核苷类药物初治应答不佳的慢性乙型肝炎患者换用替诺福韦的疗效和安全性研究

陈彤彤 范蕊芳 杨雅萱 张烨琼 许文雄 彭亮 李杨湄

国内外指南建议慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者应积极抗病毒治疗，至今已有多种核苷类药物(nucleoside analogues, NAs)用于CHB抗病毒治疗，如早期上市的拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯，还有指南一线推荐的恩替卡韦(Entecavir, ETV)、替诺福韦(Tenofovir, TDF)等[1-3]。但近年来不仅是二线NAs如阿德福韦酯、替比夫定等，甚至是ETV在临床长期应用后耐药率都在逐年增加[4-5]。有研究表明，NAs治疗后病毒学应答不佳的患者，可能长期处于低病毒血症水平，但肝脏纤维化程度仍持续进展，肝细胞癌发生率亦逐渐增高[6-7]。本研究通过对不同的抗病毒药物治疗CHB患者应答不佳后换用TDF治疗的疗效和安全性进行分析，探讨TDF作为初治应答不佳后替代治疗的可行性，旨在为临床上病毒学应答不佳的患者选择后续治疗方案提供一些依据。

资料与方法

一、病例入组标准及排除标准

病毒学应答不佳：治疗48周及48周以上HBV DNA较基线下降幅度>1 log10 IU/mL，但仍然在可以检测下限以上(本研究规定检测标准为HBV DNA>100 IU/mL)(符合2017年EASL慢性乙型肝炎管理指南的定义)[8]。入组标准：①年龄在18～65岁之间；②HBsAg阳性至少≥6个月；③NAs治疗依从性良好的CHB患者。排除标准：①诊断肝硬化或肝癌患者；②合并其他非病毒性肝病患者；③合并使用免疫抑制剂药物的疾病；妊娠期、哺乳期或备孕的女性患者；④本身患有严重的心脑血管疾病或恶性肿瘤患者；⑤在随访过程中失访的患者；⑥合并其他病毒感染的患者。

二、一般资料

从2008年1月—2020年1月中山大学附属第三医院感染科门诊患者经过非TDF的NAs治疗病毒学应答不佳的慢性乙型肝炎患者。经筛选后纳入108例患者，分为ETV to ETV组、ETV to TDF组和Non-ETV to TDF组。ETV to ETV组32例，其中男27例、女5例，年龄22～61岁、中位数年龄35.5岁，HBeAg阳性29例，中位数HBV DNA定量2.69 log10 IU/mL。ETV to TDF组(30例)，男25例、女5例，年龄25～52岁、中位数年龄38岁，HBeAg阳性28例，中位数HBV DNA定量3.05 log10IU/mL。Non-ETV to TDF组46例，其中男34例、女12例，年龄19～52岁、中位数年龄34岁，中位数HBV DNA定量3.43 log10IU/mL。ETV to TDF组和ETV to ETV组两组基线的性别、年龄、HBeAg阳性等指标的差异无统计学意义(P均>0.05)。ETV to TDF组和Non-ETV to TDF组基线的性别、HBV DNA定量等指标两组之间差异不具有统计学上意义(P均>0.05)，但是年龄在两组之间差异有统计学意义，分别为(38.3±7.22岁)和(34.4±7.03)岁(P=0.02)。本研究通过医院的伦理委员会批准。

三、治疗方案

ETV to ETV组的患者在ETV初治48周应答不佳后继续ETV(0.5 mg/d，餐前或餐后至少2 h口服)治疗96周 ；ETV to TDF组在ETV初治48周及以上应答不佳后换用TDF(300 mg，每日1次，随食物口服)继续治疗96周，Non-ETV to TDF组的患者在其他非ETV的NAs治疗48周及以上应答不佳后换用TDF(300 mg，每日1次，随食物口服)继续治疗96周。

ETV to ETV组以ETV治疗的48周为基线，ETV to TDF组和Non-ETV to TDF组均以换用TDF的时间为基线。

四、观察指标

主要观察为在基线后第12、24、48和96周各个时间点不同组别患者的HBV DNA累计不可检测率、HBV DNA定量，其次是HBsAg定量、ALT、血清肌酐、血磷等指标。(HBV DNA定量检测方法：ABI7500荧光定量聚合酶链式反应(PCR)仪，应用国产(达安)生物科技有限公司生产的试剂盒(最低检测下限100 IU/mL)。

