质量，心理健康状况又在一定程度上反过来影响患者的应对方式的选择［8］。本研究主要分析ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者的心理健康、应对方式和生存质量的现状，并探讨三者的相关关系，为提高该类患者的心理健康及生存质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究设计为横断面调查研究，采用方便抽样的方法，选取2018年1月至2022年6月在我院肾病中心行MHD治疗的ERSD合并恶性肿瘤患者155例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁；②符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》［9］中，ESRD的诊断标准；③合并恶性肿瘤，且经病理证实；④行规律MHD治疗＞3个月；⑤患者意识清晰，有正常的文字阅读理解和沟通交流能力。排除标准：①入组前已接受过肾移植、腹膜透析等肾脏替代治疗者；②患者有精神疾病或患有严重器质性病；③恶性肿瘤终末期；④不配合问卷调查者。本研究全部研究对象的知情同意均已获得。

1.2 问卷调查

1.2.1 一般情况调查表 由研究者自行设计，主要包括调查患者性别、年龄、疾病情况、治疗情况、家族史、体育锻炼及饮食情况等。

1.2.2 症状自评量表（Symptom Check List-90，SCL- 90） SCL-90量表是医疗机构、诊所等最常用于精神和心理健康方面的测量量表。SCL-90由10个～因子（90个项目）组成，每个项目的得分为5（严重）1（否）分。分数越高，心理健康和心理问题越严重；反之，分数越低，心理健康程度越好。根据评分标准，得分≥2分，阳性得分大于43分，或总得分大于160分，可判定为阳性。

1.2.3 世界卫生组织生存质量测定量表（World Health Organization Quality of life with 31 Question，WHOQOL-31） WHOQOL-31量表由6个因子（29个项目）及2个用于评价总体健康状况的独立条目，共计31个条目组成。每个条目均采用Likert模式5级评分制，其中1代表低和负面的感知或经验，而5代表高和正面的感知或经验。分数越高，表示该项目或该因子或总体生存质量越高。

1.2.4 医学应对问卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ） MCMQ问卷共4个因子、20个项目组成，包括面对因子（8个项目）、回避因子（7个项目）、屈服因子（5个项目），各项目按1（从不）～4（非常）分评分，其中有8个条目须反向计分。分数越高，表示对该项目或因子的认同度越高，被评价者越倾向于采取该应对方式。

1.3 统计学方法

将所有数据导入SPSS 22.0统计软件，对服从正态或近似正态分布计量资料采用均数±标准差进行描述，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用中位数（四分位数间距）进行描述，组间比较采用 Mann-WhitneyU检验；计数资料例数用构成比进行描述，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法；采用Pearson相关性检验进行相关性分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入符合条件的行MHD治疗的ERSD合并恶性肿瘤患者155例，其中，男性95例（61.29%），女性60例（38.71%），男女性别 比 为1.58∶1；年龄25～84岁，平均年龄（59.21±11.54） 岁，年龄分布：其中，＜45岁30例（19.35%），45～59岁51例（32.90%），60～69岁35例（22.58%），70～79岁28例（18.0%），≥80岁组11例（7.10%）；患者透析龄6个月～10年，平均（38.45±15.22）个月；血管通路中，有111例（71.61%）为自体动静脉内瘘、23例（14.84%）为临时中心静脉管、21例（13.55%）为其它管；ESRD原发病因分布：原发性肾小球肾炎68例（43.87%），糖尿病肾病36例（23.23%），高血压性肾病18例（11.61%），多囊肾病8例（5.16%），遗传及先天性性肾病、乙肝相关性肾炎、肾移植失功、痛风性肾病、慢性间质性肾炎各1例（各0.65%），不明原因20例（12.90%）。

2.2 ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者心理健康状况

155例患者采用SCL-90自评量表对心理健康状况进行测评，SCL-90总分为（181.92±46.18）分，平均分≥2.0分的阳性维度依次为：躯体化症状、焦虑、抑郁、恐怖和人际关系敏感（表1）。

表1 ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者SCL-90自评量表各因子分描述Table 1．Description of the Factors of SCL-90 for Patients with ERSD Complicated with Malignant Tumor Undergoing MHD

2.3 ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者生存质量

患者在总体生存质量及健康状况条目得分以及生理领域、心理领域、社会关系领域的维度得分均低于正常人常模［10］（P＜0.05）；而在环境领域和精神支柱与个人信仰的维度得分则高于常人常模组（P＜0.05）。独立性领域评分在两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者生活质量各条目评分与常模比较Table 2．Scores of WHOQOL-31 in Patients with ERSD Complicated with Malignant Tumor Undergoing MHD in Study Group and Norm Group

2.4 ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者应对方式现况

患者应对方式选择中，因子平均得分从高到低依次是：面对因子、回避因子、屈服因子，结果说明 ERSD合并恶性肿瘤患者在行MHD时，大部分选择积极的面对方式，部分选择了回避方式，少数患者选择了屈服方式（表3）。

表3 ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者应对方式各因子分描述Table 3．Description of the Factors of MCMQ for Patients with ERSD Complicated with Malignant Tumor Undergoing MHD

2.5 ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者生存质量与心理状况、应对方式的相关性

患者的总体生存质量和健康状况、心理领域与SCL-90量表总分、屈服因子呈负相关关系，与面对因子呈正相关关系；生理领域与SCL-90量表总分呈负相关关系，与面对因子呈正相关关系。见表4。

表4 ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者生存质量与心理状况、应对方式的相关性分析（r）Table 4．Correlation among Quality of Life, Psychological Status and Coping Style in Patients with ERSD Complicated with Malignant Tumor Undergoing MHD

3 讨 论

随着人们生活方式的改变、城市化、人口老龄化等原因，我国ESRD的患病率呈逐年上升趋势［11］，虽然采用MHD治疗可以延长患者的生命，但是ESRD行MHD治疗的时间长，治疗费用高，对患者的生理、心理及经济等方面均造成了负担。与此同时MHD相关的并发症，如恶性肿瘤又会进一步增加患者的死亡风险，影响患者的生存质量。因此，如何延长提高患者的生存率、延长生存时间，同事关注患者生存质量及心理健康状况，目前已经成为血液透析治疗领域的重要课题及最终目标。

ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者的心理健康水平测评结果显示，SCL-90自评量表总分为（181.92±46.18）分远高于全国正常人常模水平（160分），平均分≥2.0分的阳性维度依次为：躯体化症状、焦虑、抑郁、恐怖和人际关系敏感，提示患者存在一定的心理健康问题［12］。本组患者生存质量测评结果显示，总体生存质量及健康状况条目得分以及生理领域、心理领域、社会关系领域的维度得分均低于正常人常模；表明ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者的总体自评健康状况以及躯体症状和心理健康等方面均明显低于正常健康人群，这也进一步导致其社会关系方面的能力降低［13］。患者的应对方式分析中，患者的面对因子、回避因子、屈服因子得分平均分依次降低，该结果说明绝大多数ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者在对疾病时选择积极面对、部分患者是选择回避、少数患者选择屈服。提示患者在应对长期与慢性疾病的斗争过程中对治愈疾病仍然抱有一定希望，并未屈服［14］。显然，对于这些患者，提高其生活质量、减轻其身心痛苦、关注心理健康是临床工作者应当首先考虑的问题［15-16］。三者的相关性分析发现，ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者的总体生存质量和健康状况、心理领域得分与SCL-90量表总分、屈服因子呈负相关关系，与面对因子呈正相关关系；生理领域得分与SCL-90量表总分呈负相关关系，与面对因子呈正相关关系。表明患者的心理健康状况越差，其生存质量也越差，应对方式中，积极的面对因子与更好的生存质量相关［17］。可以理解为ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者在患病情况下依然能够用正面积极的应对方式，能够保证患者的心理健康同时能提高生存质量。

综上所述，ERSD合并恶性肿瘤行MHD患者存在一定的心理健康问题，生存质量较低，但多数患者仍然采取积极的方式面对疾病。但本研究数据只是来自于一个中心的小样本研究，还有待多中心的前瞻性研究来进一步证实本研究结论。

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