五、统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用t检验，采用平均值和标准差描述；非正态分布计量资料应用非参数检验，采用中位数和四分位数间距M(P25～P75)描述；分类资料采用卡方检验；除此之外还采用生存分析、简单线性回归分析等统计方法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、换用TDF治疗和继续ETV治疗比较情况

两组基线情况如下表1：

表1 基线资料情况

在抗病毒疗效方面，在基线后第24周ETV to TDF组的HBV DNA定量低于ETV to ETV组(P=0.034)，见表2。在第24周时两组的HBV DNA累计不可检测率为83.3% vs.56.3%，差异有统计学意义(P=0.021)，ETV to TDF组明显高于ETV to ETV组；第48和72周时两组分别为90.0% vs.81.3%(P=0.475)和93.3% vs.90.6%(P=0.531)，差异无统计学意义，但换用TDF组仍然优于继续ETV组，见表3。在两组之间的总体HBV DNA不可检测耗时分布的差异不具有统计学意义(χ2=2.366,P=0.124)，但两组在第24～48周之间ETV to TDF组的HBV DNA累积不可检测率明显优于ETV to ETV组，且HBV DNA不可检测耗时的平均值两组分别为(24.8±3.57)周和(36.4±5.35)周，见图1。两组之间的ALT复常率在各个时间点上差异不存在统计学意义(P均>0.05)(ALT复常：ALT下降至正常值上限以下，即ALT<40 IU/mL)。两组患者均未发生病毒学突破。

表2 不同时间点两组HBV DNA定量的比较

表3 两组在不同时间点的HBV DNA累计不可检测率情况(%)

对肾功能和钙磷代谢等的影响方面，在不同时间点上两组血清肌酐和血清磷水平比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，ETV to TDF组的血清肌酐波动在79.0～83.4 μmol/L，而ETV to ETV组波动在79.1～84.3 μmol/L，两组的血清磷水平的范围分别为0.99～1.09 mmol/L和1.03～1.07 mmol/L，均在正常值范围内。所有随访患者均未发生严重的不良反应，如横纹肌溶解等。

图1 两组之间的总体HBV DNA不可检测时间的关系

二、ETV和非ETV的NAs换用TDF治疗的情况

ETV to TDF组和Non-ETV to TDF组基线的年龄在两组之间差异存在统计学意义，分别为(38.3±7.22)岁和(34.4±7.03)岁(P=0.02)，其余基线情况(如性别、HBV DNA定量、ALT水平)差异均无统计学意义。通过简单线性回归分析，各观察指标(如各时间点的HBV DNA定量、ALT复常时间和HBV DNA转阴时间)均与年龄之间不存在线性关系(P均>0.05)。

在抗病毒疗效方面，两组在24和48周的HBV DNA累计不可检测率分别为83.3% vs.82.6%(P=0.935)和90% vs.93.5%(P=0.675)，差异不存在统计学意义，如表4。两组在不同时间点上HBV DNA定量、ALT累计复常率的差异不存在统计学意义(P均>0.05)。HBV病毒学突破的发生率(%)：在随访过程中所有的入组对象均未发生病毒学突破的情况，发生率为0%。

表4 两组在不同时间点累计HBV DNA不可检测率(%)

三、ETV疗程与换用TDF后疗效的关系

按照ETV初治时间分成三个亚组，分别为ETV初治48周前后、72周前后和96周前后时换用TDF三个组别，各个组内ETV治疗时间平均值分别为52周、73周和95周。三个亚组的基线情况如下表5。

三个变量-性别、年龄和分组方式与换用TDF后HBV DNA转阴时间的关系，通过COX比例风险模型回归分析三个因素均不是换用TDF后HBV DNA转阴时间的独立影响因素(P均>0.05)。通过K-M分析，ETV治疗时间在48、72和96周三组之间换用TDF后HBV DNA转阴时间的差异无统计学意义(χ2=2.796,P=0.247)，所以ETV治疗时间在48至96周可能不是后续换用TDF治疗效果的影响因素。

图2 ETV疗程与换用TDF后HBV DNA转阴时间关系

讨 论

目前HBV因特异性cccDNA存在，无法完全清除，只能通过抗病毒药物最大程度抑制HBV DNA的复制和活跃，但是临床上仍然存在病毒学应答不佳患者，其中部分处于低病毒血症状态(low-level viremia, LLV)，即HBV DNA持续或间歇大于检测下限但小于2000 IU/mL)[1]。有研究表明，即使病毒载量很低，HBV DNA持续性阳性仍会导致肝纤维化和肝癌的逐渐进展[6-7]。TDF是一种核苷(酸)类逆转录酶抑制剂，与5'-三磷酸脱氧腺苷酸竞争性结合病毒DNA链，有效地阻断病毒DNA的不断复制[9]。2008年美国FDA批准TDF用于CHB患者抗病毒治疗，我国于2014年批准上市，因疗效好，耐药少，安全性较高等优点一直都是国内外乙型肝炎治疗的一线用药[10]。有研究发现，ETV应答不佳的患者继续ETV治疗后第3年的累积HBV DNA转阴率仅为57.5%，累积耐药发生率为2.6%[11]。而ETV应答不佳患者换用TDF单药治疗48周时可达到86%的HBV DNA转阴率[12]。另一项关于急性重症乙型肝炎患者8周短期抗病毒治疗的研究中，TDF组和ETV组HBV DNA阴转率分别为53.1%和43.1%[13]。本研究发现，ETV应答不佳患者换用TDF治疗后24周时HBV DNA阴转率明显优于继续ETV组。考虑可能与ETV应答不佳患者体内存在一定耐药位点影响后续ETV疗效，而TDF较少发生耐药有关。但由于本研究入组的病例数较少，属于回顾性分析，无法深入研究耐药相关的突变位点，我们将在后续研究中不断补充数据以明确。

表5 基线资料情况

TDF对肾小管有潜在毒性，早期可能会影响到肾小管对磷的重吸收，后期逐渐表现为血清肌酐升高[14]。有研究表明，ETV和TDF对血清肌酐的影响无明显差异，但是TDF组的估算肾小球滤过率(Estimate glomerular filtration rate，eGFR)低于ETV组[15]。因此，TDF的肾损伤是临床上需要关注的不良反应。本研究回顾性分析ETV to TDF组和ETV to ETV组96周内不同时间点血清肌酐和血清磷的水平，均在正常范围，差异均无统计学意义。本研究随访时间较短，随着随访时间的延长可能会出现肾功能损害，因此在TDF抗病毒治疗期间需要密切监测血清肌酐、eGFR等指标，尽快发现TDF的不良反应，及时调整剂量甚至更改治疗方案，避免出现严重的不良反应。

本研究发现，ETV的治疗时间在48、72和96周前后的三组在换用TDF后HBV DNA转阴时间无明显差异(P=0.247)，表明ETV疗程在48～96周内不会对后续换用TDF的疗效产生较大的影响。分析原因可能与TDF耐药发生率较小，其次与ETV和TDF之间不存在明显的交叉耐药有关。此外，本研究属于回顾性研究，缺乏高精度的HBV DNA定量数据，对本研究数据结果的准确性可能产生影响。由于初治应答不佳患者长时间未达到完全病毒学应答，会导致耐药发生率增高，同时肝细胞炎症反应和纤维化程度亦会进展，不利于患者长期预后。因此，建议初治应答不佳的患者尽早换用TDF治疗，以利于尽快达到HBV DNA完全病毒学应答。

综上所述，换用TDF治疗其他NAs应答不佳的患者是一种疗效好、安全性高的治疗方法。换用TDF治疗在一定程度上比继续ETV治疗可以更快促进ETV应答不佳患者的HBV DNA阴转。ETV疗程在48至96周内可能并不会影响后续换用TDF治疗的效果。但目前因为入组病例数量较少，同时由于疫情原因导致随访数据收集较难，缺乏相应的更丰富的数据，例如eGFR、肝硬度、肝纤维化程度等相关数据，无法更加深入研究，可能会对研究结果产生影响，后期我们将进一步研究。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。